История болезни атеросклероз нижних конечностей синдром лериша

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Èññëåäîâàòåëüñêèé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

èì. Í.È.Ïèðîãîâà

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1 ÏÔ

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ä.ì.í., ïðîôåññîð Çàòåâàõèí Èãîðü Èâàíîâè÷,

Ïðåïîäàâàòåëü: Ìóñòàôèí Àéäàð Õàéñÿðîâè÷

Èñòîðèÿáîëåçíè

Îñíîâíîåçàáîëåâàíèå:Àòåðîñêëåðîçàðòåðèéí/ê,ñèíäðîìËåðèøà,îêêëþçèÿëåâîéÎÏÀ,ÁÏÎñëåâà,ÕÀÍIVñëåâà

Ñîïóòñòâóþùèåçàáîëåâàíèÿ:Ãèïåðòîíè÷åñêàÿáîëåçíü2ñò.,ÿçâåííàÿáîëåçíü12ï.ê.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 530 «Á» ãðóïïû

ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

Ìàðêîâà À.Ì.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È.Î.: ÕÕÕ

2. ïîë: ìóæñêîé

3. Âîçðàñò: 61 ãîä (07.09.1952ã.)

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÕÕÕ

5. Ïðîôåññèÿ: èíâàëèä II ãð.

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01.10.2013ã.

7. Äàòà êóðàöèè: 15.10.2013ã.

8. Àëëåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò

Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ï/î ðàíû.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè ïî òèïó ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû ïðè õîäüáå äî 200 ìåòðîâ, áîëüøå ñëåâà.  òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû óìåíüøèëàñá äî 100ìåòðîâ. Ðàíåå íå ëå÷èëñÿ è íå îáñëåäîâàëñÿ. Îêîëî 3 ìåñÿöåâ íàçàä ïîñëå ïîëó÷åíîé òðàâìû (óäàðèëñÿ ëåâîé íîãîé) âîçíèêëè ñóõèå íåêðîçû 1 è 4 ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû.  èþëå 2013ã. â óñëîâèÿõ 3 îõñ ÃÊÁ ¹57 ïðîõîäèë êóðñ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, äîîáñëåäîâàíèå. Íà ôîíå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè îòìå÷àëàñü íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â âèäå óìåíüøåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà. 01.10.2013ã. ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ æàëîáàìè íà áîëè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïî òèïó «ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû» ïðè õîäüáå íà ðàññòîÿíèå äî 100 ìåòðîâ, áîëè â ëåâîé ñòîïå â ïîêîå, íà íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà 1 è 4 ïàëüöàõ ëåâîé ñòîïû.

Àíàìíåç æèçíè

àòåðîñêëåðîç àðòåðèÿ êîíå÷íîñòü

Ðîäèëñÿ â ã. Ìîñêâà, ãäå ïðîæèâàåò ïî ñåãîäíÿøíèé äåíü. Ñåìåéíàÿ îáñòàíîâêà è ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíûå, æåíàò. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò.

Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Î ïðèìåíåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì íå çíàåò.

Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ, à òàêæå ðåæèì ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Äåòñêèå èíôåêöèè (êîðü, êðàñíóõà, â/îñïà) áûëè ïåðåíåñåíû. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò À, ïñèõè÷åñêèå òðàâìû îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2ñò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12 ï.ê.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Çà ðóáåæ è â ýïèäî÷àãè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3 ëåò íå âûåçæàë, êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèÿìè íå èìåë; ìàëÿðèþ, ãåïàòèòû è òèôû-îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Íàëè÷èå ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ýíäîêðèííûõ è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà è ñèôèëèñà îòðèöàåò.

Õèðóðãè÷åñêèé àíàìíåç: ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò 2. Óñòðàíåíèå ðàííåé ï/î êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Óøèâàíèå ýâåíòðàöèè ï/î ðàíû

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, æàëîá íà áîëè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïî òèïó «ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû» ïðè õîäüáå íà ðàññòîÿíèå äî 100 ìåòðîâ, áîëè â ëåâîé ñòîïå â ïîêîå, íà íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà 1 è 4 ïàëüöàõ ëåâîé ñòîïû, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ïîðàæåíèå ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá ìû íå ìîæåì ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äîïîëíèòåëüíûå ôèçèêàëüíûå îáñëåäîâàíèÿ.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå

Îáùèé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîíòàêòåí, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 °Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõèå, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà, èñòîí÷åíèé è óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî, ñûïè íåò.

Ôîðìà íîãòåé íîðìàëüíàÿ, ëîìêîñòè è ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íå âûÿâëåíî.

Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ èçáûòî÷íîå, íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí.

Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå áåç ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé; çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé; íàëåò, òðåùèíû, ÿçâî÷êè îòñóòñòâóþò. Äåñíû è çåâ ðîçîâîãî öâåòà, îòå÷íîñòè è íàëåòà íåò. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Òèï òåëîñëîæåíèÿ-íîðìîñòåíèê. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íåò. Òîíóñ ñîõðàíåí, ñèììåòðè÷åí.

Êîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé,áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

ÎÑÌÎÒÐ

Íîñ: ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îòäåëÿåìîå èç íîñà è íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò.

Ãîðòàíü: ïðàâèëüíî ðàñïîëîæåíà, íå äåôîðìèðîâàíà, ãîëîñ ãðîìêèé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî çàïàäàþò, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 900, ëîïàòêè óìåðåííî âûñòóïàþò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.

Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò.

Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó 19.

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîå.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß ËÅÃÊÈÕ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé.

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Áðîíõîôîíèÿ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

ÎÑÌÎÒÐ

Îñìîòð øåè: íàðóæíûå ÿðåìíûå âåíû è ñîííûå àðòåðèè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, íå âûáóõàþò.

Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà.

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå óñèëåííûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ:íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

ÏÅÐÊÓÑÑÈß

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

v Ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

v Ëåâàÿ: +1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåé êëþ÷è÷èíîé ëèíèè

v Âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 3 ìåæðåáåðüÿ

v Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: 17ñì

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

v Ïðàâàÿ: 4 ì/á íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

v Ëåâàÿ: 6 ìåæðåáåðüå íà 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

v Âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 4 ìá.

v Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: 15ñì

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß

Ðèòì: ïðàâèëüíûé.

Òîíû: ïðèãëóøåíû. Àêöåíò II òîíà íàä àîðòàëüíûì êëàïàíîì. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 71óä/ìèí.

Õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ è øóìîâ ñåðäöà ïî òî÷êàì àóñêóëüòàöèè:

1 òî÷êà(ìèòðàëüíûé êëàïàí): I òîí íå óñèëåí, çâó÷íûé, ÿñíûé, ðèòìè÷íûé.

2 òî÷êà (êëàïàí àîðòû è óñòüÿ àîðòû): II òîí ÿñíûé, çâó÷íûé, ðèòìè÷íûé

3 òî÷êà (êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè): II òîí ÿñíûé, çâó÷íûé, ðèòìè÷íûé

4 òî÷êà(òðåõñòîð÷àòûé êëàïàí è ïðàâîå ÀÂ-îòâåðñòèå): I òîí íå óñèëåí, çâó÷íûé, ðèòìè÷íûé

5 òî÷êà: âûñëóøèâàþòñÿ I è II òîíû, áîëåå âûðàæåí I òîí. Òîí çâó÷íûé. ÿñíûé, ðèòìè÷íûé.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé: íà âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè âûñëóøèâàíèè ñîííûõ, áåäðåííûõ àðòåðèé øóìîâ íåò.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ: àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ, ÷àñòîòà 71 óä/ìèí .

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ): 190/90 ìì.ðò.ñò.

Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè íàðóæíûõ ÿðåìíûõ âåí èõ íàáóõàíèÿ, âèäèìîé ïóëüñàöèè, íàëè÷èÿ îòðèöàòåëüíîãî èëè ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íåò.

Ïðè âûñëóøèâàíèè ÿðåìíîé âåíû øóìîâ íåò.

Âåíû ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè íå ðàñøèðåíû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò: ñîõðàíåí.

Ñòóë: àêò äåôåêàöèè-á/á; êîëè÷åñòâî êàëà-óìåðåííîå, êàë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà

Êðîâîòå÷åíèÿ: ïðèçíàêîâ ïèùåâîäíîãî, æåëóäî÷íîãî, êèøå÷íîãî è ãåìîððîèäàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ (ðâîòà êðîâüþ, «êîôåéíîé ãóùåé», ÷åðíûé äåãòåîáðàçíûé ñòóë, ñâåæàÿ êðîâü â êàëå) íåò.

ÎÑÌÎÒÐ

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, áåç íàëåòà, òðåùèí, ÿçâ.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: ïîëîñòü ðòà ñàíèðîâàíà. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé.

Çàïàõà èçî ðòà — íåò.

Æèâîò: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè

ÏÅÐÊÓÑÑÈß

Òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, óìåðåííî âçäóò, íàïðÿæåíèé ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæ è ãðûæ áåëîé ëèíèè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ãëàäêèé, ïëîòíîâàòûé, á/á, ëåãêîñìåùàåìûé òÿæ, ðàçìåðîì îêîëî 3 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñëåïàÿ êèøêà: êèøêà ìÿãêîé,ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ, ðàçìåðîì 4 ñì. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ, ïðè å¸ ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå.

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: êèøêà ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò. Ðàçìåð êèøêè 6 ñì.

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß

Âûñëóøèâàåìàÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå óñèëåííà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

ÎÑÌÎÒÐ

Îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ è ïóëüñàöèè íåò.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó

v ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì;

v ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì;

v ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: ñèìïòîìû Êåððà, Ìþññè, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíû.

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Ïðè ïàëüïàöèè ïðîùóïûâàåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé,çàêðóãëåííûé, ãëàäêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß

Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ñåëåçåíêà

ÎÑÌÎÒÐ

Îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ è îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß

Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè 6 ñì, ïîïåðå÷íûé 5 ñì.

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß

Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

ÎÑÌÎÒÐ

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: íàä ëîáêîì òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÏÀËÜÏÀÖÈß

Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

II ýòàï äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè íà äàâÿùèå, æãó÷èå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ðóêó, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ïðîõîäÿùèå â ïîêîå, ïîâûøåííîå äàâëåíèå äî 180/100 ìì.ðò.ñò. ; íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: ïîâûøåííîå ÀÄ 190/90, ïðèãëóøåííûå òîíû ñåðäöà, àêöåíò II òîíà íàä àîðòàëüíûì êëàïàíîì, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ: Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ 2ñò., ðèñê 3. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äàííîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. îáùèé àíàëèç êðîâè

2. êîàãóëîãðàììà

3. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. ÝÊÃ â äèíàìèêå (óñòàíîâêà õîëòåðà)

5. Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

6. ÝÕÎ-ÊÃ

7. Êîíñóëüòàöèÿ âðà÷à-ôèçèîòåðàïåâòà, ËÔÊ,íåâðîëîãà,îêóëèñòà

8. Íàãðóçî÷íàÿ ïðîáà

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

ÎÀÊ îò 11.09.2013: Hb-149 ã/ë; RBC-4.98*109/ë; WBC-8.6*109/ë; Ht-42%; MCH-29.9 ïã; MCV-83.9ôë; MCHC -356ã/ë; PC-269*109/ë; Lym-16.30%; Neu àáñ.-6,60*109/ë.

Êîàãóëîãðàììà êðîâè îò 11.09.2013: ÏÂ-13,3 ñåê; À×ÒÂ-31,2 ñåê; òðîìáèíîâîå âðåìÿ-15,1 ñåê; ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó-98%; ÌÍÎ-1,01; Ôèáðèíîãåí-2,54ã/ë.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 11.09.2013ã.: ÀÑÒ-14 Åä/ë,ÀËÒ-17 Åä/ë, ÊÔÊ-97ÅÄ/ë, ÊÔÊ-ÌÂ-10Åä/ë, Êàëèé-4 ììîëü/ë, Íàòðèé-137 ììîëü/ë, õëîð-103ììîëü/ë, Òðîïîíèí Ò. íå îáíàðóæåí.

ÎÀÌ îò 12.09.2013ã.: öâåò-ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íàÿ; ðåàêöèÿ-êèñëàÿ; ëåéêîöèòîâ íå îáíàðóæåíî; áàêòåðèé íå îáíàðóæåíî; ýðèòðîöèòîâ íå îáíàðóæåíî; áåëêà íå îáíàðóæåíî; ýïèòåëèé ïëîñêèé-åäèíè÷íûé.

ÝÕÎ-Êà îò 13.09.2013: Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ãëîáàëüíàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ËÆ ñîõðàíåíà.

ÝÊà îò 12.09.2013ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. ×ÑÑ 72 óä/ìèí. Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ËÆ. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ËÆ.

Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè îò 12.09.2013ã.: Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Êîðíè íå ðàñøèðåíû, ñòðóêòóðíû. Äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Ñåðäöå îáû÷íûõ ðàçìåðîâ è êîíôèãóðàöèè. Àîðòà áåç îñîáåííîñòåé. Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íå âûÿâëåíî.

Îñìîòð îêóëèñòà: Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòåíçèâíàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà, æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàþùååñÿ ÀÄ äî 180/100ìì.ðò.ñò, ñëàáîñòü,ãîëîâîêðóæåíèÿ, «ìóøêè» ïåðåä ãëàçàìè; äîïîëíèòåëüíî ïðîâåäåííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé(Ëàáîðàòîðíî íå âûÿâëåíî íèêàêèõ ïàòîëîãèé. Íî ïðè èíñòðóìåíòàëüíîì èññëåäîâàíèè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ: ÝÊà è ÝÕÎ-ÊÃ-ãèïåðòðîôèÿ ËÆ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ÃÁ II-III ñò.; íåáîëüøàÿ äèëÿòàöèè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î êîìïåíñàòîðíîé íàãðóçêå; ), îñìîòð ñïåöèàëèñòîâ( çàêëþ÷åíèå îêóëèñòà: Ãèïåðòåíçèâíàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ) ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïðè íàáëþäåíèè ïàöèåíòà â äèíàìèêå äèàãíîç: ÈÁÑ: Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ 2ñò., ðèñê 3 íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü.  ñâÿçè ñ âíîâü ïîëó÷åííûìè ðåçóëüòàòàìè îáñëåäîâàíèÿ(ÝÕÎ-ÊÃ,ÝÊÃ,îñìîòð îêóëèñòà) ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., 4 ðèñê ÑÑÎ.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1.Êîíòðîëü çà ìàññîé òåëà

2.Óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè.

3.Äèåòà: ñíèæåíèå îáùåé êàëîðèéíîñòè ðàöèîíà (äî 1200 êêàë â ñóòêè); ïîâûøåííîå ïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ðàñòèòåëüíûå âîëîêíà, óìåíüøåíèå ïðèåìà æèðîâ è õîëåñòåðèíñîäåðæàùèõ ïðîäóêòîâ. Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü áàëàíñ ìåæäó ýíåðãîçàòðàòàìè îðãàíèçìà è ïîòðåáëåíèåì ýíåðãèè. Æåëàòåëüíî ïðèíèìàòü ïèùó íå ðåæå 3 — 4 ðàç â äåíü, ïðè÷åì ïîñëåäíèé — íå ïîçæå ÷åì çà 2 — 3 ÷àñà äî ñíà, à èíòåðâàë ìåæäó çàâòðàêîì è óæèíîì íå äîëæåí ïðåâûøàòü 10 ÷àñîâ.

4.Ôóðîñåìèä 40ìã(ïî 1 òàáë. óòðîì äî åäû 2 ðàçà â íåä.)

5. Ýíàëàïðèë (20ìã*3ðàçà â äåíü)

6.Âåðàïàìèë 40ìã (ïî 1 òàáë 3ðàçà â äåíü)

7.Ëîçàðòàí 100 ìã(1 ðàç â ñóò.)

ËÈÑÒ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÉ

ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ

12.09.13.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîí õîðîøèé, t=36.6 . Æàëîá íà ìîìåíò îñìîòðà íå ïðåäúÿâëÿåò. Áîëåé çà ãðóäèíîé íåò.Îäûøêè íåò. Íàãðóçêè ïåðåíîñèò õîðîøî. Â ñóòêè õîäèò îêîëî 1200ì.

Îáúåêòèâíî: Êîæà íîðìàëüíîãî öâåòà, öèàíîçà ãóá, êîíå÷íîñòåé íåò.Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. ÀÄ 130/70 ìì. ðò. ñò, ×ÑÑ 62 óäàðîâ â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî: ïðèãëóøåíû òîíû, àêöåíò íà àîðòå, ðèòì ïðàâèëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì. Õðèïîâ íåò. Îäûøêè â ïîêîå íåò, ×Ä = 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

13.09.13.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîí õîðîøèé, t=36,6. Æàëóåòñÿ íà ãîëîâîêðóæåíèå â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè, «ìóøêè» ïåðåä ãëàçàìè.

Îáúåêòèâíî: Êîæà íîðìàëüíîãî öâåòà, öèàíîçà ãóá, êîíå÷íîñòåé íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. ÀÄ 125/70 ìì. ðò. ñò.,×ÑÑ 72 óäàðîâ â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî: ïðèãëóøåíû òîíû, àêöåíò íà àîðòå, ðèòì ïðàâèëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì.Õðèïîâ íåò. Îäûøêè â ïîêîå íåò, ×Ä = 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru