История болезни по острому бронхиту у детей
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè è ìî÷è. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà «îñòðûé áðîíõèò» è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 15 ëåò (13.03.1997 ã.)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.09.2012 ã.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé áðîíõèò.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, êàøåëü, íà çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå è îäûøêó. À òàêæå íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ñî ñëîâ áîëüíîé áûëî âûÿñíåíî, ÷òî îíà âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Êàê ïðîòåêàëà áåðåìåííîñòü åå ìàìû, è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè áîëüíàÿ íå çíàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíåé îáìåíà âåùåñòâ, à òàê æå íàëè÷èå ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, àëêîãîëèçìà — îòðèöàåò. Áîëüíàÿ ïîñåùàåò øêîëó, êîíòàêò ñ áîëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — îòðèöàåò. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñòîèò. Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé èììóíèçàöèè. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îñòðûé áðîíõèò, ãàéìîðèò, ÎÐÂÈ, ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ìåäèêàìåíòîçíûå è ïèùåâûå îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðåíèå, ñòàæ 3 ãîäà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ: êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Äî îáðàùåíèÿ ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòîðó áîëåëà â òå÷åíèè 1 ñóòîê, ñàìîëå÷åíèå íå ïðîèçâîäèëà. Áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Ìàññà òåëà — 58,5 êã.
Ðîñò — 165 ñì.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 58 ñì.
Îêðóæíîñòü ãðóäè — 93 ñì.
Ñîîòíîøåíèå ðîñòà è âåñà — ãàðìîíè÷íîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Òóðãîð â íîðìå. Ãóáû (êðàñíàÿ êàéìà ãóá) êðàñíîãî öâåòà, ñëåãêà ñóõèå. Âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí — íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñåí áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. Êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Íà ñëèçèñòîé ùåê — òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ — íåò. ßçûê ðîçîâàòî-êðàñíîãî öâåòà, ñîñî÷êè â íîðìå, íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû. Õàðàêòåð ñàëèâàöèè íîðìàëüíûé. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
î Ï ïî
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Î î
Ï — ïëîìáà. Î — îòñóòñòâóåò.
Ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ôîðìà çóáíûõ ðÿäîâ:
— íà âåðõíåé ÷åëþñòè — ýëëèïñîâèäíàÿ.
— íà íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêàÿ.
Òðåìû è äèàñòåìû îòñóòñòâóþò. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Õàðàêòåð äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ïëàâíûé. Äàííûå ïàëüïàöèè ãîëîâîê íèæíåé ÷åëþñòè — äâèæåíèÿ ãîëîâîê ñèíõðîííûå.
Äàííûå ïàëüïàöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö — ìûøöû â òîíóñå, óïëîòíåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû. Ñî ñëîâ áîëüíîé ïðîõîäèò îðòîäàíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (1 ãîä) íà çóáàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ êåðàìè÷åñêèå áðåêåòû.
Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå óçëû — óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ 1,5 ñì, áîëåçíåííû, ôîðìà — îâàëüíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäâèæíûå — ëåãêî ñìåùàþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, ðàâíîìåðíî, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ àêòèâíûå â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè äâèæåíèÿõ. Îòåêîâ íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê â íîðìå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïðîÿâëåíèé ðàõèòà (Ãàððèñîíîâà áîðîçäà, ÷åòêè) îòñóòñòâóþò.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ïåðêóññèÿ: êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — áðîíõèàëüíîå, æåñòêîå. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå, çâó÷íûå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóþòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ê íàðóæè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè áåç èçìåíåíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 120 óä. â ìèí., ðèòìè÷íûé, âûñîêèé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/73.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íåïðèÿòíûé, íèêîòèíîâûé çàïàõ èçî ðòà. ßçûê ðîçîâàòî êðàñíîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ðèñóíîê áåç èçìåíåíèé. Íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.
Æèâîò: îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé. Âçäóòèå, âûïÿ÷èâàíèå, çàïàäåíèå, ðàñøèðåíèå âåí îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Ïå÷åíü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 2.5 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.
Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïî÷åê è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-5 ðàç â äåíü, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå — ÿñíîå, ïîâåäåíèå — ñïîêîéíàÿ, óëûá÷èâàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ äåâî÷êà. Ñîí â íîðìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü ïîâåðõíîñòíàÿ, ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Àíàëèç êðîâè:
Ýðèòðîöèòû — 5,0 10 /ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,99
Ãåìîãëîáèí — 165 ã/ë
ÑÎÝ — 5 ìì/ã
Ëåéêîöèòû — 10,8 10 /ë
Ýîçèíîôèëû — 4
Íåéòðîôèëû: — ïàëî÷êè 10, — ñåãìåíò 56.
Ëèìôîöèòû — 22
Ìîíîöèòû — 8
Âûâîä: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
2. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:
Ãëþêîçà 4,4 ììîëü/ë.
3. Àíàëèç ìî÷è:
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1017
Áåëîê — ñëåäû
Ñàõàð — îòðèöàò.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé — 4-6-8
Ëåéêîöèòû — 2-3-3
Ñëèçü — +
Âûâîä: íàáëþäàòü â äèíàìèêå ïîñëå ãèãèåíè÷åñêîé âàííû.
4. Ñîñêîá:
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ.
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà: çàáîëåëà îñòðî, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ êàøëÿ, íà âòîðîé äåíü ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,0, îáðàòèëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ê ïåäèàòðó, ïîñëå îñìîòðà áûëî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå; õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ïî âñåì ïîëÿì. Áûëà íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì â ñòàöèîíàð, ãäå áûëè ïðîèçâåäåíû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè âûøå ñêàçàííîãî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïîêàçàòåëè | Îñòðûé áðîíõèò | Îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò | Áðîíõèîëèò | Áðîíõîïíåâìîíèÿ |
Îáùåå ñîñòîÿíèå | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Òÿæåëîå | Òÿæåëîå |
Äûõàòåëüíàÿ íåäîñ-òü | íåò | 1-2 ñòåïåíè | 2-3 ñòåïåíè | 1-2-3 ñòåïåíè |
Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì | íåò | âûðàæåí | âûðàæåí | ×àùå îòñóòñòâóåò |
Ïåðêóññèÿ | ßñíûé ëåãî÷íûé çâóê | Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì | Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì | Ëîêàëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä î÷àãîì |
Àóñêóëüòàöèÿ | Ñóõèå, ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû | Ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå, ñóõèå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ | Ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ | Ëîêàë-ûå, âûñëóøèâàþùèåñÿ ïîñòîÿííî ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ íàä çîíîé ïðèòóïëåíèÿ çâóêà |
Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ | Áåç èçìåíåíèé èëè èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðèçíàêè ãèïåðâåíòèëÿöèè ëåãêèõ | Î÷àãîâûå è èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ | ||
ãåìîãðàììà | ×àñòî áåç èçìåíåíèé | Âîçìîæíà ýîçèíîôèëèÿ | ×àñòî ëåéêîïåíèÿ | Âîñïàëèòåëüíûé õàðàêòåð êðîâè |
Äíåâíèê
20.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ñóõîé, ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.
21.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.
24.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — óëûá÷èâîå, ïîëîæèòåëüíîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Êàøåëü ÷àñòûé, ïðîäóêòèâíûé, ìîêðîòà ñêóäíàÿ âÿçêàÿ.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
áðîíõèò ðåöèäèâ äèàãíîç ëå÷åíèå
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 13.03.1997 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3, 19.09.2012 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, çàëîæåííîñòü íîñà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â ñòàöèîíàðå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ). À òàêæå ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Äûõàíèå æåñòêîå, ðîòîâîå. ×ÄÄ ñîñòàâëÿåò 20 â 1 ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêà ñìåøàííàÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ïðîäóêòèâíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè êîðîáî÷íûé. Àíàëèç êðîâè — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.
Äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.
Ïî ïîâîäó âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
Ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
