История болезни коронарный атеросклероз
Студентка 5 курса
Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна
Возраст: 63 года
Дата рождения: 05.11.1948 г.
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10
Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26
Дата начала курации: 21.09.2012
Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):
В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.
В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает
Нолипрел по 1 табл
Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки
Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки
IV. История жизни (Anamnesis vitae):,
Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет — отрицает.
Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки
Наследственная отягощенность: не отягощен.
Вредные привычки: не имеет.
Профессиональные вредности: не имеет.
V. Настоящее состояние
· Общее состояние: средней тяжести.
· Положение больной: активное
· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.
· Температура тела 36.6 С
· Окружность талии 87 см.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.
Ногти на пальцах рук и ног ровные.
Тургор кожи снижен.
Отеки не обнаружены.
Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.
Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.
Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.
Исследование органов дыхания:
Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Исследование органов кровообращения:
Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца — тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка — в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.
Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.
Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.
При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.
Исследование органов брюшной полости:
Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Исследования органов мочевыделения:
Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.
Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.
Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови.
Б/х анализ крови,
Общий клинический анализ мочи.
2. Инструментальные исследования:
Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.
Общий анализ крови (от 10.09.2012г):
Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)
Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):
Все показатели в пределах нормы
Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):
Все показатели в пределах нормы
Электрокардиография (от 24.10.2011):
Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.
Положение ЭОС соответствует норме.
Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.
Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.
Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.
Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.
VII. Обоснование клинического диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
— анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.
— данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;
При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%
1. Медикаментозное лечение.
2. Хирургическое лечение.
1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.
2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут
4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.
Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.
Первый этап – КАС справа.
Второй этап – КЭЭ слева.
На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное.
Кожные покровы розового цвета.
Температура тела 36.6°С.
ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.
История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Резус фактор положительный
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Дата и час поступления 12.01.10, 9:50
Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.
Срок курации: 18.01.10- 22.01.10
Дата сдачи: 26.01.10
II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.
На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.
III Анамнез заболевания.
Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.
IV Анамнез жизни
Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.
Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.
Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте
Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Иванова В.А.
Преподаватель: Реброва Н.В.
1. Возраст: 62 года.
2. Семейное положение: разведена, 2 детей.
3. Национальность: русская.
4. Профессия: пенсионер.
5. Место рождения: Приморье.
6. Порядок поступления: плановый.
7. Кем направлен: ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница». Кардиологическое отделение.
8. Способ поступления: самостоятельно.
9. Дата поступления: 27.10.15
10. Дата выписки: 10.11.15
Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:
1. Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК — 2.
2. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК — 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).
Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.
1. Хронический атрофический диффузный гастрит.
2. Первичный гипотиреоз. Субтотальная тиреоидотомия (1994г.) по поводу аутоиммунного тиреодита.
3. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности.
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
1. Постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.
2. Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация — в левое плечо. Условия появления — при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность — 15-20 минут. Условия исчезновения — при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.
3. Повышение артериального давления max 180/110, при эмоциональном напряжении, сопровождается ощущением жара; головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. Купируется Капотеном (Каптоприл 25мг) и Клофелином в течение 1 часа.
4. Слабость, головокружение, увеличение потоотделения.
5. Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.
Дополнительные жалобы, выявленные при анамнезе по системам органов:
1. Боли в области эпигастрия, характеризующиеся ощущением тяжести, после приема пищи, купируются Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.
2. Метеоризм, появляющейся через 15 мин после еды, не зависит от характера принятой пищи, купируется Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.
1. Отечность и боли в области голеностопного и коленного суставов, преимущественно, слева.
Анамнез настоящего заболевания:
В 2009 году обратилась к участковому терапевту, где был впервые поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ I. Повышение артериального давления проявлялось ощущением жара и приливов, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в затылочной, теменной и височных областях. Болями в области сердца, давящего характера, без иррадиации, средней интенсивности, проходящие при нормализации АД.
Был назначен Эналаприл и Эфокс 20( при болях в сердце). Max повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., нормальное АД 120/80 мм.рт.ст.
В настоящее время принимает следующие препараты:
Утром (при АД от 140/90): Индапамид 2,5мг;
Вечером : Эналаприл 2,5мг; Амлодипин 5 — 10мг;
Дополнительно (при повышении АД в течение дня): Каптоприл 2,5мг; Клофелин 0,75мг.
С 2011 года появились боли в области сердца жгучего характера, иррадиирущие в левое плечо, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, либо после приема Эфокса 20. Также появилось ощущение сердцебиения. Была направлена к кардиологу. Был диагностирован стеноз аортального клапана.
В период с 2011 года по настоящее время добавились одышка, инспираторного характера, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое. За последние 3 месяца объем физической нагрузки при которой возникают боли в области сердца не изменяется. Стабильно умеренная физическая нагрузка (подъем на 1 пролет).
В январе 2013 года впервые возник приступ аритмии, проявляющийся ощущением сильного, неритмичного сердцебиения, снижением АД и учащением пульса. Болями в области левого подреберья давящего характера, ограничением объема дыхательных движений и спазмами кишечной мускулатуры. Вызвала скорую помощь. Приступ был купирован Новокаинамидом (прокаинамид) + хлористый кальций.
Диагностировали пароксизмальную форму фибриляции предсердий. Пациентка не госпитализировалась. Кардиолог назначил симвастатин, предизин, веропамил, предуктал.
В течение 2013-2014 года повторилось 3 приступа, связанных с нервным перенапряжением.
С начала 2015 года самостоятельно прекратила приём препаратов. В настоящее время по поводу аритмии не лечится.
Дислипидемия. При плановой проверке в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммольл. Был назначен Аторвастатин 40 мг/сут до нормальзации уровня ХС. После нормализации анализов, до госпитализации пациентка принимала Розувастатин 5 мг/сут. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/ сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).
Рождена в срок. Кормление грудью до 1 года. В детстве болела редко. Менструация с 13 лет, без осложнений. Прекращение после лучевой и химиотерапии с 2001 года. Б5Р2В0А3. Дети здоровы.
Полученные травмы и перенесённые заболевания:
1993г — Аутоиммунный тиреодит. Гипертиреоз.
1994г — Резекция щитовидной железы.
2000г — Мастэктомия по поводу рака молочной железы.
2001г — Гипотиреоз после лучевой и химиотерапии. Назначен приём L-тироксина 25мкг. В настоящее время увеличено до 100 мкг/сут.
Также после лучевой и химиотерапии постоянное повышение СОЭ до 35 мм/ч. 2012г — Холецистэктомия по поводу ЖКБ. С тех пор нарушения со стороны ЖКТ: метеоризм, боли в области эпигастрия и ощущением тяжести после приема пищи. Соблюдает диету: исключает копченое, жареное, жирное.
Вредные привычки: курение, приём алкоголя отрицает.
Социально-бытовые условия: материально обеспечена, проживает в квартире. Питание 2-3 раза в день. Не сбалансированное, разнообразное. Одежда по сезону тёплая, удобная.
Профессионально-производственные условия. Высшее образование. Инженер технолог общественного питания. На данный момент пенсионер, неофициальное трудоустройство: продавец на рынке. Положение тела во время работы свободное.
Семейный анамнез. Мать страдала ХСН, умерла в 62 года от рака яичников; отец имел артериальная гипертензию, умер от геморрагического инсульта; брат умер от инсульта в молодом возрасте; сестра жива, страдает от заболеваний молочной и щитовидной желез.
Аллергологический анамнез. Наблюдается аллергическая реакция на многие антибиотики при начале приёма второго стандарта.
Источники:
https://lektsii.org/1-77380.html
История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
https://studbooks.net/1946905/meditsina/istoriya_bolezni
История болезни: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст.
Скачать бесплатно историю болезни:
1. Ф. И. О. – _______________
2. Возраст – 19, 03, 1949 года
3. Пол – мужской
4. Национальность – белорус
5. Семейное положение – женат
6. Профессия – пенсионер
7. Домашний адрес – _______________
8. Дата поступления в клинику – 28.03.2013
9. Кем направлен – _____________
10. Диагноз направившего учреждения: ИБС, нарушение проводимости по типу транзиторной АВ — блокады II ст. Мобитц 1, АВ- блокады III ст, синусовой брадикардии. Стабильная стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2010 году). Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Н1. АГ II, риск 4.
11. Клинический диагноз. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст. Мобитц 1, АВ- блокады 3 ст. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия II ст. риск 4.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, периодические головные боли, одышку в покое, боли в области сердца. Боли в области сердца носят сжимающий, давящий характер. Возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются одышкой, проходят после приема 4-5 таблеток нитроглицерина.
На момент курации жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Длительное время страдает ИБС, в анамнезе инфаркт миокарда в 2010 году, постинфарктный кардиосклероз. Проходил лечение в _______________, откуда был направлен в Витебский областной кардиологический диспансер. Пациент был обследован в условиях ВОКД, выявлена преходящая блокада 3 степени. Госпитализирован в КХО ВОКБ для оперативного лечения, имплантации ЭКС.
ANAMNESIS VITAE
Родился в срок. Рос и развивался нормально. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Страдает повышенным АД с 32 лет. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Курит с 25 лет по 8-10 сигарет в день. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесённые заболевания- ОРВИ. Перенесённые операции- аппендэктомия (1954). Условия быта оценивает как удовлетворительные.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Сознание ясное. Кожа и слизистые нормальной окраски, кожных высыпаний не наблюдается. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка умеренно выражена.
Слизистая ротовой полости розового цвета, без патологических изменений. Запаха изо рта нет. Язык обычной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Дёсны и зубы в нормальном состоянии, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Лимфатические узлы всех групп не увеличены, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Границы лёгких не изменены.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов: пульс: на правой руке — 72 в минуту, на левой – 72 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Площадь 2,5 см2, высокий.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье – 4см, слева в 5-м межреберье – 10см, в целом 14см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной лини.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 в 1 мин.
АД – 130/85 мм рт ст.
Система органов пищеварения:
Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Размеры печени по Курлову. 9-8-7 см.
Размеры селезенки: поперечный – 5см, продольный – 7см.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная (смещается до 4см).
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный. без патологических примесей.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Диурез достаточный.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное, адекватен, доступен продуктивному контакту, ориентирован. Реакция зрачков на свет нормальная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного при поступлении (на общую слабость, периодические головные боли, одышку в покое, боли в области сердца. Боли в области сердца носят сжимающий, давящий характер. Возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются одышкой, проходят после приема 4-5 таблеток нитроглицерина), анамнеза заболевания (длительное время страдает ИБС, в анамнезе инфаркт миокарда в 2010 году, постинфарктный кардиосклероз; в условиях ВОКД, выявлена преходящая блокада 3 степени), анамнеза жизни (страдает повышенным АД с 32 лет; курит с 25 лет по 8-10 сигарет в день), данных объективного исследования (артериальные стенки плотные; верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь 2,5 см2, высокий; границы сердца расширены влево; тоны сердца приглушены; АД – 130/85 мм рт ст.), можно предположить следующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. артериальная гипертензия II, риск 4.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический
3. Анализ мочи общий
4. Коагулограмма, группа крови, резус- фактор, RW
5. Электрокардиография
6. Рентгенография органов грудной клетки
История болезни по кардиологии
Несколько слов, которые возможно помогут Вам написать историю болезни по кардиологии.
Ваговагальный обморок. Это рефлекторное замедление работы сердца, вызвано в следствии блуждающим нервом, а также внезапным исчезновением периферического симпатичного тонуса. Это комплексный центрально опосредствованный рефлекс, который возникает, когда боль или значительное эмоциональное стимулирование совпадает с интенсивным симпатическим стимулированием. Похожий рефлекс может также вызваться механорецепторами из эндокарда левого желудочка. Этим объясняется рефлекс бессознательности, который случается у пациентов с эмболией легочной артерии или аортальным стенозом.
Другие признаки. Пациенты с острой сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, как правило, жалуются на усталость. Иногда такие жалобы могут быть вызваны лечебными процедурами, а не самим заболеванием (например, бета-блокадой или гипокалиемием вследствии приема диуретических средств). У пациентов с пороками клапанов сердца без сердечной недостаточности может возникнуть подозрение на инфекционный эндокардит. Никтурия, или изменение обычного ритма диуреза, иногда случается у пациентов с сердечной недостаточностью. Кашель является признаком легочного отека. Анорексия, тошнота и рвота наблюдаются в случае продолжительной тяжелой сердечной недостаточности.
Общее обследование. При установлении анамнеза для истории болезни некоторые признаки могут быть очевидными, например, одышка и состояние беспокойства. Бледность. Бледность может указывать на анемию, а у пациентов с ишемической болезнью сердца она часто свидетельствует об одышке или стенокардии. И наоборот, анемия может способствовать инфекционным эндокардитом или кровотечением, связанным с терапией антикоагулянтами.
Цианоз слизистых оболочек (центральный цианоз). Цианоз слизистых оболочек способствует артериальной гипоксемией — то ли вследствие неудовлетворительного газообмена в легких при заболеваниях органов дыхания или отека легких, или вследствие спадания крови «справа налево», как в случае с врожденным пороком сердца.
Ожирение. Ожирение, как правило, связанное с гиперлипидемией или диабетом в зрелом возрасте, которые приводят к ишемической болезни сердца. У пациентов с постоянно повышенным артериальным давлением ожирение может быть проявлением синдрома Кушинґа.
Признаки, которые появляются на лице. Существуют некоторые признаки болезней сердца, которые появляются на лице, например, блефароптоз и фронтальная алопеция в случае дистонии (кардиомиопатия и нарушение проводимости), высокое дугообразное небо и аномалии очных хрусталиков в случае синдрома Марфана (аневризма аорты), лицо «эльфа» при прирожденном стенозе аорты. У многих детей с прирожденными недостатками сердца наблюдаются непривычные черты лица.
Другие признаки. которые Вы можете использовать для истории болезни. Показателем кровотока в коже является ее температура: прохладная кожа свидетельствует о наличии кожной вазоконстрикция или низкого минутного объема сердца, теплая — о кожной вазодилатации. Весьма влажные ладони позволяют предположить состояние тревоги, если они холодные, или тиреотоксикозы, если они теплые. Утолщение концов фалангов пальцев происходит в случае прирожденной недостаточности правого сердца, а также прогрессирующего инфекционного эндокардита и разных заболеваний дыхательных путей, а также других заболеваний. Сублингвальное кровотечение может возникать вследствии травмы и у здоровых людей, но она бывает также признаком инфекционного эндокардита.
Удачного написания истории болезни.
Истории болезни атеросклероз аорты обоснование
07 Июл 2014, 12:01 Разместил admin в Статьи 
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. 0 КБ скачан 16 раз Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 12 с. Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический миелоидный лейкоз, Bcr-Abl-позитивный, хроническая фаза. Клиническая картина Перемежающаяся хромота — периодическое возникновение при ходьбе парестезии и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться; основной симптом заболеваний, проявляющихся хронической окклюзией крупных и средних артерий. Anamnaesis vitae Родилсягода, в физическом развитии не отставал от сверстников. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
Основные механизмы острой или хронической коронарной недостаточности. 0 КБ скачан 2 раза Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. Атеросклероз аорты и нижних конечностей, ибс, стенокардия IV функционального класса, сахарный диабет II типа. Коллекция: Ссылка: Вид: история болезни Автор: Ира Подобные работы из Базы знаний: 1.
Обратился в поликлинику, откуда был направлен на проведение операция протезирования оба справа после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги Выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Цель учебно-методического пособия оказание помощи студентам в написании учебной истории болезни по клинической фармакологии.
История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения .
