История болезни бронхит 3 года ребенку
ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : https:///ybody
Министерство здравоохранения России
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.
Заведующий
кафедрой:
Преподаватель:
История Болезни
X, 3 года
Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
Куратор:
Студент 4-го курса 5-й группы
Иваново 1997г.
I. Паспортная часть.
Ф. И.О.: x
Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).
Дата поступления: 3.02.97г.
Детское учереждение: Детский сад N.
Домашний адрес:
Сведения о родителях:
Отец: x 31 год. С семьей не живет.
Мать: x 34 года. Не работает.
II. Анамнез жизни.
1. Предрасполагающие к болезни факторы.
а. Антенатальный период.
Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.
б. Интранатальный период.
4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.
в. Период новорожденности.
С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура
2. Генеалогическое древо.
III-1 Гипертоническая болезнь.
III-2 Инфаркт миокарда.
II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.
II-3 Хронический тонзиллит.
3. Перенесенные заболевания.
В 1993 году — дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.
В 1994 году — инфекционный мононуклеоз.
В 1996 году — аскаридоз.
Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).
4. Прививки и реакции на них.
БЦЖ — 18.08.93 года — рубец 4 мм.
Противодифтерийная вакцина — соответственно возрасту.
Проба Манту 2ТЕ — 14.08.96 года гиперемия 6 мм.
Проба Манту 2ТЕ — 23.01.97 года гиперемия 3 мм.
5. Вскармливание на первом году жизни.
До 3-х месяцев — грудное вскармливание, затем — искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди — постгипоксическая энцефалопатия.
6. Аномалии конституции.
После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.
7. Лекарственный Анамнез.
6 мес. — побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.
1 год. — побочная реакция на димедрол (возбуждение).
8. Социально — бытовые условия.
Живет в малосемейном общежитии, комната — 12кв. м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.
III. Анамнез заболевания.
С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t — 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии — жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее — в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом — хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.
IV. Общее состояние.
1. Жалобы на момент курации.
На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.
2. Общее состояние.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.
Температура тела — нормальная.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
3. Система органов дыхания.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 85/мин., дыхание
через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер — косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких — одинаковое. При сравнительной перкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответствующими участками легких — одинаковый.
При топографической перкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации — над легкими везикулярное дыхание.
4. Система органов кровообращения.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Пpекаpдиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по среднеключичной линии, не разлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см. Границы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична.
5. Система органов пищеварения.
Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты и болей — нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Форма живота — округлая. Перистальтика не нарушена. Асцита — нет. При поверхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. По результатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаружено. Запоров и поносов — нет. Размены печени по Курлову соответствуют возрасту. Нижний край печени нормальной консистенции, округлой формы, безболезненный. Селезенка при пальпации — безболезненна, нормальных размеров.
6. Мочевыделительная система.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпатоpно не определяются. Симптом Пастеpнацкого отрицательный с обеих сторон.
7. Нейроэндокринная система.
Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса — не выявлено.
Сухожильные, зрачковые рефлексы — симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.
Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза — отсутствуют.
V. Дополнительные методы обследования.
1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)
Hb — 134г/л
Лейкоциты — 6.9T/л
Эозинофиллы — 2%
Сегментоядерные — 53%
Лимфоциты — 43%
Моноциты — 2%
СОЭ — 7 мм/ч
Вывод: анализ крови соответствует норме.
2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)
Цвет — соломенно-желтый.
Реакция — кислая.
Плотность — 1007
Лейкоциты — 1-2 в п/зр.
Плоские эпителиальные клетки — 1-2 в п/зр.
Вывод: анализ мочи соответствует норме.
3. ЭКГ (от 04.03.97)
Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.
4. Кардиоинтервалография.
Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.
5. Кожно — скарификационные пробы (КСП).
КСП с пищевыми аллергенами — I (12.02.97.)
Гистамин +++
Лимон —
Апельсин —
Яйцо —
Хек —
Треска —
Контроль —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пищевыми аллергенами — II (13.02.97.)
Гистамин +++
Овсяная крупа —
Гречневая крупа +/-
Рис —
Ржаная мука +/-
Пшеничная мука +/-
Контроль —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пищевыми аллергенами — III (14.02.97.)
Гистамин +++
Молоко коровье —
Мясо утки —
Свинина —
Говядина —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)
Гистамин +++
Шерсть морской свинки +/-
Шерсть лошади +/-
Шерсть собаки —
Шерсть кошки —
Шерсть овцы —
Шерсть кролика-
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)
Гистамин +++
Домашняя пыль 157 —
Домашняя пыль 134 —
Домашняя пыль 124 —
Библиотечная пыль 282 —
Перовые подушки 243 —
Клещь —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)
Гистамин +++
Дуб +/-
Лещина —
Ольха —
Ясень —
Клен —
Береза —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пыльцой злаков — I (20.02.97.)
Гистамин +++
Лисохвост —
Тимофеевка —
Кукуруза —
Ежа —
Овсяница —
Пырей —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с пыльцой злаков — II (21.02.97.)
Гистамин +++
Подсолнечник —
Райграс —
Костер —
Мятлик —
Рожь —
Сенсибилизации не выявлено.
КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)
Гистамин +++
Полынь —
Одуванчик —
Лебеда —
Амброзий +/-
Сенсибилизации не выявлено.
Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.
VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза жизни — информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;
на основании анамнеза заболевания — данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии — хронического тонзиллита и аденоидита;
на основании status praesents — данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;
на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП
поставлен предварительный диагноз:
Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
VII. Дифференциальный диагноз.
Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бронхиальной астмой.
Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите — жесткое дыхание, а при бронхиальной астме — дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.
VIII. Этиология и патогенез.
Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия — охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.
При остром бронхите различают две фазы развития — нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.
IX. Лечение.
1. Санация очага инфекции в носо — и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)
2. Антибиотики.
3. Эуфиллин, но-шпа (во время обострения).
4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).
5. Гистоглобуллин.
6. Са пантотенат.
X. Дневники.
26.03.97г.
Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Миндалины рыхлые, гиперемированные.
ЧД 85в мин.
27.03.97г.
Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Миндалины рыхлые, гиперемированные.
ЧД 80в мин.
28.03.97г.
Самочувствие хорошее. Жалоб нет.
Миндалины рыхлые, гиперемированные.
ЧД 83в мин.
XI. Эпикриз.
Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.
Дата. Подпись.
28.03.97г.
Скачать историю болезни [17,4 Кб] Информация о работе БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ Зав. кафедрой — проф. Преподаватель — ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: гр. Л-407а ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1. ФИО 2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02 3. Пол — женский 4. Дата поступления – 10.02.03 5. Домашний адрес — 6. Диагноз основной – ОРВИ 7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени. 8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день – 10.02.03 направлены в стационар. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. 1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка. Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка). Состояние новорожденного. Вес – 3350 г. Рост – 51 см. Окружность головы – 36 см Окружность грудной клетки – 34 см Первое прикладывание к груди через 40 минут Пуповинный остаток отпал на 6 день Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день Выписан из роддома на 6 день. Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7, 5 мин – 6-7 Вскармливание ребенка. Ребенок находится на смешанном вскармливании. С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре. Физическое и нервно-психическое развитие. Улыбается с 2 месяцев Держит головку с 2,5 месяцев Гулит с 2 месяцев Пытается сидеть и ползать. Перенесенные заболевания Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости Профилактические прививки БЦЖ – 4 день АКДС – 3 мес, 4 мес. ОПВ-1 – 3мес ОПВ-2 – 4мес. Аллергологический анамнез. Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая квартира. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст отца – 28 лет, матери — 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение. Схема родословного дерева Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей – средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Ощее состояние ребенка. Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками. Вес – 9800г. Рост – 67см. Окружность головы – 44,5см Окружность груди – 47см Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет. Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая». Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные – округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями. Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный. Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр. В лучезапясном сгибание до 150 гр. Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону. Разгибание голени в коленном суставе – 130гр Сгибание стоп – 120 гр. Голова может касаться подбородком акромиального отростка. При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка. Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений. Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см. Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города. Показатели Рост Масса Окружность груди Окружность гол. 66,09см 7341г 43,48см 43,13см 2,51 670 1,93 1,96 Избыток массы тела – паратрофия 3 ст. Показатели Физ. развитие Рост Масса Окружность груди Окружность гол. 67см 9800 47см 44,5см Норма Большая Выше средн. Норма Физическое развитие дисгармоничное. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка. Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки. Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см. Нижняя граница легких линия справа слева Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная Паравертебральная 6 ребро 8 ребро 10 ребро на уровне остистого отр.11 позвокна — 8 ребро 10 ребро на уровне остистого отр.11 позвокна Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями. СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются. Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см. Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках. Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет. Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см. Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих. Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются. Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро. По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется. Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии — на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные. СЕЛЕЗЕНКА. Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Зрительная и слуховая функции без нарушений. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании: 1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 2. Объективных данных: — сухой кашель — перкуторный звук с коробочным оттенком — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП Выставляем предварительный диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости. Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. ОАК 2. ОАМ 3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз. 4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери. 5. ЭКГ 6. Консультация отоларинголога. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови от 12.02.03. Hb– 133 г/л. Эр – 3,86х1012/л ЦП – 0,8 Лейк. 6,9х109/л СОЭ – 29 мм/час Лей. – 25% Эоз. – 3% Лимф. – 66% Мон. — 7% 2. Общий анализ мочи от 12.02.03 Цвет желтый Реакция щелочная Прозрачная Белок — отр Сахар — отрицательно Эпителиальные клетки полиморфные — 0-1 в поле зрения Лейкоциты — 2-0-0 в поле зрения Эритроциты — 1-0-0 в поле зрения Копрология от 13.02.03 Яйца гельминтов не обнаружены. Нейтральные жиры + Непереваренные мышечные волокна + Бактерии + ЭКГ от 10.02.03. Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо. Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03 Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику. 1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты. 2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы. 3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе 4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании 1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 2. Объективных данных: — сухой кашель — перкуторный звук с коробочным оттенком — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема 4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз 5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 % 6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей 7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП выставлен клинический диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости ЭТИОЛОГИЯ . Этиология основного заболевания. Бронхит является осложнением ОРВИ Возбудителем ОРВИ могут быть — вирусы гриппа (серотипы А и В) — вирусы парагриппа 4 серотипа — аденовирусы (более 30 серотипов) — риновирусы — энтеровирусы — респираторно-синцитиальные вирусы. — Ассоциации вирусов Этиология сопутствующего заболевания. У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами: — алиментарными – несбалансированное питание — инфекционными – кишечная инфекция — дисбактериозом Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез основного заболевания: Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса Патогене сопутствующего заболевания: ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма ЛЕЧЕНИЕ 1. Режим индивидуальный 2. Питание. Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев: 1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл 2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл 3) по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л Ребенок находится на смешанном вскармливании Примерное меню: 06.00 – грудное молоко или смесь 200 г. 10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г. 14.00 – овощное пюре 200 г. 18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г. 22.00 – грудное молоко/смесь 200 г. 3. Этиотропная терапия Rp: Cephazolini 0,25 D.t.d. N 10 in amp S. в/м 2 р/д в течении 5 дней Rp: Oxacillini 300000 ME D.t.d. N30 in amp S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME 4. Патогенетическая терапия Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml D.S. в/м 1 р/д Rp: “Berodualum” 20?0 ml D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно 4. Симптоматическаятерапия Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ. ДНЕВНИК 14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t – 17.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t – Стул нормализовался, Лечение получает. 19.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий, безболезненный . t – Лечение получает. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. Больная поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель. Было проведено обследование – физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам. Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра. Прогноз заболевания для жизни и в отношении выздоровления благоприятный. Рекомендации 1. Рациональное питание 2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка. Прогулки при t не ниже –12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день. 3. Солнечные ванны 4. Водные процедуры. 5. Массаж Используемая литература: 1. Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985 2. Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986 Скачать историю болезни [17,4 Кб] Информация о работе |
