История болезни железодефицитная анемия дневник

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè

Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.

Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.

Áèøêåê-2016

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È. Î: ****

2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27

Æàëîáû.

Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü — ïîëîæ. Â ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖÃ îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.

2. Àíàìíåç æèçíè

Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Â øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå. Â íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.

Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ëèíèÿ	ñïðàâà	ñëåâà
l.parasternalis	5 ðåáðî	—
l.medioclavicularis	6 ðåáðî	—
l.axillaris anterior	7 ðåáðî	7 ðåáðî
l.axillaris media	8 ðåáðî	9 ðåáðî
l.axillaris posterior	9 ðåáðî	9 ðåáðî
l. scapulars	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
l.paravertebralis	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

ñëåâà	ñïðàâà
ñïåðåäè	5 ñì	5 ñì
ñçàäè	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:

-ñïðàâà 7 ñì;

-ñëåâà 7 ñì;

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ãðàíèöà	Ìåñòîíàõîæäåíèå
ïðàâàÿ	ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ	â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis
ëåâàÿ	ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå

ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.

ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå

Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 5ðåáðî, íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.

3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã

Ýðèòðîöèòû — 2,07*/ë

Hb — 46ã/ë

Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë

Ëåéêîöèòû — 4,8*/ë

ï/ÿ — 6%

ñ/ÿ — 58%

ýîçîíîôèëû — 3%

ëèìôîöèòû — 23%

ìîíîöèòû — 10%

ÑÎÝ — 17ìì/÷àñ

2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:

Òðèãëèöåðèäû — 1,06 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí — 3,12 ììîëü/ë

ËÏÂÏ — 1,62 ììîëü/ë

ËÏÍÏ — 1,30 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé — 6,12ìêìîëü/ë

ÀÑÒ — 9,1åä/ë

ÀËÒ — 10,0 åä/ë

Æåëåçî — 0,61ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê — 65ã/ë

Ãëþêîçà — 5,3ììîëü/ë

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1007

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè.

Áåëîê — 0,04ã/ë

Ñàõàð — îòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð

Áàêòåðèè +++

4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:

Ïîëîæèòåëüíûé

4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà

· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:

-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.

-æåëåçî — 0,61 ìêìîëü/ë

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Â 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé

2. Äèåòà — ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì

3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1

4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% — 250,0ìë â/â êàïåëüíî

5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü

6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ГБОУ
ВПО

Ижевская
государственная медицинская академия

Кафедра
педиатрии и неонатологи

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ

Ребенка:
Уткин
Антон Дмитриевич

Клинический
диагноз:

Основной:
Железодефицитная
анемия II
степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующий:
Атопический
дерматит, легкой степени

Куратор:
Студент 502 гр. Пед. Фак-та

Астраханцев
М.А.

Проверил:
кандидат
медицинских наук, доцент,

врач
высшей категории

Петрова
И.Н

Ижевск

2013

Паспортные
данные

1.
ФИО: Уткин Антон Дмитриевич;

2.
Возраст: 1 год 2 месяца(24.08.2012г.);

3.
Место жительства: УР, Киясовский район,
с. Карамас – Пельга, ул. Нагорная 33;

4.
Дата поступления: 11.11.2013г.

5.
Дата курации: 14.11.2013г.

Жалобы
на момент курации и поступления

На
выраженную бледность и сухость кожных
покровов; быструю утомляемость, вялось;

Anamnesis
morbi

Со
слов матери заболевание диагностировали
28.08.2013г, после проведенного полного
анализа крови, в первый год жизни ребенка.
Согласно анализу гемоглобин составлял
72г/л. До этого каких либо симптом
заболевания, мать ребенка не отмечала.
После обращения к участковому педиатру,
которым был поставлен диагноз
железодефицитной анемии, было назначено
амбулаторное лечение: Мальтофер по 3
мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения,
08.10.2013г. был произведен контрольный
анализ крови, где концентрация гемоглобина
составляла 74 г/л. Было принято решение,
для выявления этиопатогенитической
причины развития заболевания и коррекции
возникших гематологических нарушений,
направить ребенка на плановую
госпитализацию в РДКБ.

Anamnesis
vitae

Со
слов матери:

Проф.вредности
матери – отрицает, вредных привычек
нет. Наследственных и хр.заболеваний —
нет. Данный ребенок в семье один. Ребенок
от первой беременности, протекающей на
фоне однократного ОРЗ, хр. Анемии I
ст., гистоз, вагинит, в/у гипотрофия
плода, гипоксия плода. УПБ в 18,21 неделю,
бесплодие в течении 2х лет. Роды срочные
в 39 недель. Продолжительность родов: 1
– 6 ч. 40 мин.; 2 – 30 мин.; Безводный период
– 2 ч. 10 мин.; Воды светлые. Выполнено
акушерское пособие – вакуум – экстракция
плода. Ребенок закричал сразу,
самостоятельное дыхание с 3х мин. жизни.
Вес при рождении – 2640гр., рост – 51см.,
Апгар – 6 – 8 баллов. Перенесенные
заболевания в роддоме – церебральная
ишемия 2 ст., в/у гипотрофия плода 2 ст.,
кефалогематома теменной области слева,
гемолитическая анемия новорожденных.
Кормление грудью со 2х суток, сосал
удовлетворительно. Переведен в стационар
на 6 сутки, домой через 2 недели – с
диагнозом: Церебральная ишемия 2 ст.
гипертензионный синдром. Анамнез со
стороны отца: достоверной информации
нет. Ребенок голову держит с 1 мес., сидит
с 6 мес., стоит с 11 мес., ходит с 1г. 2 мес..

Материально-бытовые
условия удовлетворительные, живет в
частном доме.

Туберкулез,
сифилис, алкоголизм, аллергические
заболевания по линии отца и матери
отрицает (со слов матери).

Общее
состояние удовлетворительное, положение
активное,
на
осмотр реагирует адекватно, телосложение
правильное.

Нервная
система.
Настроение ровное.
Сон не нарушен. Ребенок доступен к
контакту. Выражение лица приветливое.
Глазные щели, зрачки симметричны.
Косоглазие, нистагм, менингиальные
симптомы отсутствует.

Кожа
бледная, высыпаний, расчесов, шелушение
на шеках. Отмечается системная кожная
сухость. Волосистая часть головы без
облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти
овальной формы, ломкие. На верхней трети
левого плеча заживший рубец после
вакцинации вакциной БЦЖ. Участки
пигментации отсутствуют. Симптом
«щипка», «жгута» и молоточковый
отрицательный.

Дермографизм
белый не разлитой, время появления —
сразу, исчезает через -10 сек. Видимые
слизистые оболочки бледно-розового
цвета, без изменений. Язык влажный,
обложен белым налетом.

Подкожно-жировая
клетчатка
развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина
жирового слоя на уровне пупка, под
реберной дугой, под углами лопаток, на
плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.
Уплотнения, отеки отсутствуют.

Мышечная
система:
мышцы развиты умеренно, симметрично;
при пальпации мышцы безболезненны;
тонус мышц при пассивном сгибании и
разгибании на симметричных участках
одинаково незначительно снижен.

Костно-суставная
система:
При осмотре костей деформаций, искривлений
не выявлено. На поверхности костей
неровностей, утолщений, размягчений и
болезненности при пальпации не выявлено.
Голова округлой формы, окружность головы
47 см. симметричная. Грудная клетка
цилиндрической формы, симметричная;
эпигастральный угол прямой. Физиологические
изгибы сохранены. Рахитические четки,
нити жемчуга, искривлений позвоночника
и конечностей не выявлено.

Форма
суставов овальная, без изменений, кожа
над суставами бледная, при пальпации
безболезненные, без флюктуации. Движения
при активных и пассивных движениях в
полном объеме.

Лимфатическая
система:
при осмотре видимого увеличения не
выявлено, кожа над ними бледная, рубцы
и свищи отсутствуют. Пальпируются
подчелюстные, подмышечные лимфоузлы
до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой
поверхностью, безболезненные, подвижные,
не спаянные с окружающими тканями.

Антропометрия
и индексы:

Вес:
10кг. 400 гр.;

Рост:
76см.;

Окр.
Головы: 47 см.;

Окр.
Груди: 49см.;

Исследование
органов кровообращения

В
области сердца деформаций грудной
клетки нет, патологической пульсации
сонных артерий, набухание яремных вен
не выявлено. Верхушечный толчок
локализуется в V межреберье на 0,5 см
кнутри от среднеключичной линии, площадь
2*2 см, умеренной силы. Патологическая
пульсация в области сердца, систолическое
и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс
на a.
radialis:
132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого
наполнения.

Границы
относительной сердечной тупости:

правая	правый край грудины
верхняя	третье межреберье
левая	V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно:
тоны сердца ритмичные, ослабление I
тона над верхушкой, нежный систолический,
дуюший шум над верхушкой.

Частота
сердечных сокращений 132 в минуту.

Артериальное
давление

Систолическое	Диастолическое
Справа	100 мм рт.ст.	60 мм рт.ст.
Слева	100 мм рт.ст.	60 мм рт.ст.

Заключение:
Ослабление I
тона и нежный систолический, дующий
шум над верхушкой, АД 100/60 мм рт ст.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòêè. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà «ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè», íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñâîäêà

ÈÎ: Þëèÿ Ñåðãååâíà

Âîçðàñò: 15ëåò (11.05.97)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 06.02.13

Äèàãíîç îñíîâíîé: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Þëÿ, 15 ëåò, ïîñòóïèëà íà ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÃÁ¹1 06.02.2013 ñ æàëîáàìè íà áëåäíîñòü êîæè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.

Àíàìíåç áîëåçíè: Áëåäíîñòü êîæè, çàåäû â óãëàõ ðòà îòìå÷àåò â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ñ ëåòà 2012 ãîäà- ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñäàëè àíàëèç êðîâè, â êîòîðîì HGB 74ã/ë, áûëè íàçíà÷åíû âèòàìèíû, áåç ýôôåêòà. Â äèíàìèêå ïîÿâèëîñü èçâðàùåíèå âêóñà (õî÷åò ìåëà), ñîõðàíÿëèñü ýïèçîäû ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñåðäöåáèåíèÿ. 4.02.13 âíîâü ñäàëè àíàëèç êðîâè- HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë, ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Ñ 8 ëåò îãðàíè÷èâàëà ìÿñíûå ïðîäóêòû (ñî ñëîâ äåâî÷êè — íå ëþáèò). Â ïèòàíèè — ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíûå ïðîäóêòû, ðåäêî êóðèöà. Â 2011-2012ã ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ âåñà îãðàíè÷èâàëà îáúåì ïèòàíèÿ. Òîãäà æå — àìåíîðåÿ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, ïðîõîäèëà êîíñóëüòàöèè ïñèõîëîãà. Â 2012 ãîäó — ðîñòîâîé ñêà÷åê- +10ñì. Â íàñòîÿùèé ìîìåíò âåñ 54 êã, ðîñò 170ñì (ÈÌÒ=19). Ìåíñòðóàöèè íîðìàëèçîâàëèñü.

×åðíûé ñòóë, êðîâü â ñòóëå îòðèöàåò. Ïåðèîäè÷åñêè — ïîâûøåííîå âûïàäåíèå âîëîñ. Ïîëó÷àåò êóðñû ïîëèâèòàìèíîâ.

Äîïîëíèòåëüíûå çàíÿòèÿ ñïîðòîì 5-6ðàç â íåäåëþ (ôèòíåñ, áàññåéí). Â òå÷åíèå ïîëóãîäà — ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèç. íàãðóçêå.

Àíàìíåç æèçíè: Äåâî÷êà ðîäèëàñü â ñðîê, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ïðèâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ êàëåíäàðåì ïðèâèâîê, äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Àëëåðãèÿ ïèùåâàÿ (öèòðóñîâûå). Òðàâì, îïåðàöèé, òðàíñôóçèé íå áûëî. Ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò, íà äàííûé ìîìåíò ðåãóëÿðíûå, îáèëüíûå.

Îáúåêòèâíûé îñìîòð (íà ìîìåíò êóðàöèè-08.02.13)

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ôîí íàñòðîåíèÿ ñíèæåí.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, «òåíè» ïîä ãëàçàìè. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû áåç îáëûñåíèé, âîëîñû òóñêëûå, ëîìêèå. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêèå. Ñèìïòîì «ùèïêà», «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì áåëûé íå ðàçëèòîé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ — ñðàçó, èñ÷åçàåò ÷åðåç -10 ñåê. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ãèïîòðîôèÿ ñîñî÷êîâ. Õåéëèò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ — 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí. Óïëîòíåíèÿ, îòåêè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, åäèíè÷íûå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ ìûøö ïðè ïàññèâíîì ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Â îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 2*2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêîå è ïðåñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ 96óä/ìèí ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, îñëàáëåíèå I òîíà íàä âåðõóøêîé, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé. ÀÄ 100/60 ìì ðò ñò. Çàêëþ÷åíèå: îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå I òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïàðàîðáèêóëÿðíûé öèàíîç. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà — 20 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòüþ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöû è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11-10-8 ñì. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÆÊÒ íå âûÿâëåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíû. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, íå íàðóøåíî. Çàêëþ÷åíèå: ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ïëàí äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ:

Ïîèñê èñòî÷íèêîâ îêêóëüòíîãî êðîâîòå÷åíèÿ — ÔÃÄÑ, ÔÊÑ, àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, ëàòåíòíàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, áèëèðóáèí, ÀñÀò.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

Îïðåäåëåíèÿ âèò. Â12, ôîëèåâîé êèñëîòû

Êîíòðîëü ãåìîãðàììû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Àíàëèç ìî÷è îò 7.02.13- áåç ïàòîëîãèè.

Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë

Îáùèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

ÀËÒ-11Å/ë

Áèëèðóáèí-13,7ìêì/ë

Ñàõàð-5,3

Ìî÷åâèíà-2,8ìì/ë

Êðåàòèíèí-0,054ìì/ë

Ê+ 4,9ìì/ë

Na+ 137ìì/ë

Ñà++ 1,26ìì/ë

ËÄÃ- 344Åä/ë

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

WBC 11,6*109/ë LYM 43,2% (4,9*109/ë)

RBC 3,82*1012/ë MON 10,2% (1,1*109/ë)

HGB 62ãë GRA 46,6% (5,6*109/ë)

HCT 21,9%

PLT 1027*103/ìì3

MCV 57ôë

MCH 16,2pg

MCHC 28,2ã/äë

RDW 21,2%

MPV 9,1ôë

PDV 14,8%

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13)

WBC 7,8*109/ë LYM 33,1% (2,5*109/ë)

RBC 3,87*1012/ë MON 10,6% (0,8*109/ë)

HGB 62ã/ë GRA 56,3% (4,5*109/ë)

HCT 22,4%

PLT 1020*103/ìì3 ï/ÿ-1%

MCV 58ôë ñ/ÿ-47%

MCH 16,1pg ýîç-1%

MCHC 28,8ã/äë ìîíî-19%

RDW 21,6% ëèì-32%

MPV 8,4ôë

PDV 15,3% Rt- 68%0

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(11.02.13)- ñíèæåí óðîâåíü ôîëàòîâ ÔÃÄÑ (13.02.13)

Çàêëþ÷åíèå: Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori+

Àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13)- îòðèöàòåëüíî.

Äíåâíèê êóðàöèè

8.02.13 t0-36,7

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ.

Ñëèçèñòûå âëàæíûå, ÷èñòûå, â çåâå áåç íàëåòîâ.

Äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, 1òîí îñëàáëåí, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé, ×ÑÑ 87óä/ìèí

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.

Ñòóë îôîðìëåííûé, äèóðåç â íîðìå.

Ïîëó÷àåò ôåððîòåðàïèþ

t0-36,4

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå, ñî ñëîâ, íå íàðóøåíî.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Çåâ ñïîêîéíûé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îäèíàêîâî ïðîñëóøèâàåòñÿ íàä âñåìè ïîëÿìè, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà, ðèòìè÷íûå, ïðîñëóøèâàåòñÿ ìÿãêèé, äóþùèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç íå íàðóøåí.

Íàçíà÷åíèÿ âûïîëíåíû.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà.

1. Ñ ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèåé

ãèïîõðîìíûé àíåìèÿ ëå÷åíèå

æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ	ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ Ìèíêîâñêîãî-Øîôôàðà
öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ	áëåäíûé	Áëåäíàÿ, ñ ëèìîííûì îòòåíêîì
íàëè÷èå ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿþùåéñÿ æåëòóõè	—	+
çàäåðæêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ	òîëüêî ïðè àíåìèè òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè	îáû÷íî åñòü
íàëè÷èå âðîæäåííûõ ñòèãì (áàøåííûé ÷åðåï, øèðîêàÿ ïåðåíîñèöà, âûñîêîå íåáî è äð.)	—	+
çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ñåëåçåíêè	—	+
óâåëè÷åíèå ïå÷åíè	—	+
ïåðèîäè÷åñêîå ïðîÿâëåíèÿ àíåìèè, ðàçâèâàþùååñÿ â ñâÿçè ñ ãåìîëèòè÷åñêèìè êðèçàìè	—	+
ñíèæåíèå ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ	—	+
ìèêðîñôåðîöèòîç	+	+
íîðìîõðîìíûå èëè ñëàáî ãèïåðõðîìíûå ýðèòðîöèòû	—	+
âûñîêèé öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	—	+
ñíèæåíèå ìèíèìàëüíîé îñìîòè÷åñêîé ñòîéêîñòè ýðèòðîöèòîâ ïðè ïîâûøåíèè ìàêñèìàëüíîé	—	+
ðåòèêóëîöèòîç	+	+
ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà	—	+

2. Ñ ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé:

æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ	ïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ
ñåìåéíûé õàðàêòåð àíåìèè	+	+
ïðîâîöèðóþòñÿ ïðèåìîì ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ	—	+
ëèõîðàäêà	—	+
ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü íà êîæå	—	+
ïàíöèòîïåíèÿ	—	+
ãèïåðõðîìèÿ ýðèòðîöèòîâ	—	+
ðåòèêóëîöèòîç	+	ñíèæåí
âûñîêîå ÑÎÝ	—	+

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âûðàæåííóþ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íà îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ äåâî÷êè (íå óïîòðåáëÿåò â ïèùó ìÿñî); íà îñíîâàíèè ôàêòà èíâåðñèè âêóñà (ìåë); íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè, «òåíè» ïîä ãëàçàìè, õåéëèò, ëîìêîñòü, òóñêëîñòü âîëîñ è íîãòåé; óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå 1òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ïîëó÷åííûõ äî ãîñïèòàëèçàöèè (4.02.13) — â ãåìîãðàììå — HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë; óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå- 0,30ìêìîëü/ë, êîíöåíòðàöèÿ ôåððèòèíà — 5,92ìêã/ë; íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ñòàöèîíàðå — ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13) — ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13) — ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç; àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13) — îòðèöàòåëüíî; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ- ÔÃÄÑ (13.02.13) — Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori +, ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì — ïàëàòíûé

2. Äèåòà ¹ 11 Ïèòàíèå äîëæíî áûòü ðàçíîîáðàçíûì, äîëæíî ñîäåðæàòü ïðîäóêòû, áîãàòûå æåëåçîì, áåëêîì, âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå â ðàöèîí ìÿñà, ðûáû, ñûðà, ìîëîêà, ÿèö. Êóëèíàðíàÿ îáðàáîòêà îáû÷íàÿ. Ïèùó ïðèíèìàòü 5 ðàç â äåíü.

3. Ëèñò íàçíà÷åíèé:

Ñ ó÷åòîì òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ôåððîòåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ ïàðåíòåðàëüíî:

Fe-lec 100ìã*1ðàç â äåíü â/ì;

Âèò Â2 1% 1.0 â/ì ÷åðåç äåíü ÷åðåäóÿ ñ âèò.Â6 5% 1.0 â/ì

Ïîñëå âûïèñêè ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèñïàíñåðíûé ó÷åò ó ïåäèàòðà/ãåìàòîëîãà 1 ðàç â ìåñÿö

2. Êîíòðîëü îáùåãî àíàëèçà êðîâè (Hb ã/ë) 1 ðàç â íåäåëþ

3. Êîíòðîëü îáñëåäîâàíèÿ ó ãåìàòîëîãà ÄÃÁ¹1 ÷åðåç 3 ìåñÿöà

4. Ïðîäîëæèòü ïðèåì æåëåçîñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü ïîñëå íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òêàíåâûõ äåïî îðãàíèçìà.

5. Ïðîô. ïðèâèâêè ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê (åñëè Hb íå ìåíåå 80 ã/ë)

6. Èçáåãàòü èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèé

7. Ïðåäîòâðàùàòü èíñîëÿöèè è ïåðåîõëàæäåíèå

8. Ïðèäåðæèâàòüñÿ äèåòîòåðàïèè

…

Источник