История болезни бронхит пневмосклероз

История болезни бронхит пневмосклероз thumbnail

Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Äèàãíîç: õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó ²²² ñòóïåíè è äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà http://www.allbest.ru/

ÎÄÅÑÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

Êàôåäðà òåðàïèè

Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Øòàíüêî Ì.Í.

Ïðåïîäàâàòåëü: Ïåðåïåëþê Í.Í.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÕÎÁËïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó III ñò . Òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I

Êóðàòîð — ñòóäåíò V êóðñà 4 ãðóïïû 1 ìåä. ôàêóëüòåòà

Òåðê Þ.Â.

Âðåìÿ êóðàöèè 7.10.11—11.10.11

Ô.È.Î. x

Ïîë — ìóæñêîé

Âîçðàñò — 75 ëåò

Îáðàçîâàíèå — âûñøåå.

Ìåñòî ðàáîòû — ïåíñèîíåð.

Ìåñòî æèòåëüñòâà- ã. Îäåññà, _______________

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ- 28.09.11 ã.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò . Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .

— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).

Âðåìÿ êóðàöèè:7.10.11—11.10.11

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò (37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Àíàìíåç áîëåçíè

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ìåñÿöà, êîãäà â íà÷àëå ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò, óñèëèëàñü îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòàëè ÷àùå áåñïîêîèòü ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Ñàìîëå÷åíèåì ïàöèåíò íå çàíèìàëñÿ.

Àíàìíåç æèçíè

 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ñòðàäàåò îò ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ïîäú¸ìû ÀÄ äî 170/100 ìì.ðò.ñò. èíñóëüò 2000 ã. Àìáóëàòîðíî ïðèíèìàåò ýíàëàïðèë, ëîêðåí, âàðôàðèí. Ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò òðèôàñ.  1960 ã. — àïïåíäýêòîìèÿ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, á. Áîòêèíà è ìàëÿðèþ- îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåçû íå îòÿãîù¸íû. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèë ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò.

Ñóáúåêòèâíûé ñòàòóñ

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, êîòîðûé óñèëèâàåòñÿ ñ óòðà. Áåñïîêîèò îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âîçíèêàþò ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì.

Æàëîá ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé, ëîêîìîòîðíîé è íåðâíîé ñèñòåì íå âûÿâëåíî.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — óäîâëåòâîðèòåëüíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ëè÷íîñòè. Âûðàæåíèå ëèöà è íàñòðîåíèå— ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðå÷ü àðòèêóëèðîâàíà. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï, ðîñò 173 ñì., âåñ 82 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 ãðàäóñîâ. Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè; öèàíîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí; àíîìàëèé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ; ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Âûñûïàíèé íà êîæå è ñëèçèñòûõ, âèäèìûõ íîâîîáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè áåç äåôîðìàöèé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: îñíîâíûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííû.

Êîñòè è ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãè÷åñêè âèäèìûõ èçìåíåíèé.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð

Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ïàòîëîãèè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò íîðìîñòåíè÷åñêóþ ôîðìó. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íå íàáëþäàåòñÿ. Äûõàíèå ïî áðþøíîìó òèïó, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, 18 ðàç â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íî.

Ïàëüïàöèÿ

Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåñêîëüêî ñíèæåíà, ãîëîñîâîå ñíèæåíî.

Ïåðêóññèÿ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðèòóïëåííûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Àóñêóëüòàöèÿ

Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì: Ñèììåòðè÷íîå æ¸ñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ ñíèæåíà.Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð

Îñìîòð øåè: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèå è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé (ïðèïóõëîñòè, âèäèìûå ïóëüñàöèè, «ñåðäå÷íîãî ãîðáà») íå îòìå÷àþòñÿ. Îò¸êîâ íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ

Îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî íà 2,5 ñì. êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Àóñêóëüòàöèÿ

Òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, îïðåäåëÿåòñÿ ñîîòâåòñòâèå òîíîâ. Ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

ÀÄ- 130/80 ìì.ðò.ñò.×ÑÑ- 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.

Ïóëüñàöèÿ íà a.tibialis posterior è a.dorsalis pedis ñîõðàíåíû íà îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ. Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè, äåñíû áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, íàëè÷èå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ

Âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ:Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûå ïóòè

Ïåðêóññèÿ

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 11 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäíåé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè 7ñì.

Ïàëüïàöèÿ

Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé, çàêðóãëåí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ñåëåçåíêà

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ

Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåç¸íêè â íîðìå.

Ïàëüïàöèÿ

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð

Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü íå âûáóõàåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêè îòñóòñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ

Áîëè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå âîçíèêàþò.

Ïàëüïàöèÿ

Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Îñìîòð

Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëüíûé, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû. Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû: îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: â íîðìå. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìàáåç îñîáåííîñòåé.

Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû:

— Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.

— Àíãèíîçíûé.

Âåäóùèé ñèíäðîì: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.

Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì(ÁÎÑ) — ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ îãðàíè÷åíèåì ïîòîêà âîçäóõà ïðè äûõàíèè è îùóùàåìîå áîëüíûì êàê îäûøêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îäûøêà íîñèò ýêñïèðàòîðíûé õàðàêòåð. Ïîìèìî ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ, ÁÎÑ îöåíèâàåòñÿ ïî ðåçóëüòàòàì ñïèðîìåòðèè. Ïðè ñíèæåíèè îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó (ÎÔÂ1) < 80 % îò äîëæíîé âåëè÷èíû è îòíîøåíèÿ ÎÔÂ1/ÔÆÅË (ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ) < 70 % êîíñòàòèðóåòñÿ áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ(ÁÎ). Ñíèæåíèå ÎÔÂ1/ÔÆÅË < 70 % — íàèáîëåå ðàííåå ïðîÿâëåíèå ÁÎÑ, äàæå ïðè âûñîêîì ÎÔÂ1. Èìåííî ïî âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü ÁÎÑ.

Äàííûé ñèíäðîì óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:

— Æàëîá ïàöèåíòà: ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò æàëîâàëñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, îñîáåííî ïî óòðàì, ñóáôåáðèëèòåò. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

— Àíàìíåçà æèçíè: êóðåíèå ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.

— Îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïîñòóïëåíèè àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê. Íà ìîìåíò êóðàöèè: àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

ÕÎÁË, ïðåèìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï. IIñò. ËÍ I .

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò îáñëåäîâàí. Èç ëàáîðàòîðíî- èñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ñëåäóåò âûáðàòü ñëåäóþùèå:

— ÎÀÊ

-ÎÀÌ

— Àíàëèç ìîêðîòû

— Ñïèðîìåòðèÿ

— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ

-ÝÊÃ

-ÝõîÊÃ

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ îò 10.10.11ã.

ïîêàçàòåëü

ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

â íîðìå

ó áîëüíîãî

ýðèòðîöèòû

4,0 — 5,1

4,2*1012/ë

ãåìîãëîáèí

130 — 160

147 ã/ë

öâåò. ïîêàçàòåëü.

0,8 — 1,0

0,9

ëåéêîöèòû

4,0 — 10,0

6,5*109/ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå

1 — 6

3

ñåãìåíòîÿäåðíûå

45 — 52

67

ëèìôîöèòû

19 — 37

25

ìîíîöèòû

63- 11

5

ýîçèíîôèëû

0-5

ÑÎÝ

1-10

17ìì/÷

Читайте также:  Хороший антибиотик для детей при бронхите отзывы

Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

ÎÀÌ îò 29.09.11ã.

Êîëè÷åñòâî — 20 ìë.

ïîêàçàòåëü

ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

â íîðìå

ó áîëüíîãî

óäåëüíûé âåñ

1012 — 1024

1014

Öâåò

ñâåòëî-æåëòûé

ñâåòëî-æåëòûé

ðåàêöèÿ

íåéòð./ñë. êèñë.

Íåéòð.

ïðîçðà÷íîñòü

ïðîçðà÷íàÿ

ïðîçðà÷íàÿ

áåëîê

ñëåäû

ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé

0 — 3

1-2

ëåéêîöèòû

Äî 3

4-6 â ïîëå çð.

ýðèòðîöèòû

ãëþêîçà

ñëèçü

Îäèíî÷íàÿ

Çíà÷èò.

Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àíàëèç ìîêðîòû ( 30.09.11 ã.)

Ñåðîâàòàÿ, âÿçêàÿ. Ëåéêîöèòû: 10-20 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ýëåìåíòû áðîíõà: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà íå îáíàðóæåíû. Ãðèáû- óìåðåííî, ñìåøàííàÿ ôëîðà.

Ñïèðîìåòðèÿ ( 7.10.11 ã.)

Ïðèçíàêè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II- III ñòåïåíè.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ ( 28.09.11 ã.)

Íà ôîíå ïîâûøåííîé ïíåâìîòèçàöèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû îïðåäåëÿþòñÿ äåôîðìàöèè ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ïî ÿ÷åèñòîìó òèïó, óñèëåíèå, ñãóùåíèå åãî â íèæíèõ ïîëÿõ. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ïîä÷¸ðêíóòà ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ñïðàâà. Ïëåâðî- äèàôðàãìàëüíûå ñïàéêè ñëåâà. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà ñêëåðîçèðîâàíà.

Ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.

ÝÊà îò 07.10.11 ×ÑÑ-77 óä. â ìèí.ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. ÃËÆ

ÝõîÊà îò 29.10.11 ÔÂ-60%, Óâåëè÷åíèå ËÏ, ÏÏ, ÏÆ. Ïðèçíàêè àòåðîñêëåðîçà àîðòû è ÀÊ. Ðàñøèðåíèå êîðíÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû. Ãèïåðòðîôèÿ ÌÆÏ I ñò. Âòîðè÷íàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ I ñò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ðåàêöèÿ íà ñàëüáóòîìîëîâóþ ïðîáó

Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15%

Óâåëè÷åíèå ÏÑ >15%

Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15%

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñëåäîâàíèå

Ëåãî÷íîé ðèñóíîê ÿ÷åèñòîãî òèïà

Ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãêèõ. ïðèçíàêè ýìôèçåìû

Íàëè÷èå èíôèëüòðàòà

Ìîêðîòà

Ëåéêîöèòû 10-20.Íàëè÷èå ýëåìåíòîâ áðîíõà

Êðèñòàëëû Øàðêî-ëåéäåíà, ñïèðàëè Êóðøìàíà,ýîçèíîôèëèÿ,ñëåïêè áðîíõèîë.ýîçèíîôèëû

Ëåéêîöèòû 25-40 áàêòåðèè

Êóðåíèå â àíàìíåçå

Õàðàêòåðíî

Íå õàðàêòåðíî

Âîçìîæíî

Êàøåëü è îäûøêà

Ïîñòîÿííû, ïðîãðåññèðóþò ìåäëåííî

Êëèíè÷åñêàÿ èçìåí÷èâîñòü ïîÿâëÿåòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíî: â òå÷åíèå äíÿ, äåíü îòî äíÿ, ñåçîííàÿ

Ïîñòîÿííû è áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ïðèñîåäèíÿåòñÿ êàøåëü ñ ìîêðîòîé

Íàëè÷èå ëåãî÷íîãî ñåðäöà

Õàðàêòåðíî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè

Íå õàðàòåðíî

Íå õàðàêòåðíî

Ïðèçíàê Çàáîëåâàíèå

ÕÎÁË

Àñòìà

ïíåâìîíèÿ

Читайте также:  Орган поражения у бронхита

Íà îñíîâàíèè äàííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî âåðèöèðîâàòü ñëåäóþùèé çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIIñò. òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .

— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ:

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ïîñòîÿííàÿ íîðìîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).

Ëèñò íàçíà÷åíèÿ

Äèåòà ñòîë ¹10

Ðåæèì ïàëàòíûé

Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)

Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè

Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî

Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë

Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü

Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü

êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû

Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíîé 75 ëåò, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ÎÍÌåäÓ ñ 28.09.11ã.- 11.10.11ã. Ïàöèåíò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 28 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà â 12.30 ñ æàëîáàìè íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò ( 37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì, îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïî ðåçóëüòàòàì àíåìíåñòèêî- êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ è äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïàöèåíòó áûë âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË, ïðåìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï,IIIñò., òÿæ¸ëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I.

— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.

— Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà.. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ (2000 ã.) áðîíõèòè÷åñêèé äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç ëå÷åíèå

Ó÷èòûâàÿ âåäóùèé ñèíäðîì (áðîíõîîáñòðóêöèè) è íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ:

Ðåæèì ïàëàòíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹10

Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)

Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè

Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî

Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë

Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü

Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü

êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû

Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû

Íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ íå âûÿâëåíî

 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü îäûøêà è êàøåëü, óìåíüøèëàñü ñòåïåíü ÀÃ, îòñóòñòâóþò ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè è ïåðèôåðè÷åñêèå îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Ðåêîìåíäîâàíî:

íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ó òåðàïåâòà è íåâðîïàòîëîãà.

äèåòà ¹10 .

Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)

Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü

Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü

êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû

Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

Â.Ã. Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì. Òêà÷ Îñíîâû âíóòðåííåé ìåäèöèíû Êèåâ 2009 òîì 1

×ó÷àëèí À.Ã. Ïóëüìîíîëîãèÿ 2007 ã.

Ãàåâà Ì.Ä. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ

Êóêåñ Â.Ã.Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Московская
медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра
факультетской терапии №2 лечебного
факультета

Москва 2007

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

  1. Фамилия, имя и
    отчество

  2. Возраст 63 года
    (8/12 — 43)

  3. Пол женский

  4. Время поступления
    23.09.07

  5. Профессия
    пенсионер

  6. Диагноз,
    установленный при поступлении в больницу
    ХОБЛ тяжелого течения, стадия
    обострения.

Клинический
диагноз:

Бронхиальная астма
смешанной формы, тяжелой степени тяжести,
в стадии обострения. Эмфизема легких.
Пневмосклероз.

сочетанные:гипертоническая болезньIIст.,IIIстепень

сопутствующие:
хронический гастрит в стадии ремиссии

осложнения:очаговая пневмония в нижней доле правого
легкого, ДНIIстепени

Жалобы
при поступлении:

На
одышку экспираторного характера в
покое, усиливающуюся при физической
нагрузке, приступы удушья, купирующиеся
ингаляциями “Беротека”, резкий кашель
с выделением мокроты слизисто-гнойного
характера, общую слабость, повышение
температуры до 38,1 0С,
боли в правой половине грудной клетки.

AnamnesisMorbi

Считает себя
больной с 1973 года. За последние 10 лет
число обострений увеличилось до 3 раз
в год. Каждое обострение сопровождалось
госпитализацией. Возникали приступы
удушья, купирующиеся приемом ”Беротека”.
Первые приступы были связаны с воздействием
аллергических факторов – пыльца цветущих
растений. Приступы разрешались трудно
отходящей мокротой. Принимала перорально
метилпреднизолон («Метипред») в комбинации
с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Ухудшение состояния за последние 3- 4
дня, проявляющееся появлением тяжелых
приступов удушья, не купирующихся
приемом ”Беротека”. Изменение характера
мокроты со слизистого на слизисто-гнойный.
Повышение температуры до 38,1 0С.
Страдает гипертонической болезньюIIст.,IIIстепени с 1996 года.

Читайте также:  Что может помочь от бронхита

AnamnesisVitae

Родилась в 08.12.43.
Росла и развивался нормально, в своем
физическом и психическом развитии не
отставала от сверстников.

Перенесенные
заболевания:
в детстве — детские инфекции отрицает.
В последующем периодически грипп, ОРВИ.
Наличие сахарного диабета, туберкулеза,
вирусного гепатита, венерических
заболеваний отрицает. Хронический
гастрит. Перелом шейки бедра в 1980 году.

Эпидемический
анамнез: не
отягощен.

Аллергологический
анамнез: —
выявлена аллергия на антибиотики
пенициллинового ряда, а также на аспирин,
пыльцу цветущих растений, бытовую пыль.
Аллергическая реакция проявлялась
появлением бронхоспазма.

Наследственность:
не отягощена

Акушерско-гинекологический
анамнез:
две беременности, закончившиеся родами.
Роды протекали без осложнений.

StatusPraesens

Общее
состояние:
средней тяжесть. Сознание ясное. Положение
активное.

Выражение
лица:
спокойное.

Нарушение
осанки не
выявлено, походка не нарушена.

Телосложение
правильное.
Конституция нормостеническая.

Кожные
покровы: акроцианоз,
цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие,
тургор не снижен.

Ногтевые
пластинки нормальной прозрачности,
поверхность ровная. Рост волос не
нарушен.

Подкожная
клетчатка:
распределена равномерно.

Лимфатическая
система.:
лимфоузлы не пальпируются

Мышечная
и костно-суставная система. Костно-мышечный
аппарат без видимых изменений, мышцы
безболезненны. Суставы имеют
нормальную конфигурацию; припухлости,
деформации, безболезненности при
пальпации, покраснения кожных покровов
в области суставов, изменений околосуставных
тканей не наблюдается. Болевые ощущения,
хруст и крепитация при движениях
отсутствуют.

Система
органов дыхания

Дыхание
через нос затруднено. Число дыхательных
движений в минуту – 24. Ритм дыхания
правильный. Выделений из носовых ходов
нет. Голос чистый. При осмотре зев не
гиперемирован, миндалины не выходят за
края небных дужек. Грудная клетка
бочкообразной формы, деформаций и
западаний нет.

Пальпация
грудной клетки:
безболезненная. При ощупывании ребер
целостность их не нарушена, поверхность
гладкая.

Голосовое
дрожание:
ослаблено, выражено одинаково над
симметричными участками легких.

Сравнительная
перкуссия:
при сравнительной перкуссии над всей
поверхностью левого легкого определяется
коробочный звук; при перкуссии правого
легкого определяется притупление
перкуторного коробочного звука в IX
межреберье по лопаточной линии.

Топографическая
перкуссия

Высота
стояния верхушек

Спереди
справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди
слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади
справа: на уровне остистого отростка
VII
шейного позвонка.

Сзади
слева: на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка.

Ширина
полей Кренига:
справа – 8см, слева – 7,5см.

Нижние
границы легких

Топографические

Линии

Правое

Легкое

Левое

Легкое

Окологрудинная

VI
ребро

Среднеключичная

VII
ребро

Передняя
подмышечная

VIIIребро

VIII

Средняя
подмышечная

IX
ребро

X

Задняя
подмышечная

X
ребро

X

Лопаточная

XI
ребро

XI

Околопозвоночная

остистый
отросток XII

грудного
позвонка

остистый
отросток XII

грудного
позвонка

Подвижность
нижних краев легких (в см)

Топографические
линии

Подвижность
нижнего края в (см)

Правого

Левого

На
вдохе

На
выдохе

Суммарно

На
вдохе

На
выдохе

Суммарно

Среднеключичная

1,5 см

2,0 см

3,5
см

_

_

_

Средняя
подмышечная

2,0 см

3,0 см

5,0 см

2,0 см

3,0 см

5,0 см

Лопаточная

1,5см

2,0 см

3,5см

1,5см

2,0 см

3,5см

Аускультация
легких:
— при аускультации над симметричными
участками легочных полей справа и слева
выслушивается жесткое дыхание, рассеянные
сухие свистящие хрипы; влажные
мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе
справа.

Сердечно-сосудистая
система

Осмотр
прекардиальной области.

Область
сердца и крупных сосудов не изменена.
Патологических пульсаций в прекардиальной
области визуально не определяется.

Осмотр
поверхностных сосудов: — Определяется
пульсация поверхностных артерий шеи.
Подкожные вены шеи и конечностей не
изменены.

Пальпация
прекардиальной области.

Верхушечный
толчок пальпируется в 5 межреберье по
среднеключичной линии. Других
патологических пульсаций, систолическое
и диастолическое дрожание при пальпации
прекардиальной области не определяется.

Границы
относительной сердечной тупости:

правая
– по правому краю грудины в IV
межреберье;

левая
– на 2 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, в V
межреберье;

верхняя
– на уровне IIIмежреберья.

Поперечник
относительной тупости сердца равен 17
см.

Границы
абсолютной тупости сердца:
точно определить невозможно из-за
явлений эмфиземы легких.

Правая
и левая граница сосудистого пучка
располагаются во втором межреберье по
соответствующим краям грудины.

Поперечник
сосудистого пучка
– 5 см.

Аускультация
сердца Тоны
сердца значительно приглушены, ритм
правильный. На верхушке I
тон громче, чем II.
Шумы над другими аускультативными
точками не определяются. Число сердечных
сокращений 92 минуту.

Исследование
артериального давления и артериального
пульса.

На
момент исследования артериальное
давление (АД) на правой руке 130/90,
на левой 130/80мм.
рт. ст.

Пульс
на лучевых артериях ритмичный,
удовлетворительного наполнения,
напряжен, ритмичный, число пульсовых
ударов 92 в минуту.

Пульсация
на общей сонной артерии симметрична с
обеих сторон. Пульсация над ключицей у
наружного края кивательной мышцы
(а.subclavia) симметрична с обеих сторон.
Также симметрична пульсация подмышечных
и плечевых артерий с обеих сторон.

Пульсация
на других периферических артериях
височных (аа. temporalis);
бедренных (аа. femoralis);
подколенных (аа. poplitea);
заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior);
тыла стопы (аа. dorsalispedis)
не ослаблена, симметрична с обеих сторон.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник