История болезни ребенок 2 года бронхит
Àíàìíåç. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà áÎËÅÇÍÅÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
***** ***** (1 ãîä 11 ìåñÿöåâ)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Çàâ. êàôåäðîé:
ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Îæåãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
ê.ì.í., äîöåíò È.Í. Ïåòðîâà
Êóðàòîð:
Èæåâñê, 2007ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. **** ****
2. Ä. ðîæäåíèÿ: 06. 12. 2005 ã.
3. Âîçðàñò: 1 ãîä 11 ìåñÿöåâ.
4. Ïîë: Ìóæñêîé.
5. Ïîñòóïèë: 19 íîÿáðÿ 2007 ã.
6. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ, àòèïè÷íàÿ.
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
8. Íà÷àëî êóðàöèè: 30 íîÿáðÿ 2007
Àíàìíåç
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé, èíîãäà — âëàæíûé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ äî òðåõ ðàç çà íî÷ü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ äî 40 ìèíóò.
Òàê æå æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî.
Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Êàøåëü áåñïîêîèò ñ 4-õ ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà.  6,5 ìåñÿöåâ ïðîêîíñóëüòèðîâàí ó ïóëüìîíîëîãà, ïàòîëîãèè íå âûÿâëåííî.  èþëå 2007 ãîäà ðåáåíîê íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÖÐÁ ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé ïðîñòîé áðîíõèò. Ñ èþëÿ ïî íîÿáðü 2007 ãîäà 5 ðàç ïåðåíåñ ÎÐÂÈ. 19.11.07 ïîñòóïèë â ÐÄÊÁ ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
Áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè.
Ñâîäêà ïàòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ:
Ïðåýêëàìïñèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè íà ôîíå ïåðâè÷íîé Àà I.
Ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Áåñïëîäèå 13 ëåò.
Ïðîëÿïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà I.
Óðåàïëàçìîç.
Ïåðâîðîäÿùàÿ â 37 ëåò.
Ðîäû ïðåæäåâðåìåííûé â 35-36 íåäåëü, îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèÿ.
Âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð: 7-8 áàëëîâ.
Ïðè ðîæäåíèè ìàññà: 2290 ã., äëèííà: 49 ñì.
Äèàãíîç ïðè ðîæäåíèè: ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà âòîðûå ñóòêè. Ëàêòàöèÿ íîðìàëüíàÿ.
Âðåìÿ îòïàäåíèÿ ïóïîâèíû: ÷åòâåðòûå ñóòêè.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà è ìàòåðè ïðè âûïèñêå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ðàçâèòèå íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ïî âîçðàñòó.  1 ãîä ìîëî÷íûå çóáû 4/4
Âñêàðìëèâàíèå åñòåñòâåííîå ñ ðîæäåíèÿ äî 1 ìåñÿöà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ 4-6 ðàçà â ãîä. Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ. Îñòðûé áðîíõèò 2007ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.
Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ñî ñòîðîíû îòöà â ñåìüå ñëó÷àé òóáåðêóëåçà.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç:
Ñåìüÿ íåïîëíàÿ.
Ìàòü — ***** ***** ******, 38 ëåò. Îáðàçîâàíèå ñðåäíå ñïåöèàëüíîå, òîâàðîâåä.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé, êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, áîëüíûìè ÂÈ× îòðèöàþò, áûë êîíòàêò ñ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Ïîêàçàòåëü | Ïîëó÷åííûå äàííûå | ¹ êîðèäîðà ïî òàáëèöàì |
Äëèííà | 78,5 ñì | II |
Ìàññà | 13,5 êã | IV |
Î. ãðóäè | 47,5ñì | II |
Î. ãîëîâû | 46 ñì | I |
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå ñðåäíåãî, íåãàðìîíè÷íîå.
Èññëåäîâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ:
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïàðàîðàëüíûé, ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç
Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, ðîçîâîãî öâåòà. Êðàÿ ãëàäêèå, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åíîñòè íåò.
Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ðàñòóò ðàâíîìåðíî, ïåðõîòè, ïåäèêóëåçà íåò.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, âëàæíîñòü ïîâûøåíà. Äåðìîãðàôèçì áåëûé, èñ÷åçàåò ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä.
Èññëåäîâàíèå ÏÆÊ
ÏÆÊ ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.
Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, óïðóãàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.
Èññëåäîâàíèå ëèìôîóçëîâ:
Óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ ë/ó äî II ðàçìåðà ñ îáåèõ ñòîðîí. Áåçáîëåçíåíí, ýëàñòè÷íû, ïîäâèæíû.
Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû ñðåäíåå, ñèììåòðè÷íîå.
Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, íà ñèììåòðè÷íûõ ìåñòàõ îäèíàêîâ. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ìûøöàõ íåò.
Èññëåäîâàíèå êîñòíîé ñèñòåìû:
Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû, êðàÿ óøíûõ ðàêîâèí íà îäíîì óðîâíå. Ïðèêóñ ïðÿìîé, âåðõíèå ðåçöû ïîðàæåíû êàðèåñîì.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííî âûðàæåíû. Ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèííû, ïðîïîðöèîíàëüíû.
Êîñòè ïëîòíûå, ãëàäêèå, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, ñêóäíûå. Êàøåëü ÷àùå ñóõîé, ìîêðîòà îòäåëÿåòñÿ ñ òðóäîì, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 32 äâèæåíèé â ìèíóòó. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ îäûøêè íåò.
Ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íîå, âûáóõàíèÿ/çàïàäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíî, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 2 ñì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Ãðàíèöû ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | IX ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | 1,5 | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 2 | 2 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 1,5 | 2 |
Ñèìïòîìû óâåëè÷åíèÿ âíóòðèãðóäíûõ ëèìôîóçëîâ îòðèöàòåëüíî
Àóñêóëüòàöèÿ:
Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé äûõàíèÿ íåò. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ â âèäå íåÿñíîãî áîðìîòàíèÿ.
Ñèìïòîì Ä’Ýñïèíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, äåôîðìàöèè, âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ, íàáóõëîñòè âåí íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò, ôîðìà ïàëüöåâ îáû÷íàÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 1õ1 ñì., ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòðèöàòåëüíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé ñèëû è âåëè÷èíû. ×ÑÑ 124 óäàðà â ìèíóòó.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | Ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. |
Ëåâàÿ | 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâîé ñîñêîâîé è ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèåé |
Âåðõíÿÿ | II ðåáðî ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | III ðåáðî |
Ïîïåðå÷íèê | 8 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.  ïåðâîé è âòîðîé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí ãðîì÷å II.  òðåòüåé è ÷åòâåðòîé òî÷êàõ II òîí ãðîì÷å I. Óñèëåíèÿ/îñëàáëåíèÿ, àêöåíòóàöèè òîíîâ íåò. Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Øóì íå ïðîâîäèòñÿ, ñ òîíàìè ñåðäöà íå ñâÿçàí, ïðè ãëóáîêîì âäîõå, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ (èç âåðòèêàëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå) èñ÷åçàåò.
ÀÄ: 100/65
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â äûõàíèè, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:
Áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1-1,5 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòð 3-3,5 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè áåçáîëåçíåííûé, íå ñìåùàåòñÿ, äèàìåòð 1 ñì. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìîñòü 1-2 ñì. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêàÿ, óð÷èò.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1,5-2 ñì. áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1,5 ñì.
Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì. Íèæíèé êðàé áåçáîëåçíåííûé, îñòðûé, ãëàäêèé, ýëàñòè÷íûé.
Çîíà Øîôàðà, òî÷êè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííû. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç îñîáåííîñòåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, îäóòëîâàòîñòè, îòåêîâ íåò.  îáëàñòè ïîÿñíèöû áåç îñîáåííîñòåé.
Ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Íèñòàãìà íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà, Òðóññî, Ëþñòà îòðèöàòåëüíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Òîíóñ ìûøö èçáèðàòåëüíî ïîâûøåí. Ñïîíòàííîé ìîòîðèêè íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Âíèìàíèå è ïàìÿòü íå íàðóøåíû.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ. Ãîâîðèò ñ 1ã 2ìåñ. Ñëîâàðíûé çàïàñ â 1ã 11ìåñ 8 ñëîâ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ äàííûõ ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëàêñèâîñòü, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî, îòñòàâàíèå â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè)
Ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ; åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç)
Ýòè ñèíäðîìû ìîãóò óêàçûâàòü íà ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ è ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
À òàê æå íàçíà÷èòü êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
Íåâðîëîãà
Êàðäèîëîãà
Îòîðèíîëÿðèíãîëîãà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè: 25.11.07
Ýðèòðîöèòû: 4,72õ1012/ë
Ëåéêîöèòû: 8,9õ109 /ë
Òðîìáîöèòû 120õ109 /ë
Ãåìîãëîáèí: 115 ã/ë
Ãåìàòîêðèò: 33%
Áàçîôèëû: 1%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ñ/ÿäåðíûå: 32%
Ëèìôîöèòû: 57%
Ìîíîöèòû: 8%
2. Áåëêîâûå ôðàêöèè: 19 íîÿáðÿ 25 íîÿáðÿ Íîðìà
àëüáóìèíû: 66,38% 48,44% 53-68%
ãëîáóëèíû:
á1 2,54% 1,85% 2-5%
á 2 15,07% 11,0% 7-10%
â 11,2% 8,18% 8-13%
ã 4,7% 3,43% 13-21%
îáùèé áåëîê: 1,08ã/ë 1,2-2ã/ë
3. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç:
IgA 32
IgM 200
IgG 820
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: 19.11.07
Ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1011 ã/ë
pH íåéòðàëüíàÿ
áåëîê: íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé: 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû: íåò
ëåéêîöèòû: íåò
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Çàêëþ÷åíèå: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò.
Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
ËÎÐ: Îñòðûé äâóñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ðèíèò.
Êàðäèîëîã: Áåç ïàòîëîãèè.
Íåâðîëîã: ÐÎÏ ÖÍÑ, çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, äâóñòîðîííÿÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Îñòðûé áðîíõèò.
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì îñòðîãî áðîíõèòà ÿâëÿåòñÿ ñóõîé, ÷àñòî íàâÿç÷èâûé êàøåëü, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áîëÿìè â çàãðóäèííîì ïðîñòðàíñòâå è ÷óâñòâîì ñäàâëåíèÿ â ãðóäè. Ñ ðàçâèòèåì áîëåçíè êàøåëü ñòàíîâèòñÿ ïðîäóêòèâíûì è ñìÿã÷àåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ÎÁ ïðîÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûìè ñóõèìè ñðåäíå- è êðóïíî ïóçûð÷àòûìè õðèïàìè, èçìåíÿþùèìèñÿ ïðè êàøëå. Ïåðêóòîðíûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãåìàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè íåñïåöèôè÷íû è çàâèñÿò îò ýòèîëîãèè áðîíõèòà. Âîçìîæíî ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåáîëüøîé íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî, íà ôîíå íîðìàëüíîãî èëè ÷óòü ñíèæåííîãî ÷èñëà ëåéêîöèòîâ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ó òàêèõ áîëüíûõ ñâîäèòñÿ ê íåçíà÷èòåëüíîìó óñèëåíèþ ðèñóíêà, ÷àùå â ïðèêîðíåâîé çîíå. Äëèòåëüíîñòü íåîñëîæíåííîãî ïðîñòîãî áðîíõèòà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò äâóõ íåäåëü.
Áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì îäûøêè, ÷àùå èíñïèðàòîðíîé, äî 60-70 äâèæåíèé â ìèíóòó. Íà âòîðûå — òðåòüè ñóòêè ó áîëüíîãî èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ öèàíîç. Êàøåëü íîñèò ñóõîé õàðàêòåð. Äûõàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîñòåïåííî íàðàñòàþò, ÷àùå íà ôîíå ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû. Ðåáåíîê ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì, èíîãäà âîçìîæíà ðâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû íà ôîíå óäëèíåííîãî ñâèñòÿùåãî âûäîõà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ âîçäóøíîñòü ãðóäíîé êëåòêè (êîðîáî÷íûé îòòåíîê), óìåíüøåíèå ãðàíèö òóïîñòè ñåðäöà, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþò âçäóòèå ëåãêèõ, óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîäîëæàåòñÿ äî äåñÿòè-÷åòûðíàäöàòè äíåé.
Õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Õàðàêòåð ìîêðîòû çàâèñèò îò òÿæåñòè è ñòàäèè áîëåçíè è ìåíÿåòñÿ îò ãíîéíîãî äî ñåðîçíîãî. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü óïëîùåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè ìîæíî îïðåäåëèòü óêîðî÷åíèå è ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà íåñêîëüêî áîãà÷å. Çàêîíîìåðíû è òèïè÷íû ó òàêèõ áîëüíûõ ñòîéêèå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ. Âîçìîæíî õðèïëîå «ñêðèïó÷åå» äûõàíèå. Íà ðåíòãåíîãðàììå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ, î÷åðòàíèÿìè ïîâòîðÿþùèå äîëè ëåãêîãî, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. Êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáîñòðåíèè íàáëþäàþò ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç ñ íåéòðîôèëåçîì è ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî. Ó ÷àñòè áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàöèäèâèðóþùåãî áðîíõèòà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ îñòðîãî áðîíõèòà, íî ïðîòåêàåò áîëåå ñòåðòî. Êàøåëü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñóõîé, ìîæåò â ïîñëåäóþùåì ñìåíÿòñÿ âëàæíûì íà íå îáÿçàòåëüíî. Êàøåëü ìîæåò ïðîâîöèðîâàòüñÿ îõëàæäåíèåì è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïåðêóòîðíûé çâóê ìàëî èçìåíÿåòñÿ è ìîæåò íîñèòü êîðîáî÷íûé îòòåíîê. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà òàêæå ðàçíîîáðàçíà. Íà ôîíå æåñòêîâàòîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ íåïîñòîÿííûå åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû, ÷àñòî ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿþòñÿ. Âîçìîæíî íåáîëüøîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ìîæíî âûÿâèòü ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãî÷íîé òêàíè è íåêîòîðîå óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. ×àñòûå ðåöèäèâû äî 3-4õ íåäåëü, íà ôîíå ÷àñòûõ ÎÐÇ, ðåñïèðàòîðíûé àíàìíåç è àíàìíåç æèçíè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ àíàìíåçà (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, ÷àñòûå, ïðîäîëæèòåëüíûå ðåöèäèâû íà ôîíå ÎÐÇ 2-3 ðàçà â ãîä), äàííûõ ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ (Õðèïëîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç), è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò), ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ëå÷åíèå:
Ëå÷åíèå:
Ðåæèì: Ïîëóïîñòåëüíûé.
Äèåòà: Ñòîë ¹ 5
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
RP: Ëàçîëâàí 25.0
D.S Âíóòðü ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Tab. Êåòîòèôåí 0,001 ¹ 20
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Càëüáóòàìîë 100 ìêã
D.S. ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
Ìàññàæ
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî | Íàçíà÷åíèÿ |
30.11 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 31 | Æàëîáû íà ïðèñòóïû êàøëÿ âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
3.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | Òî æå |
4.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîá íåò. Âûõîäíûå ïðîâåë ñïîêîéíî. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Ðåáåíîê ãîòîâèòñÿ ê âûïèñêå | Òî æå |
Ïàöèåíòêà: Øèðîáîêîâà Ìàðèíà 2 ãîäà 3 ìåñÿöà. Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò | ||
5.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû íà áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, âÿëîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, èíîãäà òîøíîòó, ðâîòó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
6.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
7.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Îòìå÷àþò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
10.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû òå æå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. |
Ýïèêðèç.
Ðóññêèõ Äàíèë, 1ãîä 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ðàííåãî âîçðàñòà ÐÄÊÁ ñ 19 íîÿáðÿ ïî 4 äåêàáðÿ 2007 ãîäà ñ äèàãíîçîì:
Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
Ëàçîëâàí ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
Êåòîòèôåí 0,001 ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
Càëüáóòàìîë 100 ìêã ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Ìàññàæ
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ êàøëÿ, íîðìàëèçîâàëàñü äðåíàæíàÿ ôóíêöèÿ áðîíõîâ.
Ðåêîìåíäîâàíî: ñèñòåìàòè÷åñêîå íàáëþäåíèå ó ïåäèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå â ñàíàòîðèÿõ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
