История болезни на тему атеросклероз нижних конечностей
История болезни
Группа крови 2
Резус фактор положительный
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
I ФИО
Возраст
Профессия водитель
Дата и час поступления 12.01.10, 9:50
Место жительства
Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.
Срок курации: 18.01.10- 22.01.10
Дата сдачи: 26.01.10
II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.
На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.
III Анамнез заболевания.
Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.
IV Анамнез жизни
Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.
Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.
Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте
Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 4 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 5 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 6 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 7 ребро | 9ребро |
| l.axillaris posterior | 8 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 19 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Со спины | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Справа: 3-5-3 см
Слева: 5-4 см
Аускультация легких: патологических шумов не выявлено. Над правой половиной грудной клетки дыхание несколько ослаблено.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 86/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Перкуссия: границы относительной тупости:
| Граница | местонахождение |
| Правая | На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у лево края грудины |
| Левая | На 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| Левая | На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.
Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.
диастолическое – 80 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.
Патологические образования в брюшной полости не найдены.
Над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:
По срединной линии- 5,5см
По среднеключичной- 9см
По передней подмышечной- 10см
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациент общителен, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Status localis.
На момент поступления: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.
На момент курации: кожные покровы левой голени бледно-розовые, послеоперационный рубец, длиной примерно 10см, заживает первичным натяжением. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается снижение тактильной чувствительности пальцев левой стопы. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее также определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.
Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.
Судорожные спазмы ног в ночное время, боли в икрах или бедрах (даже в спокойном состоянии), утончение кожных покровов говорят о сосудистых нарушениях. Возникают они из-за нарушения кровотока в артериях и венах. Появление таких симптомов – начало истории болезни под названием «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей».
Этот диагноз чаще устанавливают лицам зрелого возраста, и развивается недуг в течение нескольких лет. В первую очередь болезнь поражает мужчин, особенно если они курят, злоупотребляют алкоголем, мало двигаются, часто испытывают стрессы, имеют избыточную массу тела и повышенное артериальное давление.
При сопутствующих заболеваниях (сахарном диабете, общем атеросклерозе, декомпенсированной ИБС, нарушении мозгового кровотока, расширениях тазовых вен, парестезиях и парезах ног) болезнь поражает и женщин.
Особенно заметны изменения в период менопаузы, когда гормональный дисбаланс приводит к изменению реологических свойств крови (она густеет, кровоток замедляется). Благоприятной средой для развития болезни является тромбофлебит и венозная недостаточность, когда ЦНС не способна в полной мере реагировать на обменные процессы.
Клиническая картина начальных стадий
Заподозрить наличие опасного и тяжело поддающегося лечению недуга можно при болевых ощущениях в ногах. Но этот симптом не единственный. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей история болезни у многих пациентов похожа.
Основные жалобы:
- Потеря чувствительности к холоду;
- Затекание и покалывание ног;
- Постоянное ощущение усталости проблемной ноги;
- Зуд и бледность кожи.
Боли в пояснице и бедрах с судорожным подергиванием – синдром перемежающейся хромоты тяжелой стадии.
Последний симптом – наиболее характерный. Нога сначала болит при минимальной нагрузке. После небольшого (2 минуты) отдыха боль проходит и возвращается снова через какое-то время, если больной проходит определенную дистанцию. На этот признак многие не обращают внимания, так как такая история болезни как атеросклероз – это проблема пожилых людей.
Дискомфорт они списывают на обычную усталость, на которую и жаловаться бесполезно. А если пенсионер еще и мало двигается, то ярких проявлений заболевания у него не будет.
Как вовремя распознать опасную болезнь, смотрите на ролике
Этапы развития болезни
При прогрессировании атеросклероза боль возникает и в спокойном состоянии, так как нарушенное кровоснабжение не обеспечивает метаболические потребности мышц. У больных – жалобы на боли в стопе и пальцах поврежденной ноги, болезненность не проходит даже в спокойном состоянии. Положение лежа способствует уменьшению гидростатического давления. Ухудшение кровоснабжения до критического уровня и приводит к дискомфорту, от которого пациент просыпается.
Если игнорировать боль на этом этапе, следующая стадия облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 3 степени – гангрена.
На 4-й стадии наблюдаются трофические изменения в виде язвочек на подошвах и между пальцами. Если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения сосудов и не устраняются после 6 месяцев интенсивного лечения, их считают ишемическими. Повреждения кожи в этих местах вылечить очень сложно, болезнь прогрессирует, провоцируя некротические изменения пальцев и стопы. Это начало гангрены. Если присоединяется вторичная инфекция, начинается сепсис и мокрая гангрена.
Что делать?
Понимая, как развивается облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, (история болезни любого больного дает об этом полное представление) важно обратиться за медицинской помощью при выявлении хотя бы одного симптома. Методы терапии будут зависеть от стадии, на которой диагностирована болезнь.
На начальном этапе достаточно соблюдения диеты, адекватных мышечных нагрузок и мер по снижению уровня 
холестерола в крови. Для нормализации кровообращения назначают Аспирин и антикоагулянты: Троксевазин, Варфарин, Пентоксифилин, Гепарин, Детралекс.
Если в истории болезни диагноз атеросклероз нижних конечностей, могут назначить медикаменты для купирования спазмов типа Но-шпы, Никошпана, Галидора, Бупатола, Мидокалма. Иногда их дополняют гормональными спазмолитиками: Депопадутином, Андекалином, Дельминалом. Из ганглиоблокаторов показаны Дельминал, Андекалин, Депопадутин.
Обезболивание проводят с помощью анальгетиков, паранефральной или внутриартериальной новокаиновых блокад. Нормализовать метаболизм помогают витамины В1, В6, В15, Аскорутин, никотиновая кислота.
Обязательным компонентом схемы лечения является седативная терапия. Из нейролептиков подходят Аминазин, Трифтазин, Френолон. Десенсибилизирующий эффект обеспечивают Пипольфен, Супрастин, Димедрол.
О современных методах лечения аторосклероза ног рассказывает академик М.И. Кузин на этом видео
Варианты оперативного лечения
Если болезнь прогрессирует, выбирают хирургические способы терапии: баллонную ангиопластику, бужирование поврежденных сосудов. Эти методики считаются самыми щадящими для лечения серьезных стадий облитерирующего склероза нижних конечностей.
Процедура заключается во введении в поврежденную артерию двухпросветного катетера. Потом баллон изнутри 
надувают, растягивая сосудистые стенки для улучшения кровотока.
Если таких мер недостаточно, проводят и открытые оперативные вмешательства. Эндартерэктомия показана при поражении бедренных сосудов. Суть операции заключается в удалении атеросклеротически измененных артерий и восстановлении кровообращения при помощи боковой пластики сосуда.
Один из самых популярных способов – шунтирование. Из аутовен или синтетических протезов изготавливают искусственные обходные пути, позволяющие нормализовать кровообращение.
Методы альтернативной медицины
Остановить развитие облитерирующего атеросклероза можно лишь с помощью консервативной терапии. Чтобы создать условия для скорейшего выздоровления, важно придерживаться низкожировой диеты и посильных физических нагрузок.
В нетрадиционной медицине для лечения сосудов используют компрессы с настойками лекарственных трав. Один из распространенных рецептов:
- Подготовить сырье: цветки ромашки, листья подорожника, череду, зверобой и шалфей;
- Одну столовую ложку измельченной смеси заваривают стаканом кипятка;
- Выдерживают, как минимум, 2 часа, потом можно применять;
- В подогретом до температуры тела настое смачивают ткань, сложенную в несколько слоев;
- Компресс накладывают к проблемной зоне и закрывают специальной бумагой или марлей;
- Через 2-3 часа компресс можно снять. Повторяют процедуру 2 раза в сутки.
Освоить лечебную гимнастику при атеросклерозе ног поможет видео
Аппликации – лечение симптоматическое, кардинально восстановить сосуды такие методы не могут. Отказываясь от медикаментозной терапии или назначенной операции, больной в прямом смысле рискует жизнью, ведь без адекватного лечения некротические изменения в сосудах и тканях нижних конечностей неизбежны.
