История болезни гипертоническая болезнь бронхиальная астма
Ïîðÿäîê îáúåêòèâíîãî è ñóáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ ïîäîçðåíèåì íà ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü. Ðåêîìåíäàöèè ïî ìåäèêàìåíòîçíîìó è íå ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè (2-îé ñòàäèè, 3-åé ñòåïåíè, óìåðåííîé ôîðìû) è áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Èñòîðèÿ áîëåçíè.
Ñîñòàâèë: ñòóäåíò 211 ãðóïïû
Ïðîâåðèë: ïðåïîäàâàòåëü ïî òåðàïèè
2005 ãîä
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ÕÕÕ
Âîçðàñò: …
Ìåñòî æèòåëüñòâà: …
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð ( 2-àÿ ãðóïïà èíâàëèäíîñòè)
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 5-îå àïðåëÿ 2005 ãîäà
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2-îé ñòàäèè è áðîíõèàëüíàÿ àñòìà.
2. Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, íåâîçìîæíîñòü ñîñðåäîòî÷èòüñÿ íà ðàáîòå, áåññîííèöà, ïðåõîäÿùèå ãîëîâíûå áîëè, òÿæåñòü â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ (ñèìïòîìû ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè). Îäûøêà ëèáî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ëèáî ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ïîòðÿñåíèÿõ, çàêàí÷èâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðè¸ìà ìåäèêàìåíòîçíîãî ïðåïàðàòà ñ îòõîæäåíèåì ìàëîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû (ñèìïòîìû áðîíõèàëüíîé àñòìû).
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
ÕÕÕ, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 7 ëåò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ðàçâèâàëèñü ïàðàëëåëüíî (îáà çàáîëåâàíèÿ ñóùåñòâóþò ó ïàöèåíòà 5-7 ëåò). Ïðèñòóïû áðîíõèàëüíîé àñòìû ñâÿçûâàåò ñ ýìîöèîíàëüíûìè è ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïðîÿâëÿëàñü ãèïåðòîíè÷åñêèìè êðèçàìè — àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âî âðåìÿ êðèçîâ äîõîäèëî äî: Ñèñòîëè÷åñêîå-200 ìì. ðò. ñò., Äèàñòîëè÷åñêîå-120 ìì. ðò. ñò.
 ñòàöèîíàð áûë íàïðàâëåí ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì ïîëèêëèíèêè ¹ 3- 4 àïðåëÿ 2005 ãîäà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Ïàöèåíò îòðèöàåò êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è ñ áîëüíûìè òóáåðêóë¸çîì, à òàêæå îòðèöàåò ïåðåëèâàíèÿ êðîâè è êîíòàêòû ñ áîëüíûìè, ñ çàáîëåâàíèÿìè ïåðåäàþùèìèñÿ ïîëîâûì ïóò¸ì. Îïåðàöèé ïàöèåíò íå ïåðåíîñèë.
Àíàìíåç æèçíè:
Ïàöèåíò ðàíåå ñòðàäàë íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì (íà äàííûé ìîìåíò, ïî ñëîâàì ïàöèåíòà, ýòà áîëåçíü ñåáÿ íèêàê íå ïðîÿâëÿåò).
Ìàòü ïàöèåíòà òàêæå ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ.
Ïàöèåíò æåíàò, èìååò äâîèõ, óæå âçðîñëûõ, äåòåé. Ïðîæèâàåò â õîðîøî îñâåù¸ííîé, ñóõîé è êîìôîðòàáåëüíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ó ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàíåå ðàáîòàë âîäèòåëåì íà ñåâåðå.
Ïàöèåíò îòðèöàåò âðåäíûå ïðèâû÷êè.
Áîëüíîé îòðèöàåò àëëåðãèþ íà ïðîäóêòû ïèòàíèÿ, êàê è íà ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû, íî îêîëî 20 ëåò íàçàä áûëà àëëåðãèÿ íå ÿñíîé ýòèîëîãèè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ñûïüþ è çóäîì êîæè.
3. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèè ãèïåðñòåíè÷åñêîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëåãêà áëåäíîâàòû, êàêèõ-ëèáî äåôåêòîâ (ñûïü, èçúÿçâëåíèÿ è ïðî÷èå ïîðàæåíèÿ) íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìåþò ôèçèîëîãè÷åñêóþ îêðàñêó è äåôåêòîâ íå èìåþò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà â íîðìå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö â íîðìå. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåçáîëåçíåííà. Ñóäîðîãè è äðîæàíèÿ ïàöèåíò îòðèöàåò.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèÿ êîñòåé îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû íå îò¸÷íû, áåçáîëåçíåííû è áåç äåôîðìàöèé, îáú¸ì äâèæåíèé — ïîëíûé.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà îò¸êîâ íå îáíàðóæåíî. Îäûøêà ó áîëüíîãî íå îáíàðóæåíà. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íî êîæà ñëåãêà áëåäíîâàòà.
Íàáóõàíèå øåéíûõ (ÿðåìíûõ) âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 165/110 ìì. ðò. ñò.
Ðs ñîñòàâëÿåò 89 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, òâ¸ðäûé, íàïðÿæ¸ííûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îáúåêòèâíî íå îáíàðóæåí, ïàëüïàòîðíî — 2 ñì. ñëåâà îò ãðóäèíû â ïÿòîì ìåæðåáåðüå. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåíû äèàñòîëè÷åñêîãî è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà:
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå âåðõíèõ êðà¸â òðåòüåãî ïðàâîãî è ëåâîãî ð¸áåðíûõ õðÿùåé.
Ïðàâàÿ — ïðîõîäèò îò âåðõíåãî êðàÿ òðåòüåãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà, íà 2 ñì. ïðàâåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðòèêàëüíî âíèç äî ïÿòîãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà.
Íèæíÿÿ — èä¸ò îò ïÿòîãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà äî âåðõóøêè ñåðäöà.
Âåðõóøêà ñåðäöà — ïÿòîå ìåæðåáåðüå 2 ñì. ñëåâà îò ãðóäèíû.
Ëåâàÿ — îò âåðõíåãî êðàÿ òðåòüåãî ëåâîãî ðåáðà ê âåðõóøêå ñåðäöà.
Àóñêóëüòàòèâíî ðàçëè÷àåòñÿ àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé. Ïðè àóñêóëüòàöèè ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîîòâåòñòâóåò ïóëüñó.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû (ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ — â ôîðìå öèëèíäðà), ïðàâàÿ è ëåâàÿ å¸ ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, êëþ÷èöû è ëîïàòêè íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîä ð¸áåð îáû÷íûé, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.
×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 21 â ìèíóòó, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ îäèíàêîâîé ãëóáèíîé è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
Ïðè ïàëüïàöèè öåëîñòíîñòü ð¸áåð íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ð¸áåð, ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ è ãðóäíûõ ìûøö íå âûÿâëÿåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ñäàâëèâàíèè óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ë¸ãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ. | Ïðàâîå ë¸ãêîå. | Ëåâîå ë¸ãêîå. |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5-îå ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6-îå ìåæðåáåðüå | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7-îå ìåæðåáåðüå | 7-îå ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8-îå ìåæðåáåðüå | 8-îå ìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9-îå ìåæðåáåðüå | 9-îå ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10-îå ìåæðåáåðüå | 10-îå ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå ó ïàöèåíòà âåçèêóëÿðíîå (íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ) è áðîíõèàëüíîå (íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è êðóïíûìè áðîíõàìè).
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàòîðíî: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåííî. Ñèìïòîìû Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà, Îáðàçöîâà, Êåðà, ̸ðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóòîðíî ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè æèäêîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïåðâûé ðàçìåð — ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè îò âåðõíåé äî íèæíåé ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè — 10 ñì.
Âòîðîé ðàçìåð — ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì.
Òðåòèé ðàçìåð — ïî êðàþ ð¸áåðíîé äóãè — 7 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè; øóì òðåíèÿ áðþøèíû, à òàêæå ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåñòíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà, îò¸êîâ íå îáíàðóæåíî. Òàêæå ïàöèåíò îòðèöàåò êàêèå — ëèáî ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ.
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè óâåëè÷åíèå ïî÷åê îáíàðóæåíî íå áûëî. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïàñïîðòíîìó ïîëó.
Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, êîíòóðû å¸ ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ å¸ ïåðåøååê îäíîðîäíîé ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåí è ëåãêî ñìåùàåì ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿí ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. ßâëåíèÿ òèðåîòîêñèêîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò.
Ïðèçíàêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà (ñóõîñòü êîæè; ðóìÿíåö íà ùåêàõ è ëáó; ðàñ÷¸ñû; àòðîôè÷åñêèå ïÿòíà íà êîæå) îòñóòñòâóþò.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå, îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è â êîíêðåòíîé ñèòóàöèè ñîõðàíåíà. Âíèìàíèå óñòîé÷èâîå.
4. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ðóêîâîäñòâóÿñü äàííûìè ïî ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìå: ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (165/110 ìì. ðò. ñò.) êîòîðîå íàõîäèòñÿ íà òàêîì óðîâíå îêîëî 7 ëåò; ïî íàñëåäñòâåííîñòè — ìàòü ïàöèåíòà òîæå ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Ïëþñ êî âñåìó çà ïåðèîä áîëåçíè ó ïàöèåíòà ñëó÷àëèñü ãèïåðòîíè÷åñêèå êðèçû (3 ðàçà) âî âðåìÿ êîòîðûõ äàâëåíèå ïîäûìàëîñü äî 200/120 ìì. ðò. ñò. Ñëåäóåò ïîñòàâèòü äèàãíîç — Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî ó ïàöèåíòà íåò ïðîÿâëåíèé 3-åé ñòàäèè: èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüòû; íî äàâëåíèå ñòîéêîå è ñíèæàåòñÿ òîëüêî ïîñëå ïðè¸ìà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ó ïàöèåíòà — Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2-îé ñòàäèè.
 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ó áîëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 110 ìì. ðò. ñò. ó íåãî 3-ÿ ñòåïåíü çàáîëåâàíèÿ. È ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 110 ìì. ðò. ñò. ó ïàöèåíòà óìåðåííàÿ ôîðìà.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2-îé ñòàäèè, 3-åé ñòåïåíè, óìåðåííîé ôîðìû.
Ðóêîâîäñòâóÿñü äàííûìè ïî æàëîáàì ïàöèåíòà, â ÷àñòíîñòè îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé èëè ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêå, ïðîõîäÿùåé ïîñëå ïðè¸ìà ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà (ïðèñòóï óäóøüÿ çàêàí÷èâàåòñÿ îòõîæäåíèåì ìàëîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû) ñëåäóåò ïîñòàâèòü äèàãíîç ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà.
5. Ëå÷åíèå
Íå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Ñîçäàíèå îïòèìàëüíûõ óñëîâèé òðóäà è îòäûõà. Îãðàíè÷åíèå â ïîòðåáëåíèè ïîâàðåííîé ñîëè äî 5 — 8 ãðàìì â ñóòêè. Íàçíà÷åíèå ñåäàòèâíûõ, ðàñòèòåëüíûõ ñðåäñòâ: ïðåïàðàòû âàëåðèàíû, ïóñòûðíèêà. Èñêëþ÷åíèå èç ïèùè æèðíûõ è ñîë¸ííûõ ïðîäóêòîâ.
Ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå ðåêîìåíäîâàíî ïðèìåíåíèå îòõàðêèâàþùèõ è ìóêîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ: îòâàð òåðìîïñèñà, êîðåíü àëòåÿ.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü:
ÌÅÒÈËÄÎÔÀ — per os 250 ìã. 2-3 ðàçà â ñóòêè (ïåðâûé ïðè¸ì — âå÷åðîì ïåðåä ñíîì). ×åðåç êàæäûå 2 äíÿ äîçó óâåëè÷èâàåì íà 250 ìã. Ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà — 3 ãðàììà. Ïðè ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ãèïîòåíçèâíûìè ïðåïàðàòàìè ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà — 500 ìã.
ÏÈÐÀÖÅÒÀÌ — per os ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â ñóòêè, ïîñòåïåííî äîâîäÿ äîçó äî 10 òàáëåòîê. Êóðñ ëå÷åíèÿ îò 2-3 íåäåëü äî 2-6 ìåñÿöåâ.
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà:
ÁÅÐÎÒÅÊ — 2 âäîõà äîçèðîâàííîãî àýðîçîëÿ (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ).
ÈÍÒÀË (êðîìîëèí — íàòðèé) — ïî 20 ìã. (1 êàïñóëà) 4 ðàçà â äåíü. Ïðåïàðàò ïðåïÿòñòâóåò äåãðàíóëÿöèè òó÷íûõ êëåòîê.
«ÒÅÎÏÅÊ» — ïî 0,3 ã. 2 ðàçà â äåíü. Ïðîëîíãèðîâàííûé ïðåïàðàò äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ.
Гипертоническая болезнь 2-ой стадии и бронхиальная астма
Составил: студент 211 группы
Проверил: преподаватель по терапии
2005 год
1. Паспортная часть
Ф.И.О: ХХХ
Возраст: …
Место жительства: …
Профессия: пенсионер ( 2-ая группа инвалидности)
Дата госпитализации: 5-ое апреля 2005 года
Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь 2-ой
стадии и бронхиальная астма.
2. Субъективное обследование
Жалобы при поступлении:
Общая слабость, снижение работоспособности, невозможность
сосредоточиться на работе, бессонница, преходящие головные боли, тяжесть в голове,
головокружение, шум в ушах (симптомы гипертонической болезни). Одышка либо при
физической нагрузке, либо при эмоциональных потрясениях, заканчивающаяся после
приёма медикаментозного препарата с отхождением малого количества мокроты (симптомы
бронхиальной астмы).
Анамнез заболевания:
ХХХ, считает себя больным около 7 лет, гипертоническая
болезнь и бронхиальная астма развивались параллельно (оба заболевания
существуют у пациента 5-7 лет). Приступы бронхиальной астмы связывает с
эмоциональными и физическими нагрузками. Гипертоническая болезнь проявлялась
гипертоническими кризами – артериальное давление во время кризов доходило до:
Систолическое-200 мм. рт. ст., Диастолическое-120 мм. рт. ст.
В стационар был направлен участковым терапевтом
поликлиники № 3- 4 апреля 2005 года.
Эпидемиологический анамнез:
Пациент отрицает контакты с инфекционными больными и с
больными туберкулёзом, а также отрицает переливания крови и контакты с больными,
с заболеваниями передающимися половым путём. Операций пациент не переносил.
Анамнез жизни:
Пациент ранее страдал неспецифическим язвенным колитом (на
данный момент, по словам пациента, эта болезнь себя никак не проявляет).
Мать пациента также страдала гипертонической болезнью.
Пациент женат, имеет двоих, уже взрослых, детей. Проживает
в хорошо освещённой, сухой и комфортабельной квартире. Питание у пациента
удовлетворительное. Ранее работал водителем на севере.
Пациент отрицает вредные привычки.
Больной отрицает аллергию на продукты питания, как и на
медикаментозные препараты, но около 20 лет назад была аллергия не ясной этиологии,
сопровождающаяся сыпью и зудом кожи.
3. Объективное обследование
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в
постели активное, телосложении гиперстеническое.
Кожные покровы физиологической окраски, слегка бледноваты,
каких-либо дефектов (сыпь, изъязвления и прочие поражения) не обнаружено.
Слизистые оболочки имеют физиологическую окраску и дефектов не имеют.
Подкожно-жировая клетчатка выражена в норме. Лимфатические
узлы не пальпируются. Осанка правильная.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц в
норме. При пальпации мышечная система безболезненна. Судороги и дрожания
пациент отрицает.
Костно-суставная система развита пропорционально,
деформация костей отсутствует. Суставы не отёчны, безболезненны и без
деформаций, объём движений — полный.
Сердечно – сосудистая система:
При осмотре пациента отёков не обнаружено. Одышка у
больного не обнаружена. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической
окраски, но кожа слегка бледновата.
Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен
туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических
артерий отсутствуют.
Артериальное давление – 165/110 мм. рт. ст.
Рs составляет 89 ударов в минуту, ритмичный, твёрдый,
напряжённый. Верхушечный толчок объективно не обнаружен, пальпаторно – 2 см.
слева от грудины в пятом межреберье. Сердечный толчок, феномены диастолического
и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и
эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных
артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих
сторон.
Перкуторно границы сердца:
Верхняя – на уровне верхних краёв третьего правого и
левого рёберных хрящей.
Правая – проходит от верхнего края третьего правого
рёберного хряща, на 2 см. правее правого края грудины, вертикально вниз до
пятого правого рёберного хряща.
Нижняя – идёт от пятого правого рёберного хряща до
верхушки сердца.
Верхушка сердца – пятое межреберье 2 см. слева от грудины.
Левая – от верхнего края третьего левого ребра к верхушке
сердца.
Аускультативно различается акцент 2 тона над аортой. При
аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу.
Дыхательная система:
При осмотре: грудная клетка правильной формы (гиперстеническая
– в форме цилиндра), правая и левая её половины симметричны, одинаково
участвуют в акте дыхания, ключицы и лопатки находятся на одном уровне. Над- и
подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер
обычный, межрёберные промежутки не расширены.
Частота дыхательных движений составляет 21 в минуту, тип
дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное с одинаковой глубиной и продолжительностью
фазы вдоха и выдоха. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной
мускулатуры.
При пальпации целостность рёбер не нарушена. Болезненность
при ощупывании рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое
дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Грудная клетка при сдавливании упругая, податливая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких
определяется ясный легочной звук.
Перкуторно границы лёгких:
Топографическая линия. | Правое лёгкое. | Левое лёгкое. |
Окологрудинная | 5-ое межреберье | — |
Среднеключичная | 6-ое межреберье | — |
Передняя подмышечная | 7-ое межреберье | 7-ое межреберье |
Средняя подмышечная | 8-ое межреберье | 8-ое межреберье |
Задняя подмышечная | 9-ое межреберье | 9-ое межреберье |
Лопаточная | 10-ое межреберье | |
Околопозвоночная | Остистый отросток 11-го грудного позвонка | Остистый отросток 11-го грудного позвонка |
Аускультативно: дыхание у пациента везикулярное (над
легочной тканью) и бронхиальное (над гортанью, трахеей и крупными бронхами).
Пищеварительная система:
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы,
симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика,
грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный, расхождение
прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширенно. Симптомы Щёткина –
Блюмберга, Образцова, Кера, Мёрфи, Ортнера отрицательные. Печень и селезёнка не
пальпируются.
Перкуторно признаки скопления в брюшной полости жидкости
не определяются. Размеры печени по Курлову:
Первый размер – по правой среднеключичной линии от верхней
до нижней границы абсолютной тупости печени – 10 см.
Второй размер – по передней срединной линии – 8 см.
Третий размер – по краю рёберной дуги – 7 см.
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики
кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости; шум трения
брюшины, а также систолический шум над аортой и местными артериями отсутствуют.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничная область не изменена, отёков не
обнаружено. Также пациент отрицает какие – либо расстройства мочеиспускания.
После проведения бимануальной пальпации увеличение почек
обнаружено не было. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников
безболезненна.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система:
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.
Форма шеи обычная, контуры её ровные. Щитовидная железа
визуально не определяется. Пальпируется её перешеек однородной
мягкоэластической консистенции, безболезнен и легко смещаем при глотании, не
спаян с кожей и окружающими тканями. Явления тиреотоксикоза и гипотиреоза
отсутствуют.
Признаков сахарного диабета (сухость кожи; румянец на
щеках и лбу; расчёсы; атрофические пятна на коже) отсутствуют.
Нервно – психический статус:
Сознание ясное, речь внятная, чувствительность в норме,
походка ровная. Настроение устойчивое, ориентировка во времени, пространстве и
в конкретной ситуации сохранена. Внимание устойчивое.
4. Предварительный диагноз
Руководствуясь данными по сердечнососудистой системе:
повышенное артериальное давление (165/110 мм. рт. ст.) которое находится на
таком уровне около 7 лет; по наследственности – мать пациента тоже страдала
гипертонической болезнью. Плюс ко всему за период болезни у пациента случались
гипертонические кризы (3 раза) во время которых давление подымалось до 200/120
мм. рт. ст. Следует поставить диагноз – Гипертоническая болезнь.
Учитывая то, что у пациента нет проявлений 3-ей стадии:
инфаркт миокарда, инсульты; но давление стойкое и снижается только после приёма
лекарственных средств у пациента – Гипертоническая болезнь 2-ой стадии.
В связи с тем, что у больного диастолическое давление 110
мм. рт. ст. у него 3-я степень заболевания. И учитывая то, что диастолическое
давление 110 мм. рт. ст. у пациента умеренная форма.
Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой
стадии, 3-ей степени, умеренной формы.
Руководствуясь данными по жалобам пациента, в частности
одышка при физической или эмоциональной нагрузке, проходящей после приёма
лекарственного препарата (приступ удушья заканчивается отхождением малого
количества мокроты) следует поставить диагноз сопутствующего заболевания
Бронхиальная астма.
5. Лечение
Не медикаментозное лечение:
Создание оптимальных условий труда и отдыха. Ограничение в
потреблении поваренной соли до 5 – 8 грамм в сутки. Назначение седативных,
растительных средств: препараты валерианы, пустырника. Исключение из пищи
жирных и солённых продуктов.
При бронхиальной астме рекомендовано применение
отхаркивающих и муколитических препаратов: отвар термопсиса, корень алтея.
Медикаментозное лечение:
Гипертоническая болезнь:
МЕТИЛДОФА – per os 250 мг. 2-3 раза в сутки (первый приём
– вечером перед сном). Через каждые 2 дня дозу увеличиваем на 250 мг.
Максимальная суточная доза – 3 грамма. При сочетании с другими гипотензивными
препаратами максимальная суточная доза – 500 мг.
ПИРАЦЕТАМ – per os по 2 таблетки 3 раза в сутки,
постепенно доводя дозу до 10 таблеток. Курс лечения от 2-3 недель до 2-6
месяцев.
Бронхиальная астма:
БЕРОТЕК – 2 вдоха дозированного аэрозоля (для купирования
приступов).
ИНТАЛ (кромолин – натрий) – по 20 мг. (1 капсула) 4 раза в
день. Препарат препятствует дегрануляции тучных клеток.
«ТЕОПЕК» – по 0,3 г. 2 раза в день. Пролонгированный
препарат для предупреждения приступов.
