История болезни хобл бронхит
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Äèàãíîç: õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó ²²² ñòóïåíè è äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÄÅÑÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Êàôåäðà òåðàïèè
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Øòàíüêî Ì.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïåðåïåëþê Í.Í.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÕÎÁËïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó III ñò . Òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I
Êóðàòîð — ñòóäåíò V êóðñà 4 ãðóïïû 1 ìåä. ôàêóëüòåòà
Òåðê Þ.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè 7.10.11—11.10.11
Ô.È.Î. x
Ïîë — ìóæñêîé
Âîçðàñò — 75 ëåò
Îáðàçîâàíèå — âûñøåå.
Ìåñòî ðàáîòû — ïåíñèîíåð.
Ìåñòî æèòåëüñòâà- ã. Îäåññà, _______________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ- 28.09.11 ã.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò . Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Âðåìÿ êóðàöèè:7.10.11—11.10.11
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò (37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ìåñÿöà, êîãäà â íà÷àëå ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò, óñèëèëàñü îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòàëè ÷àùå áåñïîêîèòü ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Ñàìîëå÷åíèåì ïàöèåíò íå çàíèìàëñÿ.
Àíàìíåç æèçíè
 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ñòðàäàåò îò ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ïîäú¸ìû ÀÄ äî 170/100 ìì.ðò.ñò. èíñóëüò 2000 ã. Àìáóëàòîðíî ïðèíèìàåò ýíàëàïðèë, ëîêðåí, âàðôàðèí. Ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò òðèôàñ.  1960 ã. — àïïåíäýêòîìèÿ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, á. Áîòêèíà è ìàëÿðèþ- îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåçû íå îòÿãîù¸íû. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèë ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò.
Ñóáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, êîòîðûé óñèëèâàåòñÿ ñ óòðà. Áåñïîêîèò îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âîçíèêàþò ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì.
Æàëîá ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé, ëîêîìîòîðíîé è íåðâíîé ñèñòåì íå âûÿâëåíî.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — óäîâëåòâîðèòåëüíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ëè÷íîñòè. Âûðàæåíèå ëèöà è íàñòðîåíèå— ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðå÷ü àðòèêóëèðîâàíà. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï, ðîñò 173 ñì., âåñ 82 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 ãðàäóñîâ. Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè; öèàíîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí; àíîìàëèé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ; ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Âûñûïàíèé íà êîæå è ñëèçèñòûõ, âèäèìûõ íîâîîáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè áåç äåôîðìàöèé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: îñíîâíûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííû.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãè÷åñêè âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ïàòîëîãèè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò íîðìîñòåíè÷åñêóþ ôîðìó. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íå íàáëþäàåòñÿ. Äûõàíèå ïî áðþøíîìó òèïó, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, 18 ðàç â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íî.
Ïàëüïàöèÿ
Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåñêîëüêî ñíèæåíà, ãîëîñîâîå ñíèæåíî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðèòóïëåííûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì: Ñèììåòðè÷íîå æ¸ñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ ñíèæåíà.Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð
Îñìîòð øåè: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèå è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé (ïðèïóõëîñòè, âèäèìûå ïóëüñàöèè, «ñåðäå÷íîãî ãîðáà») íå îòìå÷àþòñÿ. Îò¸êîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî íà 2,5 ñì. êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, îïðåäåëÿåòñÿ ñîîòâåòñòâèå òîíîâ. Ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
ÀÄ- 130/80 ìì.ðò.ñò.×ÑÑ- 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.
Ïóëüñàöèÿ íà a.tibialis posterior è a.dorsalis pedis ñîõðàíåíû íà îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ. Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè, äåñíû áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, íàëè÷èå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ:Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûå ïóòè
Ïåðêóññèÿ
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 11 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäíåé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè 7ñì.
Ïàëüïàöèÿ
Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé, çàêðóãëåí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåç¸íêè â íîðìå.
Ïàëüïàöèÿ
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü íå âûáóõàåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ
Áîëè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå âîçíèêàþò.
Ïàëüïàöèÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëüíûé, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû. Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû: îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: â íîðìå. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìàáåç îñîáåííîñòåé.
Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû:
— Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
— Àíãèíîçíûé.
Âåäóùèé ñèíäðîì: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì(ÁÎÑ) — ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ îãðàíè÷åíèåì ïîòîêà âîçäóõà ïðè äûõàíèè è îùóùàåìîå áîëüíûì êàê îäûøêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îäûøêà íîñèò ýêñïèðàòîðíûé õàðàêòåð. Ïîìèìî ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ, ÁÎÑ îöåíèâàåòñÿ ïî ðåçóëüòàòàì ñïèðîìåòðèè. Ïðè ñíèæåíèè îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó (ÎÔÂ1) < 80 % îò äîëæíîé âåëè÷èíû è îòíîøåíèÿ ÎÔÂ1/ÔÆÅË (ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ) < 70 % êîíñòàòèðóåòñÿ áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ(ÁÎ). Ñíèæåíèå ÎÔÂ1/ÔÆÅË < 70 % — íàèáîëåå ðàííåå ïðîÿâëåíèå ÁÎÑ, äàæå ïðè âûñîêîì ÎÔÂ1. Èìåííî ïî âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü ÁÎÑ.
Äàííûé ñèíäðîì óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:
— Æàëîá ïàöèåíòà: ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò æàëîâàëñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, îñîáåííî ïî óòðàì, ñóáôåáðèëèòåò. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
— Àíàìíåçà æèçíè: êóðåíèå ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.
— Îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïîñòóïëåíèè àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê. Íà ìîìåíò êóðàöèè: àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
ÕÎÁË, ïðåèìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï. IIñò. ËÍ I .
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò îáñëåäîâàí. Èç ëàáîðàòîðíî- èñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ñëåäóåò âûáðàòü ñëåäóþùèå:
— ÎÀÊ
-ÎÀÌ
— Àíàëèç ìîêðîòû
— Ñïèðîìåòðèÿ
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ
-ÝÊÃ
-ÝõîÊÃ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ îò 10.10.11ã.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
ýðèòðîöèòû | 4,0 — 5,1 | 4,2*1012/ë |
ãåìîãëîáèí | 130 — 160 | 147 ã/ë |
öâåò. ïîêàçàòåëü. | 0,8 — 1,0 | 0,9 |
ëåéêîöèòû | 4,0 — 10,0 | 6,5*109/ë |
ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 — 6 | 3 |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 45 — 52 | 67 |
ëèìôîöèòû | 19 — 37 | 25 |
ìîíîöèòû | 63- 11 | 5 |
ýîçèíîôèëû | 0-5 | |
ÑÎÝ | 1-10 | 17ìì/÷ |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÎÀÌ îò 29.09.11ã.
Êîëè÷åñòâî — 20 ìë.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
óäåëüíûé âåñ | 1012 — 1024 | 1014 |
Öâåò | ñâåòëî-æåëòûé | ñâåòëî-æåëòûé |
ðåàêöèÿ | íåéòð./ñë. êèñë. | Íåéòð. |
ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
áåëîê | ñëåäû | |
ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé | 0 — 3 | 1-2 |
ëåéêîöèòû | Äî 3 | 4-6 â ïîëå çð. |
ýðèòðîöèòû | ||
ãëþêîçà | ||
ñëèçü | Îäèíî÷íàÿ | Çíà÷èò. |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç ìîêðîòû ( 30.09.11 ã.)
Ñåðîâàòàÿ, âÿçêàÿ. Ëåéêîöèòû: 10-20 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ýëåìåíòû áðîíõà: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà íå îáíàðóæåíû. Ãðèáû- óìåðåííî, ñìåøàííàÿ ôëîðà.
Ñïèðîìåòðèÿ ( 7.10.11 ã.)
Ïðèçíàêè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II- III ñòåïåíè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ ( 28.09.11 ã.)
Íà ôîíå ïîâûøåííîé ïíåâìîòèçàöèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû îïðåäåëÿþòñÿ äåôîðìàöèè ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ïî ÿ÷åèñòîìó òèïó, óñèëåíèå, ñãóùåíèå åãî â íèæíèõ ïîëÿõ. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ïîä÷¸ðêíóòà ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ñïðàâà. Ïëåâðî- äèàôðàãìàëüíûå ñïàéêè ñëåâà. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà ñêëåðîçèðîâàíà.
Ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.
ÝÊà îò 07.10.11 ×ÑÑ-77 óä. â ìèí.ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. ÃËÆ
ÝõîÊà îò 29.10.11 ÔÂ-60%, Óâåëè÷åíèå ËÏ, ÏÏ, ÏÆ. Ïðèçíàêè àòåðîñêëåðîçà àîðòû è ÀÊ. Ðàñøèðåíèå êîðíÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû. Ãèïåðòðîôèÿ ÌÆÏ I ñò. Âòîðè÷íàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ I ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðåàêöèÿ íà ñàëüáóòîìîëîâóþ ïðîáó | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ >15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñëåäîâàíèå | Ëåãî÷íîé ðèñóíîê ÿ÷åèñòîãî òèïà | Ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãêèõ. ïðèçíàêè ýìôèçåìû | Íàëè÷èå èíôèëüòðàòà |
Ìîêðîòà | Ëåéêîöèòû 10-20.Íàëè÷èå ýëåìåíòîâ áðîíõà | Êðèñòàëëû Øàðêî-ëåéäåíà, ñïèðàëè Êóðøìàíà,ýîçèíîôèëèÿ,ñëåïêè áðîíõèîë.ýîçèíîôèëû | Ëåéêîöèòû 25-40 áàêòåðèè |
Êóðåíèå â àíàìíåçå | Õàðàêòåðíî | Íå õàðàêòåðíî | Âîçìîæíî |
Êàøåëü è îäûøêà | Ïîñòîÿííû, ïðîãðåññèðóþò ìåäëåííî | Êëèíè÷åñêàÿ èçìåí÷èâîñòü ïîÿâëÿåòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíî: â òå÷åíèå äíÿ, äåíü îòî äíÿ, ñåçîííàÿ | Ïîñòîÿííû è áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ïðèñîåäèíÿåòñÿ êàøåëü ñ ìîêðîòîé |
Íàëè÷èå ëåãî÷íîãî ñåðäöà | Õàðàêòåðíî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè | Íå õàðàòåðíî | Íå õàðàêòåðíî |
Ïðèçíàê Çàáîëåâàíèå | ÕÎÁË | Àñòìà | ïíåâìîíèÿ |
Íà îñíîâàíèè äàííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî âåðèöèðîâàòü ñëåäóþùèé çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIIñò. òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ:
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ïîñòîÿííàÿ íîðìîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Ëèñò íàçíà÷åíèÿ
Äèåòà ñòîë ¹10
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé 75 ëåò, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ÎÍÌåäÓ ñ 28.09.11ã.- 11.10.11ã. Ïàöèåíò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 28 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà â 12.30 ñ æàëîáàìè íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò ( 37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì, îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïî ðåçóëüòàòàì àíåìíåñòèêî- êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ è äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïàöèåíòó áûë âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË, ïðåìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï,IIIñò., òÿæ¸ëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I.
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
— Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà.. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ (2000 ã.) áðîíõèòè÷åñêèé äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç ëå÷åíèå
Ó÷èòûâàÿ âåäóùèé ñèíäðîì (áðîíõîîáñòðóêöèè) è íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ:
Ðåæèì ïàëàòíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹10
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ íå âûÿâëåíî
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü îäûøêà è êàøåëü, óìåíüøèëàñü ñòåïåíü ÀÃ, îòñóòñòâóþò ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè è ïåðèôåðè÷åñêèå îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ðåêîìåíäîâàíî:
íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ó òåðàïåâòà è íåâðîïàòîëîãà.
äèåòà ¹10 .
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Â.Ã. Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì. Òêà÷ Îñíîâû âíóòðåííåé ìåäèöèíû Êèåâ 2009 òîì 1
×ó÷àëèí À.Ã. Ïóëüìîíîëîãèÿ 2007 ã.
Ãàåâà Ì.Ä. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ
Êóêåñ Â.Ã.Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Подробности
Клинический диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Паспортная часть
1. Больной Е
2. Пол мужской
3. Год рождения 1929, возраст 81 год
4. Постоянное место жительства г.Москва
5. Профессия главный инженер клиники
6. Дата поступления 18.10.2010
Жалобы на:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.
С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.
С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.
Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.
Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.
Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.
Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.
Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.
2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.
2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.
2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.
Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Наследственность
Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.
Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.
Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.
Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.
Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.
Status praesens. Данные объективного обследования
Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.
Температура тела: 36,7ºС.
Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.
Небольшие отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.
Эластичность грудной клетки отсутствует.
При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 6 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Средняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Задняя подмышечная линия | X ребро | X ребро |
Лопаточная линия | XI ребро | XI ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.
Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.
Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,
АД 90/60 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: частые запоры.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.
План обследования:
ФВД
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
КТ грудной клетки
ЭКГ
ревмопробы
КСР на сифилис
HBs Ag, HCV ab
PSA
УЗИ простаты
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
ФВД 201010
ЖЕЛ 56,1%
ОФВ1 53,7%
Индекс Тиффно 68,4%
Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.
ЭКГ 191010
Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.
Ревмопробы 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РФ (кач) | отр. | МЕ/мл | отр. |
СРБ | отр. | мг/дл | отр. |
Антистрептолизин-0 | МЕ/мл | 0-125 |
КСР на сифилис 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РПР | отр. | отр. | |
ИФА | отр. | отр. |
Hbs Ag, HCV ab 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
HBs Ag | отр. | отр. | |
HCV ab | отр. | отр. |
PSA 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
PSA общий | 16,16 > | нг/мл | 0-4 |
PSA свободный | 2,09 | нг/мл | |
Биохимический анализ крови 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Кальций | 2.22 | ммоль/л | 2.08-2,65 |
Железо | 47 | мкг/дл | 40-160 |
Трансферрин | 137 < | мг/мл | 220-440 |
% насыщ.железом | 24,3 | % | 20-55 |
Общий белок | 60,5 | г/л | 57-82 |
Альбумин | 38,9 | г/л | 32-48 |
Креатинин | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
Глюкоза | 4,5 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Азот мочевины | 5,7 | ммоль/л | 3,2-8,2 |
Мочевая кислота | 284 | мкмоль/л | 148,75-416,5 |
Общий билирубин | 7,6 | мкмоль/л | 5,0-21,0 |
Na+ | 145 | мэкв/л | 132-149 |
К+ | 4,7 | мэкв/л | 3,5-5,5 |
Р креат.крови | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
п E креат.мочи | 68,6 | мг/дл | |
р Б конц.индекс | 79,8 | ||
о Е сут.диурез | 1700 | мл | |
б Р мин.диурез | 1,18 | мл/мин | |
а Г фильтрация | 94 | мл/мин | 80-120 |
А реабсорбция | 98,7 | 98-99 | |
Экскр.мочевины | 19,3 | г/сут | 15,2-34,8 |
Экскр.натрия | 3,64 | г/сут | 03.06.10 |
Экскр.калия | 1,24 | г/сут | 01.03.10 |
Общ.холестерин | 4.07 | ммоль/л | 3,88-6,47 |
Триглицериды | 0.97 | ммоль/л | 0,57-2,28 |
ЛПОНП-хс | 0.19 | ммоль/л | 0,114-0,342 |
Общий анализ крови 21/10/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 8,02 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,745 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 14,5 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 43,48 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 91,6 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 278,1 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 33,35 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30,55 | 27.0-33.0 | пг |
Нейтрофилы | 41,0 | 48-78 | % |
Моноциты | 7,9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 45,4 | 19.0-37.0 | % |
Базофилы | 1,4 | % | |
СОЭ | 3 | 6 – 20 | мм/ч |
Цвет | 0,91 |
Общеклинический анализ мочи 211010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1,015 | 1,018-1,025 |
Лейкоциты | 1-2 в п/зр | — |
Анализ мочи по Нечипоренко 221010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Лейкоциты | 500 | |
Эритроциты | 250 | |
Цилиндры | 15 | |
КТ грудной клетки 011110
Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.
УЗИ 81110
Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.
Заключительный диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Обоснование диагноза
Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)
Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)
Лекарственная терапия:
Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д
Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.
Прогноз:
Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкул