История болезни ребенка с хроническим бронхитом
Àíàìíåç. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà áÎËÅÇÍÅÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
***** ***** (1 ãîä 11 ìåñÿöåâ)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Çàâ. êàôåäðîé:
ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Îæåãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
ê.ì.í., äîöåíò È.Í. Ïåòðîâà
Êóðàòîð:
Èæåâñê, 2007ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. **** ****
2. Ä. ðîæäåíèÿ: 06. 12. 2005 ã.
3. Âîçðàñò: 1 ãîä 11 ìåñÿöåâ.
4. Ïîë: Ìóæñêîé.
5. Ïîñòóïèë: 19 íîÿáðÿ 2007 ã.
6. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ, àòèïè÷íàÿ.
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
8. Íà÷àëî êóðàöèè: 30 íîÿáðÿ 2007
Àíàìíåç
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé, èíîãäà — âëàæíûé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ äî òðåõ ðàç çà íî÷ü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ äî 40 ìèíóò.
Òàê æå æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî.
Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Êàøåëü áåñïîêîèò ñ 4-õ ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà.  6,5 ìåñÿöåâ ïðîêîíñóëüòèðîâàí ó ïóëüìîíîëîãà, ïàòîëîãèè íå âûÿâëåííî.  èþëå 2007 ãîäà ðåáåíîê íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÖÐÁ ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé ïðîñòîé áðîíõèò. Ñ èþëÿ ïî íîÿáðü 2007 ãîäà 5 ðàç ïåðåíåñ ÎÐÂÈ. 19.11.07 ïîñòóïèë â ÐÄÊÁ ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
Áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè.
Ñâîäêà ïàòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ:
Ïðåýêëàìïñèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè íà ôîíå ïåðâè÷íîé Àà I.
Ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Áåñïëîäèå 13 ëåò.
Ïðîëÿïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà I.
Óðåàïëàçìîç.
Ïåðâîðîäÿùàÿ â 37 ëåò.
Ðîäû ïðåæäåâðåìåííûé â 35-36 íåäåëü, îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèÿ.
Âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð: 7-8 áàëëîâ.
Ïðè ðîæäåíèè ìàññà: 2290 ã., äëèííà: 49 ñì.
Äèàãíîç ïðè ðîæäåíèè: ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà âòîðûå ñóòêè. Ëàêòàöèÿ íîðìàëüíàÿ.
Âðåìÿ îòïàäåíèÿ ïóïîâèíû: ÷åòâåðòûå ñóòêè.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà è ìàòåðè ïðè âûïèñêå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ðàçâèòèå íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ïî âîçðàñòó.  1 ãîä ìîëî÷íûå çóáû 4/4
Âñêàðìëèâàíèå åñòåñòâåííîå ñ ðîæäåíèÿ äî 1 ìåñÿöà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ 4-6 ðàçà â ãîä. Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ. Îñòðûé áðîíõèò 2007ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.
Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ñî ñòîðîíû îòöà â ñåìüå ñëó÷àé òóáåðêóëåçà.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç:
Ñåìüÿ íåïîëíàÿ.
Ìàòü — ***** ***** ******, 38 ëåò. Îáðàçîâàíèå ñðåäíå ñïåöèàëüíîå, òîâàðîâåä.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé, êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, áîëüíûìè ÂÈ× îòðèöàþò, áûë êîíòàêò ñ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Ïîêàçàòåëü | Ïîëó÷åííûå äàííûå | ¹ êîðèäîðà ïî òàáëèöàì |
Äëèííà | 78,5 ñì | II |
Ìàññà | 13,5 êã | IV |
Î. ãðóäè | 47,5ñì | II |
Î. ãîëîâû | 46 ñì | I |
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå ñðåäíåãî, íåãàðìîíè÷íîå.
Èññëåäîâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ:
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïàðàîðàëüíûé, ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç
Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, ðîçîâîãî öâåòà. Êðàÿ ãëàäêèå, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åíîñòè íåò.
Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ðàñòóò ðàâíîìåðíî, ïåðõîòè, ïåäèêóëåçà íåò.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, âëàæíîñòü ïîâûøåíà. Äåðìîãðàôèçì áåëûé, èñ÷åçàåò ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä.
Èññëåäîâàíèå ÏÆÊ
ÏÆÊ ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.
Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, óïðóãàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.
Èññëåäîâàíèå ëèìôîóçëîâ:
Óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ ë/ó äî II ðàçìåðà ñ îáåèõ ñòîðîí. Áåçáîëåçíåíí, ýëàñòè÷íû, ïîäâèæíû.
Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû ñðåäíåå, ñèììåòðè÷íîå.
Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, íà ñèììåòðè÷íûõ ìåñòàõ îäèíàêîâ. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ìûøöàõ íåò.
Èññëåäîâàíèå êîñòíîé ñèñòåìû:
Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû, êðàÿ óøíûõ ðàêîâèí íà îäíîì óðîâíå. Ïðèêóñ ïðÿìîé, âåðõíèå ðåçöû ïîðàæåíû êàðèåñîì.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííî âûðàæåíû. Ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèííû, ïðîïîðöèîíàëüíû.
Êîñòè ïëîòíûå, ãëàäêèå, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, ñêóäíûå. Êàøåëü ÷àùå ñóõîé, ìîêðîòà îòäåëÿåòñÿ ñ òðóäîì, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 32 äâèæåíèé â ìèíóòó. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ îäûøêè íåò.
Ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íîå, âûáóõàíèÿ/çàïàäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíî, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 2 ñì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Ãðàíèöû ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | IX ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | 1,5 | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 2 | 2 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 1,5 | 2 |
Ñèìïòîìû óâåëè÷åíèÿ âíóòðèãðóäíûõ ëèìôîóçëîâ îòðèöàòåëüíî
Àóñêóëüòàöèÿ:
Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé äûõàíèÿ íåò. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ â âèäå íåÿñíîãî áîðìîòàíèÿ.
Ñèìïòîì Ä’Ýñïèíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, äåôîðìàöèè, âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ, íàáóõëîñòè âåí íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò, ôîðìà ïàëüöåâ îáû÷íàÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 1õ1 ñì., ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòðèöàòåëüíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé ñèëû è âåëè÷èíû. ×ÑÑ 124 óäàðà â ìèíóòó.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | Ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. |
Ëåâàÿ | 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâîé ñîñêîâîé è ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèåé |
Âåðõíÿÿ | II ðåáðî ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | III ðåáðî |
Ïîïåðå÷íèê | 8 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.  ïåðâîé è âòîðîé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí ãðîì÷å II.  òðåòüåé è ÷åòâåðòîé òî÷êàõ II òîí ãðîì÷å I. Óñèëåíèÿ/îñëàáëåíèÿ, àêöåíòóàöèè òîíîâ íåò. Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Øóì íå ïðîâîäèòñÿ, ñ òîíàìè ñåðäöà íå ñâÿçàí, ïðè ãëóáîêîì âäîõå, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ (èç âåðòèêàëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå) èñ÷åçàåò.
ÀÄ: 100/65
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â äûõàíèè, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:
Áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1-1,5 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòð 3-3,5 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè áåçáîëåçíåííûé, íå ñìåùàåòñÿ, äèàìåòð 1 ñì. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìîñòü 1-2 ñì. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêàÿ, óð÷èò.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1,5-2 ñì. áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1,5 ñì.
Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì. Íèæíèé êðàé áåçáîëåçíåííûé, îñòðûé, ãëàäêèé, ýëàñòè÷íûé.
Çîíà Øîôàðà, òî÷êè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííû. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç îñîáåííîñòåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, îäóòëîâàòîñòè, îòåêîâ íåò.  îáëàñòè ïîÿñíèöû áåç îñîáåííîñòåé.
Ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Íèñòàãìà íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà, Òðóññî, Ëþñòà îòðèöàòåëüíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Òîíóñ ìûøö èçáèðàòåëüíî ïîâûøåí. Ñïîíòàííîé ìîòîðèêè íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Âíèìàíèå è ïàìÿòü íå íàðóøåíû.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ. Ãîâîðèò ñ 1ã 2ìåñ. Ñëîâàðíûé çàïàñ â 1ã 11ìåñ 8 ñëîâ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ äàííûõ ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëàêñèâîñòü, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî, îòñòàâàíèå â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè)
Ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ; åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç)
Ýòè ñèíäðîìû ìîãóò óêàçûâàòü íà ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ è ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
À òàê æå íàçíà÷èòü êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
Íåâðîëîãà
Êàðäèîëîãà
Îòîðèíîëÿðèíãîëîãà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè: 25.11.07
Ýðèòðîöèòû: 4,72õ1012/ë
Ëåéêîöèòû: 8,9õ109 /ë
Òðîìáîöèòû 120õ109 /ë
Ãåìîãëîáèí: 115 ã/ë
Ãåìàòîêðèò: 33%
Áàçîôèëû: 1%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ñ/ÿäåðíûå: 32%
Ëèìôîöèòû: 57%
Ìîíîöèòû: 8%
2. Áåëêîâûå ôðàêöèè: 19 íîÿáðÿ 25 íîÿáðÿ Íîðìà
àëüáóìèíû: 66,38% 48,44% 53-68%
ãëîáóëèíû:
á1 2,54% 1,85% 2-5%
á 2 15,07% 11,0% 7-10%
â 11,2% 8,18% 8-13%
ã 4,7% 3,43% 13-21%
îáùèé áåëîê: 1,08ã/ë 1,2-2ã/ë
3. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç:
IgA 32
IgM 200
IgG 820
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: 19.11.07
Ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1011 ã/ë
pH íåéòðàëüíàÿ
áåëîê: íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé: 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû: íåò
ëåéêîöèòû: íåò
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Çàêëþ÷åíèå: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò.
Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
ËÎÐ: Îñòðûé äâóñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ðèíèò.
Êàðäèîëîã: Áåç ïàòîëîãèè.
Íåâðîëîã: ÐÎÏ ÖÍÑ, çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, äâóñòîðîííÿÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Îñòðûé áðîíõèò.
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì îñòðîãî áðîíõèòà ÿâëÿåòñÿ ñóõîé, ÷àñòî íàâÿç÷èâûé êàøåëü, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áîëÿìè â çàãðóäèííîì ïðîñòðàíñòâå è ÷óâñòâîì ñäàâëåíèÿ â ãðóäè. Ñ ðàçâèòèåì áîëåçíè êàøåëü ñòàíîâèòñÿ ïðîäóêòèâíûì è ñìÿã÷àåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ÎÁ ïðîÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûìè ñóõèìè ñðåäíå- è êðóïíî ïóçûð÷àòûìè õðèïàìè, èçìåíÿþùèìèñÿ ïðè êàøëå. Ïåðêóòîðíûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãåìàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè íåñïåöèôè÷íû è çàâèñÿò îò ýòèîëîãèè áðîíõèòà. Âîçìîæíî ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåáîëüøîé íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî, íà ôîíå íîðìàëüíîãî èëè ÷óòü ñíèæåííîãî ÷èñëà ëåéêîöèòîâ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ó òàêèõ áîëüíûõ ñâîäèòñÿ ê íåçíà÷èòåëüíîìó óñèëåíèþ ðèñóíêà, ÷àùå â ïðèêîðíåâîé çîíå. Äëèòåëüíîñòü íåîñëîæíåííîãî ïðîñòîãî áðîíõèòà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò äâóõ íåäåëü.
Áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì îäûøêè, ÷àùå èíñïèðàòîðíîé, äî 60-70 äâèæåíèé â ìèíóòó. Íà âòîðûå — òðåòüè ñóòêè ó áîëüíîãî èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ öèàíîç. Êàøåëü íîñèò ñóõîé õàðàêòåð. Äûõàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîñòåïåííî íàðàñòàþò, ÷àùå íà ôîíå ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû. Ðåáåíîê ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì, èíîãäà âîçìîæíà ðâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû íà ôîíå óäëèíåííîãî ñâèñòÿùåãî âûäîõà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ âîçäóøíîñòü ãðóäíîé êëåòêè (êîðîáî÷íûé îòòåíîê), óìåíüøåíèå ãðàíèö òóïîñòè ñåðäöà, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþò âçäóòèå ëåãêèõ, óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîäîëæàåòñÿ äî äåñÿòè-÷åòûðíàäöàòè äíåé.
Õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Õàðàêòåð ìîêðîòû çàâèñèò îò òÿæåñòè è ñòàäèè áîëåçíè è ìåíÿåòñÿ îò ãíîéíîãî äî ñåðîçíîãî. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü óïëîùåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè ìîæíî îïðåäåëèòü óêîðî÷åíèå è ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà íåñêîëüêî áîãà÷å. Çàêîíîìåðíû è òèïè÷íû ó òàêèõ áîëüíûõ ñòîéêèå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ. Âîçìîæíî õðèïëîå «ñêðèïó÷åå» äûõàíèå. Íà ðåíòãåíîãðàììå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ, î÷åðòàíèÿìè ïîâòîðÿþùèå äîëè ëåãêîãî, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. Êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáîñòðåíèè íàáëþäàþò ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç ñ íåéòðîôèëåçîì è ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî. Ó ÷àñòè áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàöèäèâèðóþùåãî áðîíõèòà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ îñòðîãî áðîíõèòà, íî ïðîòåêàåò áîëåå ñòåðòî. Êàøåëü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñóõîé, ìîæåò â ïîñëåäóþùåì ñìåíÿòñÿ âëàæíûì íà íå îáÿçàòåëüíî. Êàøåëü ìîæåò ïðîâîöèðîâàòüñÿ îõëàæäåíèåì è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïåðêóòîðíûé çâóê ìàëî èçìåíÿåòñÿ è ìîæåò íîñèòü êîðîáî÷íûé îòòåíîê. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà òàêæå ðàçíîîáðàçíà. Íà ôîíå æåñòêîâàòîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ íåïîñòîÿííûå åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû, ÷àñòî ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿþòñÿ. Âîçìîæíî íåáîëüøîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ìîæíî âûÿâèòü ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãî÷íîé òêàíè è íåêîòîðîå óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. ×àñòûå ðåöèäèâû äî 3-4õ íåäåëü, íà ôîíå ÷àñòûõ ÎÐÇ, ðåñïèðàòîðíûé àíàìíåç è àíàìíåç æèçíè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ àíàìíåçà (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, ÷àñòûå, ïðîäîëæèòåëüíûå ðåöèäèâû íà ôîíå ÎÐÇ 2-3 ðàçà â ãîä), äàííûõ ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ (Õðèïëîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç), è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò), ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ëå÷åíèå:
Ëå÷åíèå:
Ðåæèì: Ïîëóïîñòåëüíûé.
Äèåòà: Ñòîë ¹ 5
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
RP: Ëàçîëâàí 25.0
D.S Âíóòðü ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Tab. Êåòîòèôåí 0,001 ¹ 20
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Càëüáóòàìîë 100 ìêã
D.S. ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
Ìàññàæ
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî | Íàçíà÷åíèÿ |
30.11 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 31 | Æàëîáû íà ïðèñòóïû êàøëÿ âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
3.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | Òî æå |
4.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîá íåò. Âûõîäíûå ïðîâåë ñïîêîéíî. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Ðåáåíîê ãîòîâèòñÿ ê âûïèñêå | Òî æå |
Ïàöèåíòêà: Øèðîáîêîâà Ìàðèíà 2 ãîäà 3 ìåñÿöà. Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò | ||
5.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû íà áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, âÿëîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, èíîãäà òîøíîòó, ðâîòó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
6.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
7.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Îòìå÷àþò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
10.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû òå æå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. |
Ýïèêðèç.
Ðóññêèõ Äàíèë, 1ãîä 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ðàííåãî âîçðàñòà ÐÄÊÁ ñ 19 íîÿáðÿ ïî 4 äåêàáðÿ 2007 ãîäà ñ äèàãíîçîì:
Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
Ëàçîëâàí ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
Êåòîòèôåí 0,001 ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
Càëüáóòàìîë 100 ìêã ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Ìàññàæ
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ êàøëÿ, íîðìàëèçîâàëàñü äðåíàæíàÿ ôóíêöèÿ áðîíõîâ.
Ðåêîìåíäîâàíî: ñèñòåìàòè÷åñêîå íàáëþäåíèå ó ïåäèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå â ñàíàòîðèÿõ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.
ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : https:///ybody
Министерство здравоохранения России
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.
Заведующий
кафедрой:
Преподаватель:
История Болезни
X, 3 года
Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
Куратор:
Студент 4-го курса 5-й группы
Иваново 1997г.
I. Паспортная часть.
Ф. И.О.: x
Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).
Дата поступления: 3.02.97г.
Детское учереждение: Детский сад N.
Домашний адрес:
Сведения о родителях:
Отец: x 31 год. С семьей не живет.
Мать: x 34 года. Не работает.
II. Анамнез жизни.
1. Предрасполагающие к болезни факторы.
а. Антенатальный период.
Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.
б. Интранатальный период.
4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.
в. Период новорожденности.
С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура
2. Генеалогическое древо.
III-1 Гипертоническая болезнь.
III-2 Инфаркт миокарда.
II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.
II-3 Хронический тонзиллит.
3. Перенесенные заболевания.
В 1993 году — дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.
В 1994 году — инфекционный мононуклеоз.
В 1996 году — аскаридоз.
Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).
4. Прививки и реакции на них.
БЦЖ — 18.08.93 года — рубец 4 мм.
Противодифтерийная вакцина — соответственно возрасту.
Проба Манту 2ТЕ — 14.08.96 года гиперемия 6 мм.
Проба Манту 2ТЕ — 23.01.97 года гиперемия 3 мм.
5. Вскармливание на первом году жизни.
До 3-х месяцев — грудное вскармливание, затем — искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди — постгипоксическая энцефалопатия.
6. Аномалии конституции.
После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.
7. Лекарственный Анамнез.
6 мес. — побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.
1 год. — побочная реакция на димедрол (возбуждение).
8. Социально — бытовые условия.
Живет в малосемейном общежитии, комната — 12кв. м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.
III. Анамнез заболевания.
С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t — 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии — жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее — в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом — хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.
IV. Общее состояние.
1. Жалобы на момент курации.
На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.
2. Общее состояние.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.
Температура тела — нормальная.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
3. Система органов дыхания.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 85/мин., дыхание
через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер — косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких — одинаковое. При сравнительной перкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответствующими участками легких — одинаковый.
При топографической перкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации — над легкими везикулярное дыхание.
4. Система органов кровообращения.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Пpекаpдиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по среднеключичной линии, не разлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см. Границы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична.
5. Система органов пищеварения.
Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты и болей — нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Форма живота — округлая. Перистальтика не нарушена. Асцита — нет. При поверхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. По результатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаружено. Запоров и поносов — нет. Размены печени по Курлову соответствуют возрасту. Нижний край печени нормальной консистенции, округлой формы, безболезненный. Селезенка при пальпации — безболезненна, нормальных размеров.
6. Мочевыделительная система.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпатоpно не определяются. Симптом Пастеpнацкого отрицательный с обеих сторон.
7. Нейроэндокринная система.
Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса — не выявлено.
Сухожильные, зрачковые рефлексы — симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.
Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза — отсутствуют.
V. Дополнительные методы обследования.
1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)
Hb — 134г/л
Лейкоциты — 6.9T/л
Эозинофиллы — 2%
Сегментоядерные — 53%
Лимфоциты — 43%
Моноциты — 2%
СОЭ — 7 мм/ч
Вывод: анализ крови соответствует норме.
2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)
Цвет — соломенно-желтый.
Реакция — кислая.
Плотность — 1007
Лейкоциты — 1-2 в п/зр.
Плоские эпителиальные клетки — 1-2 в п/зр.
Вывод: анализ мочи соответствует норме.
3. ЭКГ (от 04.03.97)
Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.
4. Кардиоинтервалография.
Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.
5. Кожно — скарификационные пробы (КСП).
КСП с пищевыми аллергенами — I (12.02.97.)
Гистамин +++
Лимон —
Апельсин —
Яйцо —
Хек —
Треска —
Контроль —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пищевыми аллергенами — II (13.02.97.)
Гистамин +++
Овсяная крупа —
Гречневая крупа +/-
Рис —
Ржаная мука +/-
Пшеничная мука +/-
Контроль —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пищевыми аллергенами — III (14.02.97.)
Гистамин +++
Молоко коровье —
Мясо утки —
Свинина —
Говядина —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)
Гистамин +++
Шерсть морской свинки +/-
Шерсть лошади +/-
Шерсть собаки —
Шерсть кошки —
Шерсть овцы —
Шерсть кролика-
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)
Гистамин +++
Домашняя пыль 157 —
Домашняя пыль 134 —
Домашняя пыль 124 —
Библиотечная пыль 282 —
Перовые подушки 243 —
Клещь —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)
Гистамин +++
Дуб +/-
Лещина —
Ольха —
Ясень —
Клен —
Береза —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пыльцой злаков — I (20.02.97.)
Гистамин +++
Лисохвост —
Тимофеевка —
Кукуруза —
Ежа —
Овсяница —
Пырей —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пыльцой злаков — II (21.02.97.)
Гистамин +++
Подсолнечник —
Райграс —
Костер —
Мятлик —
Рожь —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)
Гистамин +++
Полынь —
Одуванчик —
Лебеда —
Амброзий +/-
Сенсибилизации не выявлено.
Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.
VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза жизни — информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;
на основании анамнеза заболевания — данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии — хронического тонзиллита и аденоидита;
на основании status praesents — данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;
на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП
поставлен предварительный диагноз:
Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
VII. Дифференциальный диагноз.
Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бронхиальной астмой.
Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите — жесткое дыхание, а при бронхиальной астме — дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.
VIII. Этиология и патогенез.
Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия — охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.
При остром бронхите различают две фазы развития — нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.
IX. Лечение.
1. Санация очага инфекции в носо — и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)
2. Антибиотики.
3. Эуфиллин, но-шпа (во время обострения).
4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).
5. Гистоглобуллин.
6. Са пантотенат.
X. Дневники.
26.03.97г.
Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Миндалины рыхлые, гиперемированные.
ЧД 85в мин.
27.03.97г.
Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Миндалины рыхлые, гиперемированные.
ЧД 80в мин.
28.03.97г.
Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Миндалины рыхлые, гиперемированные.
ЧД 83в мин.
XI. Эпикриз.
Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.
Дата. Подпись.
28.03.97г.
