История беременных с анемией

О каком заболевании идет речь?

Прежде чем осветить основные вопросы, связанные с этим сочетанием, необходимо в кратких чертах остановиться на характеристике изменений со стороны системы красной крови, присущих неосложненной беременности. Только после этого станет более ясным патогенез гипохромной анемии при беременности. Дело в том, что у многих женщин беремен-ность может стать как бы пусковым моментом, способствующим развитию анемии.

Система крови при беременности как все системы организма претерпевает значительные физиологические из-менения, обусловленные необходимостью правильного течения как самой беременности, так и развития плода. Однако у некоторых женщин эти физиологические изменения находятся на грани патологии и могут поэтому привести к срыву адаптации и развитию заболевания (анемии).

Для беременности характерно состояние физиологической гиперволемии, необходимой для поддержания посто-янства внутренней среды организма и процессов микроциркуляции во внутренних органах, особенно в беременной матке. В конце беременности объем циркулирующей крови возрастает в среднем на 30%, причем симптомы гиперволемии начинают проявляться уже на 3-м месяце беременности и прогрессивно возрастают почти до ее физиологического окон-чания (до 32—34-й недели). К 8-й неделе послеродового периода объем крови родильницы настолько уменьшается, что перестает отличаться от такового у небеременной женщины. Некоторые авторы увеличение количества плазмы крови во время беременности склонны рассматривать как своеобразную приспособительную реакцию организма к возможной повышенной кровопотере в родах, поскольку гиперплазмия при этом осложнении уменьшает потерю эритроцитов.

Следует учитывать, что объем циркулирующей крови увеличивается преимущественно за счет плазмы крови, объем которой в конце беременности возрастает на 46%, в то время как объем циркулирующий эритроцитов — всего на 11%. Это создает условия, внешне напоминающие анемию, хотя при физиологически протекающей беременности говорить об этом заболевании нет никаких оснований.

Увеличение в периферической крови количества эритроцитов — очень важный фактор, направленный на улуч-шение транспорта кислорода к плоду. Об усиленной продукции эритроцитов костным мозгом свидетельствует повышение в крови числа ретикулоцитов, представляющих собой, как известно, неполностью созревшие эритроциты. Характерно, что количество ретикулоцитов до беременности составляет в среднем 2—3°/оо, а во время беременности оно увеличивается до 7—15°/оо

В результате выраженной гиперплазмии снижается количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (в 1 л), однако содержание гемоглобина в эритроцитах остается нормальным и цветовой показатель во время бе-ременности существенно не изменяется. У здоровых беременных содержание гемоглобина обычно колеблется от ПО до 150 г/л. Количество гемоглобина, равное 110 г/л, является нижней границей физиологической нормы для беременных.

С развитием беременности повышается секреция гормона эритропоэтина, который стимулирует функцию кост-ного мозга. На эритропоэз положительное влияние оказывают также гормоны плаценты (хориальный гонадотропин и плацентарный лактоген).

Особого рассмотрения заслуживают вопросы обмена железа при беременности. Для образования гемоглобина плода используется железо материнского организма. В конце беременности плод поглощает около 300 мг железа. Железо трансплацентарно переходит к плоду из крови матери, при этом две трети этого количества расходуются на образование фетального гемоглобина, а остальная часть откладывается в’виде ферритина в печени плода. Характерно, что уровень гемоглобина матери и содержание железа в ее крови мало , сказываются на содержании фетального гемоглобина.

Анемии — наиболее частые заболевания крови у беременных. Частота их колеблется в широких пределах в раз-личных регионах нашей страны (от 10 до 30%). До 90% анемий железодефицитные, что обусловлено повышенными потребностями организма беременной в железе. Во время беременности, родов и кормления ребенка грудью женщина теряет до 90 мг железа. Потребность в железе при беременности особенно возрастает в сроки после 20 нед, когда у плода начинают бурно протекать процессы костномозгового кроветворения.

Необходимо различать сочетание беременности с анемией, бывшей до беременности, и возникновение анемии при данной беременности (обычно не ранее 20 нед). У нашей больной имеет место второй вариант, так как в анамнезе отсутствуют указания на это заболевание до настоящей беременности.

Клиническая картина анемии при беременности достаточно характерна: беременные жалуются на слабость, одышку, частые головные боли и снижение трудоспособности, что отмечалось и у данной больной.

При осмотре обращают внимание на бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс обычно несколько учащен, на верхушке сердца выслушивается несильный дующий систолический шум, обусловленный увеличением объема плазмы крови, сердечного выброса и скорости кровотока. Этот шум носит функциональный характер и исчезает после ликвидации анемического состояния.

Наибольшее диагностическое значение имеют результаты исследования крови. У беременных с железодефицитной анемией снижено содержание гемоглобина (ниже 110 г/л), железа, а также количество эритроцитов, с наличием гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза; гематокрит менее 33 % и цветовой показатель ниже 0,85. Выраженность анемии беременных бывает в легкой (гемоглобин ПО—90 г/л), среднетяжелой (90—80 г/л) и тяжелой (менее 80 г/л) степени. У наблюдаемой нами беременной количество гемоглобина было равно 90 г/л, что позволяет расценивать анемию как по-граничную между I и II стадией. Если лечение такой анемии в женской консультации было безуспешным, оно проводится в стационаре.
Итак, диагноз железодефицитной анемии не вызывает особых сомнений.

Каковы особенности течения беременности и родов при анемии?

У 40 % беременных Зто экстрагенитальное заболевание сопровождается поздними токсикозами, у 15—20 % роды заканчиваются преждевременно, нередки многоводие и некоторые другие осложнения. Родовой акт часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности и гипотоническими кровотечениями. Поэтому при ведении таких беременных следует обращать внимание на начальные признаки позднего токсикоза и проводить его эффективное лечение.

Железодефицитная анемия во время беременности, особенно в тяжелой форме, нередко сопровождается внутриутробной хронической гипоксией и гипотрофией плода, что связано с недостаточной оксигенацией крови матери и плода. При нетяжелых формах анемии показатели красной крови плода не изменяются. Тяжелые и длительно текущие формы заболевания могут вызвать у плода и новорожденного гипохромную анемию, которая нередко продолжается до года. У таких детей значительно снижается масса тела, они плохо развиваются и часто болеют. Наиболее тяжелое течение анемии отмечается у детей, матери которых во время беременности не получали специфического лечения.

Лечение беременных с железодефицитной анемией должно быть комплексным. Оно предусматривает прежде всего рациональное питание, которое должно быть высококалорийным и содержать достаточное количество белков (до 120 г в сутки). Необходимо учитывать, что железом наиболее богаты мясо, печень, яблоки, некоторые сорта овощей (морковь, свекла и др.). Из медикаментозных препаратов назначают ферокаль, гемостиму- лин, ферроплекс, орферон и др. Широко применяют витамины. Средства, оказывающие стимулирующее действие на гемопоэз, рекомендуются только при выраженном снижении количества регикулоцитов в периферической крови. При нормальном для беременности их содержании гемостимулирующую терапию не назначают.

Парентеральное введение ангианемических средств (феррум-лек) показано только при непереносимости препаратов, вводимых внутрь, а также при выраженных нарушениях всасывания этих препаратов в желудке (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта). Гемотрансфузии при лечении железодефицитной анемии беременных применяют весьма ограниченно прежде всего из-за их недостаточной эффективности и определенных опасностей (иммунизация беременной).

Профилактика железодефицитной анемии при беременности основывается на раннем выявлении этой патологии в условиях женской консультации, чего не было выполнено у наблюдаемой нами больной, а также назначении эффективного лечения. Ранней диагностике анемии помогают систематически проводимые анализы крови. Большая роль принадлежит выделению групп повышенного риска развития железодефицитной анемии беременных. В эту группу относят женщин, имевших анемию до беременности, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, многорожавших, беременных с многоплодием и др.