История болезни острый аднексит

Паспортная часть

  1. Ф. И. О. больного: Курко Людмила Леонидовна
  2. Возраст: 19 лет
  3. Место жительства: Смоленск, пр. Гагарина, 50
  4. Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ

Жалобы

Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Anamnesismorbi

Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.

Anamnesisvitae

Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность не отягощена

Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.

Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Акушерско- гинекологический анамнез

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.

Физическое исследование

Общее исследование

Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линиясправаслева
l.parasternalis5 ребро
l.medioclavicularis6 ребро
l.axillaris anterior7 ребро7 ребро
l.axillaris media8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior9 ребро9 ребро
l.scapularis10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralisна уровне остистого отростка 11 грудного позвонкана уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

 слевасправа
спереди4 см4 см
сзадиНа уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

границаместонахождение
праваяна 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняяв 3-м межреберье по l.parasternalis
леваяна 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

праваялевого края грудины в 4 межреберье
верхняяу левого края грудины на 4 ребре
леваяна 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

Читайте также:  Лечение хронического аднексита свечи

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Нижняя граница абсолютной тупости печени

l.axillaris anterior dextra10 ребро
l.medioclavicularisНа 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anteriorНа 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

Высота печеночной тупости

l.axillarisanteriordextra12 см
l.medioclavicularis10 см
l.parasternalis dextra9 см

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Специальные исследования

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.

План исследования

  1. Клинический анализ крови;
  2. Общий анализ мочи;
  3. Анализы мочи в динамике: пробы Нечипоренко;
  4. УЗИ органов малого таза;
  5. Исследование на гонофлору;

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Клинический анализ крови (17.02.04)

Эритроциты- 3,9´109/ л                                                                                    Лейкоциты- 11,8´109/ л

Hb- 115г/л                                                                                                          палочкоядерные- 2%
Цвет. показатель- 0,9                                                                                       сегментоядерные- 75%
лимфоцитов- 19%

моноцитов- 3%

Заключение: лейкоцитоз и ускорение СОЭ говорят о наличии в организме воспалительного очага

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый
Мутная

Реакция кислая

Уд. вес 1008

Белок 0,033 %
Эритроциты густо — в поле зрения
Заключение: гематурия, протеинурия.

УЗИ (20.02.04)

Заключение: двусторонний сальпингоофорит.

Исследование на гонофлору

Лейкоциты                                             покрывают все поле зрения

Гонококки                                             не обнаружены

Трихомонады                                        не обнаружены

Заключительный диагноз и его обоснование

Диагноз острый двусторонний сальпингоофорит поставлен на основании:

А) Жалоб пациента: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Б) Внутреннего гинекологического исследования: слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки.

В) При пальпации ЖКТ определяется умеренная болезненность в гипогастральной области.

Г) Для подтверждения диагноза были проведены следующие дополнительные исследования:

Клинический анализ крови: лейкоцитоз говорит о наличии в организме воспалительного очага

Общий анализ мочи: гематурия свидетельствует о заболевании (поражении) органов малого таза

УЗИ: двусторонний сальпингоофорит.

Дифференциальный диагноз

Острый двусторонний сальпингоофорит следует дифференцировать с:

Аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника и параметральным воспалительным инфильтратом.

Для аппендицита характерно острое начало, появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область, тошнота, рвота. Лейкоцитоз уже в первые часы заболевания + быстрое нарастание его с выраженным лейкоцитарным сдвигом влево. Болезненное образование не определяется. Четко выражены симптомы раздражения брюшины.

Для перекрута ножки опухоли яичника характерны внезапное начало, обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при перемещении.

При параметральном воспалительном инфильтрате инфильтрат более плотный, переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна.

Этиология и патогенез

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.

Читайте также:  Аднексит при бактериальном вагинозе

Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.

Лечение

  1. Постельный режим
  2. Кормакс (1 табл. 2 раза/ сут)
  3. Метронидазол (0, 25 г в сут)
  4. Свечи с индометацином
  5. Анальгин (50% р-р по 2,0), димедрол (1% по 1,0)
  6. Цефозолин (1 г 2 раза/ сут)
  7. Полифенон (1 ст. ложка 3 раза/ сут)
  8. Витамины В1, В12 (по 1,0 в/м)
  9. Гемодез (400 мл в/в), дисоль (200 мл в/в)

Дневник курации

24.02.2004 г.

Жалобы на тянущие боли внизу живота.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

25.02.2004 .г

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 105/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Эпикриз

Больная 18 лет поступила в гинекологическое отделение БСМП с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на повышение температуры. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, при влагалищном исследовании — слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови. На основании этого был поставлен диагноз: «Острый двусторонний сальпингоофорит». Проводилось медикаментозное лечение, направленное борьбу с воспалением (антибиотики, противовоспалительные препараты, витамины группы В и др.). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.

Расскажите о нас!

Источник

Страницы работы

Содержание работы

Гродненский
государственный медицинский университет

кафедра акушерства и
гинекологии

Преподаватель: проф. д.м.н.____

Куратор:  ________.

Группа: ___ курс __ факультет: леч.-проф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

г.Гродно, 2003

1. Паспортные данные

ФИО:

Год рождения:

Профессия: производственные и бытовые особенности и вредности: нет

Семейное положение: замужем

Адрес:

Дата поступления: 14.10.03, 12.35

2. Краткие жалобы

При поступлении жалобы на резкие боли в лобковой и
надлобковой области, общую слабость, повышение температуры тела до 38 оС. Боли
появились резко14.10.03 в 8.00, через 1,5 часа  была вызвана бригада Скорой
помощи и больная была доставлена в БСМП.

3. Анамнез функций а) менструальная функция

Менструации начались с 13 лет, установились сразу, продолжительностью
по 4 дня, через каждые 30 дней. Месячные умеренные, безболезненные. До начала,
после начала половой жизни  и после родов никаких изменений в характере
менструаций не отмечает. Последняя менструация в конце июня б)секреторная функция в) половая функция

Начало половой жизни в 18 лет, разведена после 2-го брака, в
настоящий момент половая жизнь нерегулярная, нечастая, имеются случайные
половые связи. Противозачаточные средства не применяет г) детородная функция количество беременностей- 3, всего из них закончились
родами-2(1983г-первые роды, дочь, вес при рождении-2750, из особенностей:
преждевременное отхождение вод; 1987г- вторые роды, сын, вес при рождении- 3400,
беременность и роды протекали без особенностей), абортом-1(сентябрь 2003г.,
неразвивающаяся беременность в сроке 12 недель)

Читайте также:  Бимануальное исследование при аднексите

д) функция смежных органов

Мочевая система: частота мочеиспускания в норме,
болезненности, рези не отмечает. Цвет мочи светло-желтый, примеси крови в моче
нет, диурез в норме. Кишечник: частота стула в норме, болезненности, поносов,
запоров, кровотечений нет

4. Анамнез жизни

Перенесенные заболевания в детстве-ОРВИ, апендэктомия в
1973г. Росла и развивалась нормвльно. Перенесенные заболевания у взрослой в
прошлом- компрессионный пререлом позвоночника (на уровне С7, L1)
в 1989г.,  цистит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Среди
родственников отец и мать болели туберкулезом.  Гинекологические заболевания:
эрозия шейки матки в 2002г. ДЭКГ, замершая беременность в сроке 12 недель в
сентябре 2003г.

5. Анамнез заболевания.

Заболевание началось остро 12.10.03 в 8.00, через 1,5 часа
больная вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в БСМП

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) общие данные наружного исследования рост-165см., вес-72 кг., конституция нормостеническая.
Положение тела активное, кожа бледно-розовая, рубец в правой подвздошной
области после апендэктомии(1973г). Склеры, слизистые чистые. Подкожная жировая
клетчатка разсита умеренно, мышцы, скелет без видимой патологии; зев, язык
чистые, розового цвета.

б) ориентировочное исследование нервной системы дермагрофизм красный, зрачковый рефлекс в норме, выражение
лица, состояние психики без особенностей.

в) органы грудной клетки

Сердце- тоны ритмичные, ясные, пульс 88 уд/мин., АД 120/80.,
грудные железы правильной формы, при пальпации безболезненные, узлы и
уплотнения не пальпируются, околососковые ореолы темно-коричневого цвета, соски
цилиндрической формы, выпуклые.

г) ЖКТ

живот мягкий, правильной формы, при пальпации
безболезненный. При поверхностной и Глубокой пальпации по методу Образцова-
Стражеско патологии со стороны желудка, печени, кишечника не выявлено,
селезенка не пальпируется.

д) мочевая система симптом Пастернацкого-Кончаловского отрицателен. Наружное
отверстие мочеиспускательного канала и отверстия парауретральных желез без
особенностей

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Наружние половые органы развиты правильно. Оволосение по
женскому типу. Уретра мягкая безболезненная. Бартолиевые железы не пальпируются

2. Исследовании с помощью влагалищных зеркал

Слизистая влагалища и шейка матки розовой окраски. Шейка
матки эрозирована. Выделения слизистые, умеренные.

3. Влагалищное исследование

Влагалище свободное.

ДВУРУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (БИМАНУАЛЬНОЕ)

Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки-antefltxio………

Придатки инфильтрированы, болезненны

Лабораторные данные

ОАК

14.10.03                                                                          15.10.03

Er-3,45*1012/                                                                 
Er-3,45*1012/л

Hb-118 г/л                                                                     
Hb-118 г/л

Ht-0,33

L-5,1*109/л                                                                     L-5,1*109/л

16.10.03 RW «-»

ОАМ

14.10.03

цвет- светло-желтый удельный вес- 1021

реакция- кислая белок- «-»

L 2-4

Er- 0-1-3

Слизь- «+»

15.10.03 Мазок из цервикального канала

Резидентная микрофлора влагалища

16.10.03 микробиологическое исследование мочи нет роста аэробной и ф/анаэробной микрофлоры в 1 мл мочи

15.10.03 Пунктат из брюшной полости

Атипичных клеток не обнаружено

Анализ выделений

14.10.03 
16.10.03

L 2-2-4 в п/з                                                                   L 2-4-6 в п/з

Эпителий- 3-6                                                               Эпителий-
4-6

Флора-
палочки, кокки- не обнаружены                    Флора- палочки, кокки- не
обнаружены выставлен предварительный диагноз:

Острый 2-х сторонний аднексит.

Дифф. диагностика:

Для внематочной беременности
характерно нарушение вариального цикла в виде задержки менструации, тогда как в
нашем случае в анамнезе есть данные о выскабливании полости матки в связи с неразвивающейся
беременностью в сроке 12 недель беременности, что и могло привести к развитию
воспалительного процесса. Начало заболевания в обоих случаях острое, но для
внематочной беременности не характерна выраженная температурная реакция и
отсутствие анемизации. При объективном исследовании определяется неправильной
формы, без четких границ увеличенная маточная труба тестоватой консистенции и
малоподвижная. В нашем случае придатки с обеих сторон инфильтрированы,
болезненны. Диагноз нарушенной внематочной беременности может быть исключен
пункцией брюшной полости, которая была выполнена больной.  Кроме того, для
исключения трубной беременности необходимо сделать тест ХГ. Подтверждением
диагноза о. аднексита являются воспалительные изменения в ОАК и бактериологическое
исследование выделений. Отсутствие изменений в этих анализах можно объяснить
приемом АБ

Лечение

Гентамицин 80мг/2раза всутки в/м

Ампицилин 1г/ в/м

Метронидазол 0,25 3 раза в день

(общеукрепляющие)

физиолеч.

Рекомендации: обследование на ИППП, контрацепция и
санаторно-курортное лечение и витаминотерапия.

Похожие материалы

  • Аномалии родовой деятельности. Классификация. Лечение и методы родоразрешения с позиции перинатологии: Методическая разработка к практическому занятию
  • Диагностика состояний плода. Гипоксия плода, асфиксия новорожденного: Методическая разработка к практическому занятию
  • Киста левого яичника, состояние после операции (История болезни 49-летней пациентки)

Информация о работе

Источник