История болезни слизисто гнойный бронхит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò èìåíè È. Ì. Ñå÷åíîâà

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè ¹2

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ìîñêâà 2016 ã

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ è îò÷åñòâî: Ã.Á.Á.

2. Âîçðàñò: 66 ëåò

3. Ïîë: ìóæñêîé

4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

5. Ïðîôåññèÿ: íå ðàáîòàåò èíâàëèä 1 ãðóïïû

6. Äîìàøíèé àäðåñ: ********

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.08.2016

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó

Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è â ïîêîå, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ñëàáîñòü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Äëèòåëüíûé ñòàæ òàáàêîêóðåíèÿ. Ñ 1982 ïî 1997 ã ðàáîòàë ãàçîýëåêòðîñâàðùèêîì. Ñ 1980 ã èñïûòûâàåò îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñ 1980-õ ã ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ III ñòåïåíè ñ ïîâûøåíèåì ÀÄ 180/100 ìì.ðò.ñò., ïîñòîÿííîé òåðàïèè íå ïîëó÷àåò. Öåëåâîå ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. Ñ 1990-õ ãã. âûñòàâëåí äèàãíîç ÕÎÁË, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïðèñòóïû óäóøüÿ âîçíèêàþò â ïåðèîä öâåòåíèÿ áåðåçû. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ Ñïèðèâà (ì-õîëèíîëèòèê), Ôîñòåð (áðîíõîëèòèê + ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå ñðåäñòâî) ðåãóëÿðíî. Íåîäíîêðàòíî ëå÷èëñÿ â ñòàöèîíàðàõ, íàáëþäàåòñÿ ïóëüìîíîëîãîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå â òå÷åíèå 2õ íåäåëü: íàðîñëà îäûøêà, õóæå ñòàëà îòõîäèòü ìîêðîòà. Ëå÷åíèå â ïîëèêëèíèêå áåç ýôôåêòà. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.  2001 ã ïåðåíåñ ÎÈÌ.  àíàìíåçå ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà ñ 50-òè ëåò, ïðèíèìàåò Äèàáåòîí (ãèïîãëèêåìè÷åñêîå ñðåäñòâî). Ìàêñèìàëüíàÿ ãëèêåìèÿ 37.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Ðîäèëñÿ â ñðîê, ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè áûëî 28 ëåò, îòöó 46 ëåò, îáà áûëè çäîðîâû. Áûë 1ì ðåáåíêîì ó ìàòåðè, 5-ûì ó îòöà, âñêàðìëèâàëñÿ ìîëîêîì ìàòåðè, óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòó. Íà÷àë õîäèòü â ãîä, ãîâîðèòü â 1,5 ãîäà. Ó÷èòüñÿ íà÷àë â 8 ëåò, ïðîó÷èëñÿ 10 êëàññîâ. Ïðîôåññèÿ ãàçîýëåêòðîñâàðùèê ñ 1982 ãîäà ïî 1997 ãîä.

Ñåìåéíûé àíàìíåç

Æåíàò, 2 ñûíà 2 âíó÷êè, 1 âíóê. Îòåö óìåð â 94 ãîäà îò ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ìàòü óìåðëà â 38 ëåò — ðàê êîëåííîãî ñóñòàâà.

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: ãàçîýëåêòðîñâàðùèê.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò áîëåå 40 ëåò 1ï/ñóò, ïîñëåäíåå âðåìÿ 3-4 øò â äåíü. Èíäåêñ êóðèëüùèêà — 40 ïà÷êà/ëåò. Çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëüíûìè íàïèòêàìè.

áðîíõèò õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñëèçèñòûé

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Òèôû, ìàëÿðèþ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Îïåðèðîâàí ïî ïîâîäó ïðèâû÷íîãî âûâèõà ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íà àíòèáèîòèêè îòåê Êâèíêè. Ïðèñòóïû óäóøüÿ âîçíèêàþò â ïåðèîä öâåòåíèÿ áåðåçû. Íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, çàïàõîâ ðàñòåíèé è äðóãèõ íå îòìå÷àåòñÿ. Äðóãèõ Êîæíûõ àëëåðãè÷åñêèõ ñûïåé, ñåííîé ëèõîðàäêè, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà ïðè ñîïðèêîñíîâåíèè ñ òåìè èëè èíûìè ïèùåâûìè èëè èíûìè ðàñòèòåëüíûìè âåùåñòâàìè îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü

Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íå ïîìíèò.

Çàêëþ÷åíèå I ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:

Ñèíäðîìû: õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ýìôèçåìû ëåãêèõ, ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíòîêñèêàöèîííûé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Îáúåêòèâíîå (ôèçè÷åñêîå) èññëåäîâàíèå

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå Ñîçíàíèå ÿñíîå Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, ñ íèçêèì èçãîëîâüåì Îðèåíòàöèÿ â îáñòàíîâêå ïîëíàÿ Îòâåòû íà âîïðîñû ñâîåâðåìåííûå Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå

Ðîñò: 175 ñì

Âåñ: 112 êã

ÈÌÒ: 36.7 êã/ì2 (îæèðåíèå II ñòåïåíè)

Êîæíûå ïîêðîâû

Ãèïåðåìèÿ ëèöà è øåè Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ — íîðìàëüíàÿ Îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ — íîðìàëüíàÿ Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — ïîíèæåííàÿ Âîëîñÿíîé ïîêðîâ — íîðìàëüíûé, òèï îâîëîñåíèÿ — ìóæñêîé

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè: óìåðåííàÿ, ðàâíîìåðíàÿ

Ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé è ñòîï

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò, îêîëîóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå ãîðîøèíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùåé êëåò÷àòêîé, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ÿðåìíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîæà íàä íèìè áåç èçìåíåíèé. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå Òîíóñ ïîíèæåííûé Óïëîòíåíèé, ãèïåðòðîôèé è àòðîôèé îòäåëüíûõ ìûøö è ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ Ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî Óïëîòíåíèé, ìåñòíîé ãèïåðòðîôèè èëè àòðîôèè íå íàáëþäàåòñÿ

Êîñòíàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò Ïðè èññëåäîâàíèè ãðóäíîé êëåòêè, êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé, èñêðèâëåíèÿ, óçóðû, óòîëùåíèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò

Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòåé è óòîëùåíèé íå íàáëþäàåòñÿ Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè — íîðìàëüíîå Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè îáû÷íîé îêðàñêè Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ, ïðè ýòîì áîëåçíåííîñòè è õðóñòà íå íàáëþäàåòñÿ

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Æàëîáû:

Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå: çàãðóäèííûå, íîþùèå, ïðèñòóïîîáðàçíûå. Âëèÿíèÿ äûõàíèÿ è êàøëÿ íåò

Îäûøêà ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è â ïîêîå. Ïðèñòóïû óäóøüÿ â ïåðèîä öâåòåíèÿ

Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ — ñâîáîäíîå Îòäåëÿåìîå èç íîñà — íåò Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè — îòñóòñòâóþò Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, íà ìåñòàõ ïðîåêöèè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ (ñàìîñòîÿòåëüíûõ, à òàêæå ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè) íå îòìå÷àåòñÿ

Îñìîòð ãîðòàíè

Æàëîá íåò

Îùóïûâàíèå ãîðòàíè áåçáîëåçíåííîå

Ãîëîñ ãðîìêèé

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — áî÷êîîáðàçíàÿ Äåôîðìàöèè íåò Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê íà îäíîì óðîâíå, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå

Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé Äûõàíèå ðàâíîìåðíî îñëàáëåííîå Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû Äâèæåíèÿ íå ñèììåòðè÷íû Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ óìåíüøåíà Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò.

×ÄÄ 26 â ìèíóòó

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå âî âñåõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ çâóê êîðîáî÷íûé

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïóùåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ

Íèæíÿÿ ãðàíèöà: ñïðàâà ñëåâà

ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ VI —

ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII VIII

ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX IX

çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ X X

ëîïàòî÷íàÿ XI XI

îêîëîïîçâîíî÷íàÿ XIIîñòèñòûé îòðîñòîê. XIIîñò îòð

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ:

ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ ±2

ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Õàðàêòåð äûõàíèÿ — äûõàíèå æåñòêîå; ñóõèå, ïðåèìóùåñòâåííî ñâèñòÿùèå õðèïû, óñèëèâàþùèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè ïðè ôîðñèðîâàííîì âûäîõå, ïðè èìèòàöèè êàøëÿ, â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé íå íàáëþäàåòñÿ Âåíû øåè íå èçìåíåíû, íå ïóëüñèðóþò Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïðè ïàëüïàöèè äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè íå îïðåäåëÿåòñÿ Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ì/ð ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

Ïðàâàÿ — íà 3 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Ëåâàÿ — V ì/ð ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ ïî óðîâíÿ III ì/ð

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ — âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Ëåâàÿ — â V ì/ð è íà 1,5—2 ñì ñìåùåíà âíóòðü îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ — IV ðåáðå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 100 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ Íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé è øåè — óäîâëåòâîðèòåëüíûé Øóìû â ïðîåêöèÿõ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé íå âûñëóøèâàþòñÿ

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 160/90 ìì.ðò.ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Æàëîá íåò

Àïïåòèò ñíèæåí Ðåãóëÿðíûé ñòóë — 1-2 ðàçà â äåíü Ïèùó ïåðåæåâûâàåò õîðîøî Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå Ñëþíîòå÷åíèå — íåò Æàæäû — íåò

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé ßçûê: âëàæíûé íå îáëîæåí

Çåâ ÷èñòûé Ñëèçèñòàÿ — áëåäíî-ðîçîâàÿ

Èññëåäîâàíèå æèâîòà

Æèâîò ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Îáú¸ì æèâîòà — 100 ñì. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; óð÷àùàÿ. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; óð÷àùàÿ

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: òèìïàíèò âûðàæåí â ðàçíîé ñòåïåíè â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ æèâîòà, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ñèìïòîìû ôëþêòóàöèè è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå

Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà 10õ8õ7 ïî Êóðëîâó, áåçáîëåçíåííàÿ Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Áîëåé â îáëàñòè ïîÿñíèöû — íåò Ìî÷åèñïóñêàíèå — ñâîáîäíîå Áîëåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè íåò Áîëåé â ïîÿñíèöû íåò Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îòìå÷àåòñÿ Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò

Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà Ñèìïòîì Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâåãà — îòðèöàòåëüíûå

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ðå÷ü ðàçáîð÷èâà Ïàìÿòü ñîõðàíåíà Ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè Íèñòàãì îòñóòñòâóåò Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò Ïàðåçû, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ñâîåãî ðàçâèòèÿ Ñòåïåíü ðàáîòîñïîñîáíîñòè ñíèæåíà.

Êðèòèêà ñîõðàíåíà Íàñòðîåíèå íåóñòîé÷èâîå. Ãîëîâíûå áîëè ïðèñóòñòâóþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð Ãîëîâîêðóæåíèå åñòü

 ïñèõîýìîöèîíàëüíîì ñòàòóñå ñòàáèëåí, â êîíñóëüòàöèè ïñèõîòåðàïåâòà íå íóæäàåòñÿ

Çàêëþ÷åíèå II ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:

Ñèíäðîìû: õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ýìôèçåìû ëåãêèõ, ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíòîêñèêàöèîííûé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Àíàëèç êðîâè íà îáùèé IgE

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Êîàãóëîãðàììà

Àíàëèç ìîêðîòû

Ïîñåâ ìîêðîòû íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì

ÔÂÄ

ÝÊÃ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè

ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

ÑÌÀÄ

Òåñò òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå

Îñìîòð ãëàçíîãî äíà

ÓÇÈ ñîííûõ àðòåðèé

Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.03.16):

Ëåéêîöèòû — 10.2õ109/ë (ï-1, ñ-77, ì-8, ý-1, ë-13),

Ýðèòðîöèòû — 5.50õ1012/ë

Ãåìîãëîáèí — 157ã/ë,

Òðîìáîöèòû — 246õ109/ë,

ÑÎÝ — 5ìì/÷àñ,

Ãëþêîçà — 15.6ììîëü/ë

Àíàëèç êðîâè íà îáùèé IgE — 149ÌÅ/ìë

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ðåçêî õèëåçíàÿ ñûâîðîòêà.

Êîàãóëîãðàììà (16.03.16):

ÏÂ — 11.0-98.1%-1.02,

À×Ò — 33.1,

Ôèáðèíîãåí — 17.8,

ÒÂ — 20.5

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (16.03.16):

Öâåò — æåëòûé,

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ,

Ãëþêîçà — 6.5,

Áèëèðóáèí — íåò,

Êåòîíû — íåò,

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1.030,

Ýðèòðîöèòû — íåò,

ðÍ — 5.0,

Áåëîê — 0.1,

Óðàòû — 0.2 Å.U./dl,

Ëåéêîöèòû — íåò.

Àíàëèç ìîêðîòû (16.03.16):

Öâåò — ñåðûé,

Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé,

Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ.

Îáíàðóæåíî: ìíîãî ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ è àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ. Ëåéêîöèòû — 20-40-60 â ï/çð.

Ýðèòðîöèòû íå îáíàðóæåíû.

Ýîçèíîôèëû — åä â ï/çð.

Ñïèðàëè êóðøìàíà îáíàðóæåíû

Ãðèáû — íå îáíàðóæåíî

ÌÁÒ — îòðèöàòåëüíî.

ÔÂÄ(16.03.16):

ÆÅË: (ïðîáà ñ ñàëüáóòîìîëîì — 86%);

ÔÆÅË: 3.02 — 78% (82%);

ÎÔÂ1: 2.12 — 71% (75%);

ÎÔÂ1/ÔÆÅË: 70.2 — 93% (93%);

ÏÎÑ: 4.76 — 60% (64%);

ÌÎÑ 25%: 3.67 — 52% (64%);

ÌÎÑ 50%: 1.66 — 40% (49%);

ÌÎÑ 75%: 0.62 — 43% (47%).

Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèå íàðóøåíèÿ ÔÂÄ ïî ñìåøàííîìó òèïó. Ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ.

ÝÊÃ (15.03.16):

Ðèòì ïðàâèëüíûé,

Ñèíóñîâûé,

×ÑÑ — 86 óä/ìèí.

Ñíèæåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ çàäíå-áîêîâîé ñòåíêè.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (15.03.2016):

Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Êîðíè íå ðàñøèðåíû, òÿæèñòû. Ñåðäöå ðàñøèðåíî â ïîïåðå÷íèêå. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòà.

ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (17.03.16):

ÊÒ êàðòèíà î÷àãîâ ìàëîé ïëîòíîñòè îáîèõ ëåãêèõ, î÷àãè ôèáðîçà. Ýìôèçåìàòîçíî-ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ëåãêèõ.

Çàêëþ÷åíèå III ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:

Ñèíäðîìû: õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ýìôèçåìû ëåãêèõ, ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíòîêñèêàöèîííûé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: ÕÎÁË êðàéíå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé ñëèçèñòî-ãíîéíûé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà (àòîïè÷åñêàÿ è èíôåêöèîííî-çàâèñèìàÿ ôîðìà) òÿæåëîãî ïåðñèñòèðóþùåãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå II ÔÊ.

Ñî÷åòàííûé 1: ÈÁÑ: Ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç (ÈÌ â 2001 ã). Ôîí: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè, ðèñê 4. Àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ àðòåðèé, àîðòû.

Ñî÷åòàííûé 2: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñðåäíå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè.

Îñëîæíåíèÿ: Äûõàòåëüíàÿ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IIÁ ñòàäèè III ÔÊ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Îæèðåíèå II ñòåïåíè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ñòîë ÎÂÄ,

Ðåæèì ïàëàòíûé;

Ìàëîïîòî÷íàÿ Î2 òåðàïèÿ;

Èíãàëÿöèè ð-ðà èïðîòåðîë ÷åðåç íåáóëàéçåð,

Áóäåíèò 1000ìêã õ 2 ð/ä

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ: Ýóôèëëèí 2.4% 10.0

Âåðàïàìèë 10ìã â/â ñòð

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ: Àìèêàöèí 1.0

Ëåâîôëîêñàöèí 500 ìã â/â êàï.

Ò. Îìåç 20 ìãõ2ð/ä.

Ò. Ïðåäíèçîëîí 30 ìã. Ñíèæàòü ïî ? òàáëåòêè êàæäûå 3 äíÿ

Ò. Âåðàïàìèë 80 ìã 1 òõ 3ð/ä

Ò. Êàðäèêåò 20 ìã 1 òõ 2 ð/ä

Ò. Âåðîøïèðîí 25 ìã 2 ò óòðîì

Ò. Àñïèðèí 50 ìã 1ð/ä

ÀÖÖ 3.0 â/ì

Èíñóëèí àêòðîïèä ï/ç-8ÅÄ. ï/î-10ÅÄ. ï/ó-8ÅÄ. í/í — 6 ÅÄ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur