История болезни при гипертонии и бронхиальной астме

Èñòîðèÿ áîëåçíè.

Ñîñòàâèë: ñòóäåíò 211 ãðóïïû

Ïðîâåðèë: ïðåïîäàâàòåëü ïî òåðàïèè

2005 ãîä

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: ÕÕÕ

Âîçðàñò: …

Ìåñòî æèòåëüñòâà: …

Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð ( 2-àÿ ãðóïïà èíâàëèäíîñòè)

Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 5-îå àïðåëÿ 2005 ãîäà

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2-îé ñòàäèè è áðîíõèàëüíàÿ àñòìà.

2. Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:

Îáùàÿ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, íåâîçìîæíîñòü ñîñðåäîòî÷èòüñÿ íà ðàáîòå, áåññîííèöà, ïðåõîäÿùèå ãîëîâíûå áîëè, òÿæåñòü â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ (ñèìïòîìû ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè). Îäûøêà ëèáî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ëèáî ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ïîòðÿñåíèÿõ, çàêàí÷èâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðè¸ìà ìåäèêàìåíòîçíîãî ïðåïàðàòà ñ îòõîæäåíèåì ìàëîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû (ñèìïòîìû áðîíõèàëüíîé àñòìû).

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:

ÕÕÕ, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 7 ëåò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ðàçâèâàëèñü ïàðàëëåëüíî (îáà çàáîëåâàíèÿ ñóùåñòâóþò ó ïàöèåíòà 5-7 ëåò). Ïðèñòóïû áðîíõèàëüíîé àñòìû ñâÿçûâàåò ñ ýìîöèîíàëüíûìè è ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïðîÿâëÿëàñü ãèïåðòîíè÷åñêèìè êðèçàìè — àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âî âðåìÿ êðèçîâ äîõîäèëî äî: Ñèñòîëè÷åñêîå-200 ìì. ðò. ñò., Äèàñòîëè÷åñêîå-120 ìì. ðò. ñò.

 ñòàöèîíàð áûë íàïðàâëåí ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì ïîëèêëèíèêè ¹ 3- 4 àïðåëÿ 2005 ãîäà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ïàöèåíò îòðèöàåò êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è ñ áîëüíûìè òóáåðêóë¸çîì, à òàêæå îòðèöàåò ïåðåëèâàíèÿ êðîâè è êîíòàêòû ñ áîëüíûìè, ñ çàáîëåâàíèÿìè ïåðåäàþùèìèñÿ ïîëîâûì ïóò¸ì. Îïåðàöèé ïàöèåíò íå ïåðåíîñèë.

Àíàìíåç æèçíè:

Ïàöèåíò ðàíåå ñòðàäàë íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì (íà äàííûé ìîìåíò, ïî ñëîâàì ïàöèåíòà, ýòà áîëåçíü ñåáÿ íèêàê íå ïðîÿâëÿåò).

Ìàòü ïàöèåíòà òàêæå ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ.

Ïàöèåíò æåíàò, èìååò äâîèõ, óæå âçðîñëûõ, äåòåé. Ïðîæèâàåò â õîðîøî îñâåù¸ííîé, ñóõîé è êîìôîðòàáåëüíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ó ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàíåå ðàáîòàë âîäèòåëåì íà ñåâåðå.

Ïàöèåíò îòðèöàåò âðåäíûå ïðèâû÷êè.

Áîëüíîé îòðèöàåò àëëåðãèþ íà ïðîäóêòû ïèòàíèÿ, êàê è íà ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû, íî îêîëî 20 ëåò íàçàä áûëà àëëåðãèÿ íå ÿñíîé ýòèîëîãèè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ñûïüþ è çóäîì êîæè.

3. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

Îáùèé îñìîòð:

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèè ãèïåðñòåíè÷åñêîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëåãêà áëåäíîâàòû, êàêèõ-ëèáî äåôåêòîâ (ñûïü, èçúÿçâëåíèÿ è ïðî÷èå ïîðàæåíèÿ) íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìåþò ôèçèîëîãè÷åñêóþ îêðàñêó è äåôåêòîâ íå èìåþò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà â íîðìå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö â íîðìå. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåçáîëåçíåííà. Ñóäîðîãè è äðîæàíèÿ ïàöèåíò îòðèöàåò.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèÿ êîñòåé îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû íå îò¸÷íû, áåçáîëåçíåííû è áåç äåôîðìàöèé, îáú¸ì äâèæåíèé — ïîëíûé.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà îò¸êîâ íå îáíàðóæåíî. Îäûøêà ó áîëüíîãî íå îáíàðóæåíà. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íî êîæà ñëåãêà áëåäíîâàòà.

Íàáóõàíèå øåéíûõ (ÿðåìíûõ) âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 165/110 ìì. ðò. ñò.

Ðs ñîñòàâëÿåò 89 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, òâ¸ðäûé, íàïðÿæ¸ííûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îáúåêòèâíî íå îáíàðóæåí, ïàëüïàòîðíî — 2 ñì. ñëåâà îò ãðóäèíû â ïÿòîì ìåæðåáåðüå. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåíû äèàñòîëè÷åñêîãî è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà:

Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå âåðõíèõ êðà¸â òðåòüåãî ïðàâîãî è ëåâîãî ð¸áåðíûõ õðÿùåé.

Ïðàâàÿ — ïðîõîäèò îò âåðõíåãî êðàÿ òðåòüåãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà, íà 2 ñì. ïðàâåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðòèêàëüíî âíèç äî ïÿòîãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà.

Íèæíÿÿ — èä¸ò îò ïÿòîãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà äî âåðõóøêè ñåðäöà.

Âåðõóøêà ñåðäöà — ïÿòîå ìåæðåáåðüå 2 ñì. ñëåâà îò ãðóäèíû.

Ëåâàÿ — îò âåðõíåãî êðàÿ òðåòüåãî ëåâîãî ðåáðà ê âåðõóøêå ñåðäöà.

Àóñêóëüòàòèâíî ðàçëè÷àåòñÿ àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé. Ïðè àóñêóëüòàöèè ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîîòâåòñòâóåò ïóëüñó.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû (ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ — â ôîðìå öèëèíäðà), ïðàâàÿ è ëåâàÿ å¸ ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, êëþ÷èöû è ëîïàòêè íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîä ð¸áåð îáû÷íûé, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.

×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 21 â ìèíóòó, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ îäèíàêîâîé ãëóáèíîé è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.

Ïðè ïàëüïàöèè öåëîñòíîñòü ð¸áåð íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ð¸áåð, ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ è ãðóäíûõ ìûøö íå âûÿâëÿåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ñäàâëèâàíèè óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ë¸ãêèõ:

Àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå ó ïàöèåíòà âåçèêóëÿðíîå (íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ) è áðîíõèàëüíîå (íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è êðóïíûìè áðîíõàìè).

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïàëüïàòîðíî: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåííî. Ñèìïòîìû Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà, Îáðàçöîâà, Êåðà, ̸ðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóòîðíî ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè æèäêîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ïåðâûé ðàçìåð — ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè îò âåðõíåé äî íèæíåé ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè — 10 ñì.

Âòîðîé ðàçìåð — ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì.

Òðåòèé ðàçìåð — ïî êðàþ ð¸áåðíîé äóãè — 7 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè; øóì òðåíèÿ áðþøèíû, à òàêæå ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåñòíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà, îò¸êîâ íå îáíàðóæåíî. Òàêæå ïàöèåíò îòðèöàåò êàêèå — ëèáî ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ.

Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè óâåëè÷åíèå ïî÷åê îáíàðóæåíî íå áûëî. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïàñïîðòíîìó ïîëó.

Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, êîíòóðû å¸ ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ å¸ ïåðåøååê îäíîðîäíîé ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåí è ëåãêî ñìåùàåì ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿí ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. ßâëåíèÿ òèðåîòîêñèêîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò.

Ïðèçíàêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà (ñóõîñòü êîæè; ðóìÿíåö íà ùåêàõ è ëáó; ðàñ÷¸ñû; àòðîôè÷åñêèå ïÿòíà íà êîæå) îòñóòñòâóþò.

Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå, îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è â êîíêðåòíîé ñèòóàöèè ñîõðàíåíà. Âíèìàíèå óñòîé÷èâîå.

4. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ðóêîâîäñòâóÿñü äàííûìè ïî ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìå: ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (165/110 ìì. ðò. ñò.) êîòîðîå íàõîäèòñÿ íà òàêîì óðîâíå îêîëî 7 ëåò; ïî íàñëåäñòâåííîñòè — ìàòü ïàöèåíòà òîæå ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Ïëþñ êî âñåìó çà ïåðèîä áîëåçíè ó ïàöèåíòà ñëó÷àëèñü ãèïåðòîíè÷åñêèå êðèçû (3 ðàçà) âî âðåìÿ êîòîðûõ äàâëåíèå ïîäûìàëîñü äî 200/120 ìì. ðò. ñò. Ñëåäóåò ïîñòàâèòü äèàãíîç — Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî ó ïàöèåíòà íåò ïðîÿâëåíèé 3-åé ñòàäèè: èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüòû; íî äàâëåíèå ñòîéêîå è ñíèæàåòñÿ òîëüêî ïîñëå ïðè¸ìà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ó ïàöèåíòà — Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2-îé ñòàäèè.

 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ó áîëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 110 ìì. ðò. ñò. ó íåãî 3-ÿ ñòåïåíü çàáîëåâàíèÿ. È ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 110 ìì. ðò. ñò. ó ïàöèåíòà óìåðåííàÿ ôîðìà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2-îé ñòàäèè, 3-åé ñòåïåíè, óìåðåííîé ôîðìû.

Ðóêîâîäñòâóÿñü äàííûìè ïî æàëîáàì ïàöèåíòà, â ÷àñòíîñòè îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé èëè ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêå, ïðîõîäÿùåé ïîñëå ïðè¸ìà ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà (ïðèñòóï óäóøüÿ çàêàí÷èâàåòñÿ îòõîæäåíèåì ìàëîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû) ñëåäóåò ïîñòàâèòü äèàãíîç ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà.

5. Ëå÷åíèå

Íå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Ñîçäàíèå îïòèìàëüíûõ óñëîâèé òðóäà è îòäûõà. Îãðàíè÷åíèå â ïîòðåáëåíèè ïîâàðåííîé ñîëè äî 5 — 8 ãðàìì â ñóòêè. Íàçíà÷åíèå ñåäàòèâíûõ, ðàñòèòåëüíûõ ñðåäñòâ: ïðåïàðàòû âàëåðèàíû, ïóñòûðíèêà. Èñêëþ÷åíèå èç ïèùè æèðíûõ è ñîë¸ííûõ ïðîäóêòîâ.

Ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå ðåêîìåíäîâàíî ïðèìåíåíèå îòõàðêèâàþùèõ è ìóêîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ: îòâàð òåðìîïñèñà, êîðåíü àëòåÿ.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü:

ÌÅÒÈËÄÎÔÀ — per os 250 ìã. 2-3 ðàçà â ñóòêè (ïåðâûé ïðè¸ì — âå÷åðîì ïåðåä ñíîì). ×åðåç êàæäûå 2 äíÿ äîçó óâåëè÷èâàåì íà 250 ìã. Ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà — 3 ãðàììà. Ïðè ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ãèïîòåíçèâíûìè ïðåïàðàòàìè ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà — 500 ìã.

ÏÈÐÀÖÅÒÀÌ — per os ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â ñóòêè, ïîñòåïåííî äîâîäÿ äîçó äî 10 òàáëåòîê. Êóðñ ëå÷åíèÿ îò 2-3 íåäåëü äî 2-6 ìåñÿöåâ.

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà:

ÁÅÐÎÒÅÊ — 2 âäîõà äîçèðîâàííîãî àýðîçîëÿ (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ).

ÈÍÒÀË (êðîìîëèí — íàòðèé) — ïî 20 ìã. (1 êàïñóëà) 4 ðàçà â äåíü. Ïðåïàðàò ïðåïÿòñòâóåò äåãðàíóëÿöèè òó÷íûõ êëåòîê.

«ÒÅÎÏÅÊ» — ïî 0,3 ã. 2 ðàçà â äåíü. Ïðîëîíãèðîâàííûé ïðåïàðàò äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ.