История болезни пневмония бронхит

Скачать бесплатно историю болезни по терапии:
«Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких»

Общие сведения о больном.

1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Место работы:
4.Место жительства:
5.Дата поступления в клинику: 16.03.2005
6.Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
7.Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.

Жалобы больного.

Боли в легких, в правой стороне за грудиной при кашле. Кашель сухой. T0 до 380 C. Приступы кашля ночью.

История настоящего заболевания.

В конце января был избит дома, после чего стали беспокоить боли в правой половине грудной клетки, температура не поднималась. Около полумесяца назад стали беспокоить боли в правой половине легких, сухой кашель и температура 38 0. К врачу обратился лишь в конце февраля. Таблетки, которые ему были назначены, он не знает. На момент осмотра наблюдался кашель с мокротой.

История жизни больного.

Родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет, окончил 7 классов. Служил в армии. Вдовец. Живет с дочерью.
Вредные привычки: курит 50 лет по 0,5 пачки в день. Употреблял алкоголь часто и в больших количествах. С 1 февраля не пьет.
Будучи взрослым перенес: переломы правой ключицы и левого коленного сустава. В 2001 году перенес двустороннее воспаление легких.
Гемотрансфузии не было.
Семейный анамнез и наследственность: наследственные заболевания не отмечает.
Аллергологический анамнез: отмечаются аллергические реакции на факторы неизвестной этиологии.

Наружное исследование.

Общий вид больного.

Общее состояние относительно удовлетворительное.
Положение больного активное.
Кожные покровы.

Кожные покровы телесного цвета. Отмечается пигментация на внутренней стороне плеча, голени.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба).

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.

Подкожная клетчатка.

Развитие подкожно-жирового слоя слабое.

Лимфатические узлы.

Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.

Мышцы.

Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.

Кости.

Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация левого коленного сустава.

Суставы.

Конфигурация суставов нормальная (кроме левого коленного сустава). Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.

Органы дыхания.

Дыхание осуществляется через нос. Голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены. Тип грудной клетки — астеничный. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ключицы расположены симметрично. Лопатки отстают от грудной клетки. Эпигастральный угол меньше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 20 в минуту. Голосовое дрожание с правой стороны усилено. Отмечается экспираторная одышка.
Перкуссия легких.

Данные сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука, выслушивается легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками.

Данные топографической перкуссии:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
окологрудинная 6 межреберье
среднеключичная 7 ребро 7 ребро
передняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
средняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро
лопаточная Остистый отросток 11 ребра Остистый отросток 11 ребра
околопозвоночная Остистый отросток 12 ребра Остистый отросток 12 ребра

Верхняя граница легких составляет:
правое легкое- 1см. над ключицей
левое легкое- 3 см. над ключицей
Ширина поля Кренига составляет 3 см.

Аускультация легких.

При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, на верхушке правого легкого выслушивается шум крепитации.

Осмотр и пальпация сердечной области.

Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.

Перкуссия сердца.

Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Правая граница: проходит по левому краю грудины.
Левая граница: расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.

Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.

Аускультация сердца.

При аускультации тоны ритмичные, чистые; акценты, расщепления тонов не выявлены, шумы не выслушиваются.
АД- 130/80. Пульс тыльной артерии стопы ослаблен.

Состояние шейных вен.

Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.

Органы пищеварения.

Зубы санированы внизу, сверху съемные протезы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула не было 2 дня.
При аускультации перистальтические шумы тихие.

Гепато-лиенальная система.

Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.

Органы мочевыделения.

Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

Эндокринная система.

При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
Предварительный диагноз.

Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит.

Обоснование.

Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония.
На основании жалоб больного: боли в легких, в правой стороне при кашле, приступы кашля.
На основании данных осмотра: отмечается субфебрильная лихорадка, кашель с мокротой; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука,, ослабленное везикулярное дыхание; шум крепитации прослушивается на верхушке правого легкого.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
На основании перенесенных заболеваний: стаж курения- 50 курения, перенес в 2001 году двустороннее воспаление легких.

Хронический обструктивный бронхит.
На основании осмотра: кашель с мокротой, также наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.

Эмфизема легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных осмотра: наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки с расширенными межреберными промежутками, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
Основной причиной развития эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, также важным фактором, предрасполагающим к возникновению эмфиземы легких, служит курение.
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: креатинин, фибриноген, СРБ
4. Рентгенография грудной клетки
5. Спирометрия

Общий анализ крови.
показатель у больного норма
Hb 96% 130-160 г/л
Эритроциты 3,05 4,0-5,0
ЦП 0,9 0,86-1,1
лейкоциты 16,3 4,0-9,0
Палочкояд. 10 1-6
Сегментояд. 70 47-70
Эозиноф. 3 1-5
лимфоциты 10 19-37
базофилы 1 0-1
моноциты 6 3-11
СОЭ 65 1-10

Общий анализ мочи.

показатель у больного норма
цвет соломенножелтый
белок 0 0
сахар 0 0
эпит.клетки 1-2 в п.зр. 0-3
лейкоциты 1-2 0-2

Биохимический анализ крови

показатель у больного норма
креатинин 59
глюкоза 5,27 3,10-5,21ммоль/л
О.белок 86,8 65-85 г/л
фибриноген 6,88 2-4 г/л
СРБ ++
ЭКГ.
Синусовая тахикардия, ЧСС 78 уд. в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: ЭОС отклоняется влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V5 , V6, нарастание зубца S в отведениях III, aVF,V1, V2. Гипертрофия перегрузки левого желудочка: изменение сегмента ST и зубца T (дугообразная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T ).

План лечения.
1. Стол 15
2. Режим палатный
3. Ampicillini 1,0*6 раз в день
4. Бронхолитики 0,15*3 раза в день
5. Отхаркивающая микстура по 2 ст. ложки 4 раза в день.
6. Бромгексин 2г*3 раза в день