История болезни анемия железодефицитная скачать

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè

Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.

Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.

Áèøêåê-2016

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È. Î: ****

2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27

Æàëîáû.

Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü — ïîëîæ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖà îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.

2. Àíàìíåç æèçíè

Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:  äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.

Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ëèíèÿ

ñïðàâà

ñëåâà

l.parasternalis

5 ðåáðî

l.medioclavicularis

6 ðåáðî

l.axillaris anterior

7 ðåáðî

7 ðåáðî

l.axillaris media

8 ðåáðî

9 ðåáðî

l.axillaris posterior

9 ðåáðî

9 ðåáðî

l. scapulars

10 ìåæðåáåðüå

10 ìåæðåáåðüå

l.paravertebralis

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

ñëåâà

ñïðàâà

ñïåðåäè

5 ñì

5 ñì

ñçàäè

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:

-ñïðàâà 7 ñì;

-ñëåâà 7 ñì;

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ãðàíèöà

Ìåñòîíàõîæäåíèå

ïðàâàÿ

ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ

â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis

ëåâàÿ

ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå

ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.

ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.

Читайте также:  Как проявляется анемия крови

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå

Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 5ðåáðî, íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.

3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã

Ýðèòðîöèòû — 2,07*/ë

Hb — 46ã/ë

Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë

Ëåéêîöèòû — 4,8*/ë

ï/ÿ — 6%

ñ/ÿ — 58%

ýîçîíîôèëû — 3%

ëèìôîöèòû — 23%

ìîíîöèòû — 10%

ÑÎÝ — 17ìì/÷àñ

2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:

Òðèãëèöåðèäû — 1,06 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí — 3,12 ììîëü/ë

ËÏÂÏ — 1,62 ììîëü/ë

ËÏÍÏ — 1,30 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé — 6,12ìêìîëü/ë

ÀÑÒ — 9,1åä/ë

ÀËÒ — 10,0 åä/ë

Æåëåçî — 0,61ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê — 65ã/ë

Ãëþêîçà — 5,3ììîëü/ë

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1007

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè.

Áåëîê — 0,04ã/ë

Ñàõàð — îòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð

Áàêòåðèè +++

4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:

Ïîëîæèòåëüíûé

4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà

· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:

-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.

-æåëåçî — 0,61 ìêìîëü/ë

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé

2. Äèåòà — ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì

3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1

4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% — 250,0ìë â/â êàïåëüíî

5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü

6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ñïîñîáû ëå÷åíèÿ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ëåãêîé ñòåïåíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé ¹1

Èñòîðèÿáîëåçíè

Êóðàòîð Êèðååâ À.Ñ.

Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò

528 ãðóïïà

ÎÌÑÊ 2001

Êîæà áëåäíàÿ, âûñûïàíèé, ðàñ÷åñîâ íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Ñèìïòîì «ùèïêà» è «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ — 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ íåò, êîæà íàä íèìè áëåäíàÿ, ðóáöû è ñâèùè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå

Ìûøöû ðàçâèòû íîðìîòðîôè÷íî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ è ñèëà ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè îñìîòðå êîñòåé äåôîðìàöèé, èñêðèâëåíèé íå âûÿâëåíî. Íà ïîâåðõíîñòè êîñòåé íåðîâíîñòåé, óòîëùåíèé íåò; ðàçìÿã÷åíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ; ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ñîõðàíåíû.

Читайте также:  Анемия у детей история

Âåëè÷èíà è ôîðìà ñóñòàâîâ ñîõðàíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå, õðóñòà íåò.

Èññëåäîâàíèåîðãàíîâäûõàíèÿ.

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà — 20 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîé ñèëû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé îäèíàêîâûé ë¸ãî÷íûé çâóê ñ äâóõ ñòîðîí. Ñèìïòîìû Êîðàíüè, Àðêàâèíà, ÷àøè Ôèëîñîôîâà îòðèöàòåëüíûå.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Ñëåâà

Ñïðàâà

Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿëèíèÿ

VI ðåáðî

Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿëèíèÿ

VØ ðåáðî

VII ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿëèíèÿ

X ðåáðî

X ðåáðî

æåëåçîäåôèöèòíûé àíåìèÿ äèàãíîñòèêà ëàáîðàòîðíûé

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ — 3 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèåîðãàíîâêðîâîîáðàùåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íàä îáëàñòüþ ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — V ìåæðåáåðüå ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì, V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — âòîðîå ìåæðåáåðüå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. I òîí íà âåðõóøêå ãðîìêèé, íèçêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 94 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå è âíåñåðäå÷íûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, âåëè÷èíà è ôîðìà íå èçìåíåíû, ÷àñòîòà — 94 â ìèíóòó. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå

Ñèñòîëè÷åñêîå

Äèàñòîëè÷åñêîå

Ñïðàâà

90 ìì ðò.ñò.

60 ìì ðò.ñò.

Ñëåâà

90 ìì ðò.ñò.

60 ìì ðò.ñò.

Èññëåäîâàíèåîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.

Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ðîçîâûå, âûñûïàíèé, òðåùèí íåò, ä¸ñíà ðîçîâûå. Èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, íàë¸òà íåò.

Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà.  îáëàñòè àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ è ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íå íàïðÿæåí, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ïóïî÷íîãî êîëüöà äèàìåòðîì äî 1 ñì. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, íå óð÷èò.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â îáû÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííà, óð÷èò. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Æåëóäîê ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàåòñÿ Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-9-7 ñì.

Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Èññëåäîâàíèåïî÷åê,ìî÷åâîãîïóçûðÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ áåç èçìåíåíèé.

Ðåïðîäóêòèâíàÿñèñòåìà

Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. ßè÷êè îïóùåíû â ìîøîíêó, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.

Ôèçè÷åñêîåðàçâèòèåíàìîìåíòîñìîòðà.

Ìàññà òåëà — 20 êã; ðîñò 110 ñì; îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè — 57 ñì; îêðóæíîñòü ãîëîâû — 51 ñì.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ìåçîñîìàòè÷ñêîãî òèïà, ãàðìîíè÷íîå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ó÷èòûâàÿ æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçâðàùåíèå àïïåòèòà (ñåìå÷êè, ìûëî, ýïèäåðìèñ), à òàêæå íàëè÷èå îáùèõ æàëîá (ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áåñïîêîéíûé ñîí), à òàêæå îáúåêòèâíàÿ áëåäíîñòü ïàöèåíòà, òàõèêàðäèÿ ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü íàëè÷èå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, âêëþ÷àÿ èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè.

4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ

5. Ñîñêîá íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå

RWîò24.10.01 îòðèöàòåëüíî

Îáùèéàíàëèçêðîâè(22.10.2001)

Ãåìîãëîáèí 68 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 2,9õ1012/ë, âûðàæåííûéàíèçîöèòîç,ïîéêèëîöèòîç,àíèçîõðîìèÿ

Ëåéêîöèòû 6,7õ109/ë

ÑÎÝ 6 ìì/÷

Âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ — 10 ñåêóíä

Ñêîðîñòü ñâåðòûâàíèÿ — 3 ìèíóòû 20 ñåêóíä

Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà

Áàçîôèëû

Ýîçèíîôèëû

Íåéòðîôèëû

Ëèìôîöèòû

Ìîíîöèòû

Ìèåëîöèòû

Þíûå

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

Íîðìà

1

3

4

3

23

6

Ãðàíèöû

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Íàéäåíî ïðè èññëåäîâàíèè

6

48

39

7

Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà

Áàçîôèëû

Ýîçèíîôèëû

Íåéòðîôèëû

Ëèìôîöèòû

Ìîíîöèòû

Ìèåëîöèòû

Þíûå

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

Íîðìà

1

3

4

3

23

6

Ãðàíèöû

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Íàéäåíî ïðè èññëåäîâàíèè

4

44

47

5

Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà

Áàçîôèëû

Ýîçèíîôèëû

Íåéòðîôèëû

Ëèìôîöèòû

Ìîíîöèòû

Ìèåëîöèòû

Þíûå

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

Íîðìà

1

3

4

3

23

6

Ãðàíèöû

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Íàéäåíî

64

35

1

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Ïëîòíîñòü 1008

Áåëîê îòðèöàòåëüíî

Æåë÷íûå ïèãìåíòû — îòðèöàòåëüíî

Ïðèìèêðîñêîïè÷åñêîìèññëåäîâàíèè:

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû îòñóòñòâóþò

Îêñàëàòû +

Çàêëþ÷åíèå:Âàðèàíò âîçðàñòíîé íîðìû.

Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè(24.10.2001)

Îáùèé áèëëèðóáèí 10,3 ìêìîëü/ë

ÀëÀÒ 19,2

ÀñÀÒ 19,8

Îáùèé áåëîê 75 ã/ë

Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî 2,6 ììîëü/ë

Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè

100,4 ìêìîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà. Ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè.

Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ(24.10.2001)

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.

Ñîñêîáíàÿéöàãåëüìèíòîâ(24.10.2001)

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.

Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ(25.10.2001)

Îáíàðóæåíû öèñòû ëÿìáëèé.

Ñîñêîáíàÿéöàãåëüìèíòîâ(25.10.2001)

ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.

Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçìî÷è(25.10.2001)

Êðåàòèíèí 53,1 ìêì/ë

Îñòàòî÷íûé àçîò 20,8 ììîëü/÷àñ

Ìî÷åâèíà 3,4 ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå:Âàðèàíò âîçðàñòíîé íîðìû.

ÓÇÈîðãàíîâáðþøíîéïîëîñòè(25.10.2001)

Ïå÷åíü 92 ìì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, êîíòóð ðîâíûé, ýõîñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ýõîïëîòíîñòü îáû÷íàÿ.

Æåë÷íûéïóçûðü-íå óâåëè÷åí; ôîðìà îáû÷íàÿ; ñòåíêè íå èçìåíåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå èçìåíåíà 8 ìì; õîëåäîõ íå èçìåíåí; íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà íå èçìåíåíà; ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà íå èçìåíåíà.

Ïîäæåëóäî÷íàÿæåëåçà-ãîëîâêà è õâîñò íå óâåëè÷åíû, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; òåëî íå óâåëè÷åíî. Êîíòóð ðîâíûé, ÷åòêèé, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.

Ñåëåçåíêà— ðàçìåðû 77õ23 ìì; ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; êîíòóðû ðîâíûå; ýõîïëîòíîñòü íå èçìåíåíà.

Ïî÷êè

Dexter

Sinister

Ðàñïîëîæåíèå

îáû÷íîå

îáû÷íîå

Êîíòóðû

ðîâíûå

ðîâíûå

Ðàçìåðû

74õ29 ìì

73õ28 ìì

Ïàðåíõèìà

9 ìì

9 ìì

Êîíêðåìåíòû

íå îïðåäåëÿþòñÿ

íå îïðåäåëÿþòñÿ

Çàêëþ÷åíèå: Áåç ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé

Äèàãíîç:Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿëåãêîéñòåïåíè.Ëÿìáëèîç.Ïóïî÷íàÿãðûæà.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

 ïîëüçó äèàãíîçà «Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿëåãêîéñòåïåíè» ãîâîðÿò òàêèå ôàêòû êàê:

· æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçâðàùåíèå àïïåòèòà (ìûëî, ñåìå÷êè ñ øåëóõîé, ñîáñòâåííûé ñëóùèâàþùèéñÿ ýïèäåðìèñ);

· îáùèå æàëîáû: ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áåñïîêîéíûé ñîí;

· ñíèæåíèå â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ; êà÷åñòâåííûå èçìåíåíèÿ ýðèòðîöèòîâ (àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, àíèçîõðîìèÿ);

· ñíèæåíèå ñðåäíåãî ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â 1-îì ýðèòðîöèòå;

· ñíèæåíèå â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà;

· ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè;

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà, à òàêæå ñ çàáîëåâàíèÿìè, òå÷åíèå êîòîðûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì àíåìèè.

Ïðèçíàê

Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿ

Â12-äåôèöèòíàÿàíåìèÿ

Îñòðûéëèìôîáëàñòíûéëåéêîç

Ýòèîëîãèÿ

1. Íèçêèåçàïàñûæåëåçàïðèðîæäåíèè (íåäîíîøåííîñòü, àíåìèÿ ó ìàòåðè, êðîâîïîòåðÿ â ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå è äð.)

2. Àëèìåíòàðûåôàêòîðû(èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå, ïîçäíåå ââåäåíèå ïðèêîðìà, âåãåòàðèàíñêàÿ ïèùà, ïèòàíèå öåëüíûì êîðîâüèì ìîëîêîì è äð.)

3. Èçáûòî÷íûåïîòåðèèëèïîòðåáëåíèåáåëêà(îñòðûå è õðîíè÷åñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ; êðîâîïîòåðè; ïîäðîñòêè àòëåòû; þâåíèëüíûå ãîðìîíàëüíûå ïåðåñòðîéêè; òîêñè÷åñêèå ôàêòîðû è äð.)

Äåôèöèò âèòàìèíà â ïèòàíèè (âåãåòàðèàíñòâî), íàñëåäñòâåííûå íàðóøåíèÿ (âðîæäåííûé äåôèöèò ñîðáöèè — âíóòðåííåãî ôàêòîðà Êàñëà, òðàíñïîðòà è ìåòàáîëèçìà âèòàìèíà Â12). Ïðèîáðåòåííûå äåôåêòû àáñîðáöèè âèòàìèíà â òåðìèíàëüíîì îòäåëå ïîäâçäîøíîé êèøêè ïðè öåëèàêèè, êâàøèîðêîðå, ìàðàçìå, ðåãèîíàðíîì èëåèòå, ìíîæåñòâåííîì äèâåðòèêóëåçå òîíêîé êèøêè; äèôèëëîáîòðèîçå, ðåçåêöèÿõ æåëóäêà è ïîäâçäîøíîé êèøêè.

Íå óñòàíîâëåíà. Âîçìîæíî, ðåòðîâèðóñû.

Ïàòîãåíåç

Íåäîñòàòîê æåëåçà — íàðóøåíèå ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà — ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ — ãèïîêñèÿ

Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 — íåýôôåêòèâíûé ýðèòðîïîýç — ïîÿâëåíèå â êðîâè íåçðåëûõ ôîðì — ãèïîêñèÿ

Ïîÿâëåíèå îïóõîëåâîé êëåòêè áåëîé êðîâè — ñîçäàíèå ëåéêîçíîãî êëîíà — âûòåñíåíèå äðóãèõ ðîñòêîâûõ ýëåìåíòîâ

Êëèíè÷åñêèåïðîÿâëåíèÿ

Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé ñèíäðîì. Îáùèå æàëîáû.

Õàðàêòåðíî èçâðàùåíèå àïïåòèòà.

Õàðàêòåðíî ïîðàæåíèå êðîâåòâîðåíèÿ, ÆÊÒ, íåâðíîé ñèñòåìû (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç)

Èíòîêñèêàöèîíûé ñèíäðîì, ãåìîððàãè÷åñêèé. Âòîðè÷íûé èììóíîäåôèöèò. Ïîðàæåíèå êîñòíîé ñèñòåìû.

ÈçìåíåíèÿâÎÀÊ

Ñíèæåíèå Hb, ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ. Àíèçàöèòîç ñ òåíäåíöèåé ê ïîéêèëîöèòîçó. Øèçîöèòîç. Ñíèæåíèå ñðåäíåãî ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â 1-îì ýðèòðîöèòå.

Ðåçêîå ñíèæåíèå ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà. Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü ïîâûøåí. Ìàêðîöèòû (ìåãàëîöèòû). Êîëüöà Æàáî. Ñíèæåíèå ðåòèêóëîöèòîâ. Ëåéêîïåíèÿ. Ãèïåðñåãìåíòèðîâàííûå íåéòðîôèëû. Ðåçêîå ïðåîáëàäàíå ìåãàëîáëàñòîâ.

Ëåéêîïåíèÿ, àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ. Áëàñòíûå êëåòêè.

Áèîõèìå÷åñêîåèññëåäîâàíèåêðîâè.

Ñíèæåíèå â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà;

ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè;

Ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèå æåëåçà.

Ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Äëÿ äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò öèòîõèìè÷åñêèå ðåàêöèè.

Èçìåíåíèÿâêîñòíîììîçãå.

Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñèäåðîáëàñòîâ.

Ïðåîáëàäàíèå ìåãàëîáëàñòîâ áîëüøèõ ðàçìåðîâ ñ íåæíîé ñòðóêòóðîé ÿäðà êàê íà ðàííèõ, òàê è íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ñîçðåâàíèÿ êëåòîê.

Ïðåîáëàäàíèå áëàñòíûõ êëåòîê.

Ëå÷åíèå

Ïðåïàðàòû æåëåçà

Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå âèòàìèíà Â12

Ïîëèõèìèîòåðàïèÿ

Ïðîãíîç

Áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè

Áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè

Ó 95% áîëüíûõ äîñòèãàþò ðåìèññèè ê êîíöó ïåðâîãî ìåñÿöà òåðàïèè.

Äíåâíèê

Äàòà

Ñîñòîÿíèåáîëüíîãî

Ëå÷åíèå

8.11.2001

. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàòü îòìå÷àåò óëó÷øåíèå àïïåòèòà.

Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ, ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì ðò. ñò.

ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç àäåêâàòíûé.

Äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ëÿìáëèîç. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.

Ðåêîìåíäîâàíî:ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå.

· Ferrum-lec 1,0 ìë âíóòðèìûøå÷íî

· Sol. Thiamini 2,5% — 0,5 ml âíóòðèìûøå÷íî

· Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa 5%-10 ml. ïî 20 êàïåëü 1 ðàç â äåíü

· Metronidazoli 0,25 ïî 1/2.òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé

9.11.2001

. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå.

Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ, ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì ðò. ñò.

ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç àäåêâàòíûé.

Äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ëÿìáëèîç. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.

Ðåêîìåíäîâàíî: ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå.

· Sol. Ðóridoxini 5%-1,0 ml ïî 1,0 ìë 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî

· Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa 5%-10 ml. ïî 20 êàïåëü 1 ðàç â äåíü

· Metronidazoli 0,25 ïî 1/2.òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé

Источник

Читайте также:  Анализ крови при анемии фанкони