История болезни атопическая бронхиальная астма
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе Министерство Образования Российской Федерации Башкирский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Зав. кафедрой: Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения Куратор – студент 3 курса Время курации 2005 г. 1. Паспортная часть: 1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст: 73 года. 3. Место работы: электрик 4. Постоянное место жительства: 5. Дата поступления: 6. Дата курации: 7. 2. Жалобы больного: Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки. На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа. 3. Anamnesismorbi: Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым. Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры. По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация. 4. Anamnesisvitae: a. Краткие биографические данные: Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца. Образование: 6 классов. Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии. b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей. c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком. d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные. e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения. f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день. g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит i. С 1992 года является инвалидом II группы. 4. Наследственность:отец болел бронхиальной астмой 5. Настоящее состояние (statuspraesens) — Общий осмотр (inspectio) 1. Общее состояние больного: удовлетворительное. 2. Сознание: ясное. 3. Положение больного: активное 4. Телосложение: нормастеническое. 5. Рост 170 см, вес 70 кг. 6. Температура тела: 37,1°С 7. Выражение лица: страдальческое. 8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена. 9. Тип оволосения: по мужскому типу. 10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом. 11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см. 12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная. 13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете. 14. Суставы: коленные суставы припухлые. 15. Периферические лимфоузлы: не увеличены Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания брюшной. — Число дыхательных движений в минуту: 24 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены. Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Аускультация: Тоны: — ритмичные сердечные сокращения — число сердечных сокращений – 75 — первый тон нормальной звучности — второй тон нормальной звучности — дополнительные тоны не прослушиваются Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст. Система пищеварения: Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n по срединной линии – 6,5 см n по среднеключичной линии – 9 см n по левой реберной дуге – 5 см Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа. При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы обнаруживается в области проекции головки. Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью. Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах. Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности. Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. — Интеллект соответствует уровню развития. — Поведение адекватное. — Уравновешен, общителен. — Никаких отклонений не наблюдается — Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная. 6. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения. Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца. Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике. Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края). 7. План обследования: Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография. 8. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: СОЭ = 12 мм/ч — Эритроциты = 4,5*1012 /л — Лейкоциты = 20*109/л — Гемоглобин = 145 — Сегментоядерные = 95 — Лимфоциты = 1 — Моноциты = 4 Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный ЭКГ: ЧСС= 77 в минуту Электрическая ось отклонена влево Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки. Биохимический анализ крови Показатели Количество Общий белок 70 Холестерин 5,0 Креатинин 64 Глюкоза 4,3 Билирубин общий 10,4 АЛТ 16 АСТ 18 Рентгенография грудной клетки 9. Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. 1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья. 2) Данные анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. С 1992 года является гормонально зависимым. Отягощенный аллергологический анамнез (выявлена аллергия на пары канифоли). 3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание. 4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз. Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу. 10. Лечение: Принципы лечения атопической бронхиальной астмы: 1) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) 2) Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики, глюкокортикоиды) 3) Противовоспалительная терапия а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.) б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон) 1. Следует отметить, что в лечении больных бронхиальной астмой наиболее важна реабилитация, так как излечение довольно редко, а вот достичь хорошей адаптации можно, поэтому необходимы обучающие занятия, в которых будут доступно объяснены причины и механизм развития приступа, меры по его предупреждению и купированию с использованием ингаляционных форм препаратов. 11. Прогноз заболевания: Бронхиальная астма — хроническое заболевания, крайне трудно поддающееся излечению. Как правило, возможна лишь поддерживающая терапия, позволяющая больным хорошо социально адаптироваться и жить со своим заболеванием. Однако следует отметить, что бронхиальная астма, возникшая в раннем детстве, как и есть в нашем случае, иногда излечивается или значительно облегчается. Таким образом, прогноз относительно излечения сомнительный, особо затрудняется в результате поздно начатого регулярного лечения. Прогноз для жизни благоприятный, при назначении постоянной терапии больная может быть вполне социально адаптирована, состояние ее должно значительно улучшиться. 13. Этиология и патогенез: 14. Дневник курации: 26/04/05: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме. Назначено: 1) Стол N5 2) «Вольмакс» по 1/3 таб. 3 раза в день 3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день 4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день 5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день 27/04/05: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние. 28/04/05: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние. 16. Эпикриз этапный. ФИО, 35 лет. История болезни №. Поступил 1.04.2005 в РКБ им. Куватова в проктологическое отделение. Жалобы при поступлении: появляются кровотечения в момент дефекации или после нее. Основными объективными признаками является – наружный геморрой. Установленный диагноз – Хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов III-IV степени. Диффузная форма. Лечение – ревизия анального канала, иссечение геморроидальных узлов. 17. Использованная литература. Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003 Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002 Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001 Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987 Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001 Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе |
Скачать историю болезни [11,2 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Пол: Возраст: Место жительства: Профессия: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Кашель, появляющийся в утреннее и вечернее время, Anamnesismorbi. Со В В В В В В В марте 2000 года проходил диспансеризацию по месту Anamnesisvitae. Родился Начал работать с 1999 года на мебельном заводе Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 Вредные привычки: курит с 15 лет, пачка на 2-3 дня. Перенесённые заболевания: в детстве переболел ветряной Аллергический анамнез: отмечает непереносимость Страховой анамнез: за последний год больничный лист Наследственность. Родители и младший брат живы. У Statuspraesens. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Нормостенического телосложения, рост 168 см, вес 62 Температура тела 36,7. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения. Ногти обычной формы, розового цвета, продольной Видимые слизистые розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены. Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при Суставы без изменений. Движения в суставах Система органов дыхания. Жалобы: Мокрота – слизистая, зеленоватого цвета, выделяется Одышка возникает при физической нагрузке, Удушье возникает в период цветения деревьев, чаще Боли и кровохарканья нет. Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос Грудная клетка воронкообразная, над- и подключичные Имеется искривление позвоночника – сколиоз. Окружность грудной клетки – 88 см. Экскурсия грудной клетки на вдохе – 94 см, на выдохе – Тип дыхания смешанный, дыхательные движения При пальпации грудная клетка безболезненная, При перкуссии на симметричных участках звук ясный Границы Верхняя высота высота справа 3см VII шейный слева 3см VIIшейный шир. 8см 8см Нижняя по окологрудинной 6 по среднеключичной 6 по переднеподмышечной 7 по среднеподмышечной 8 по заднеподмышечной 9 по лопаточной 10 по околопозвоночной 11 Дыхательная экскурсия нижнего края легкого по среднеподмышечной 8см 8см При В Бронхофония Система органов кровообращения. Жалобы: При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, При пальпации верхушечный толчок не определяется. Перкуссия границ относительной тупости сердца: Правая – 1см. кнутри от правого края грудины, Левая – 2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина Границы абсолютной тупости сердца: Правая – левый край грудины, Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 в мин., Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых АД 120/80. Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь Система органов пищеварения. Желудочно-кишечный тракт: Жалобы не предъявляет, диспепсические явления Язык розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует При перкуссии определяется тимпанический звук При поверхностной ориентировочной пальпации живот Методическая глубокая скользящая пальпация по Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной Слепая определяется в правой подвздошной области в Восходящая ободочная кишка определяется в правой Нисходящая ободочная кишка определяется в левой Граница большой кривизны желудка при перкуторном Привратник пропальпировать не удалось. Поперечно-ободочная кишка определяется ниже пупка на При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь: Жалобы отсутствуют, желтухи нет. При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в Перкуссия границ печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне по передней срединной линии – на границе верней и по левой реберной дуге – на уровне левой Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации край печени определяется сразу под Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9см., по переднесрединной линии — 8см., по левой реберной дуге – 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Шум трения брюшины в области правого подреберья Селезенка: Жалобы отсутствуют. Выпячивания и отставание в дыхании в области левого При перкуссии определяются следующие размеры длинник – 7см., поперечник – 4см. Шум трения плевры в области левого подреберья Поджелудочная железа: Жалобы отсутствуют. При пальпации увеличения уплотнения и болезненности не Система органов мочеотделения. Жалобы Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных Данные лабораторных методов исследования. Общий анализ крови от 31.03.2000: гем – 123г/л; эр – от 10.04.2000: гем – 135г/л; эр 5,7 10; лейк – 8,0 10, Общий анализ мочи от 31.03.2000: уд.вес – 1015; реак. 0-1 в п. зр.; от 10.04.2000: уд.вес – 1010; реак. – кисл; белок, Общий анализ мокроты от 31.03 2000: мокрота слизистая, ЭКГ от 31.03.2000: ритм синусовый, положение оси Клинический диагноз и его обоснование. Основной диагноз: атопическая бронхиальная астма средне тяжелоготечениявстадииремиссии. Диагноз осложнения: хронический необструктивный бронхит, часто рецидивирующий, в стадии Сопутствующий диагноз: поллиноз, нейродермит, пищевая аллергия. Анализируя основные жалобы больного – одышка, кашель с По особенностям клинического течения – приступы удушья Кашель с выделением небольшого количества мокроты; Одышка при физической нагрузке говорит о нарушении Анализируя анамнез (длительное течение бронхиальной Выделения из носа, а так же данные анамнеза План обследования. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Скачать историю болезни [11,2 Кб] Информация о работе |
