Иммунное воспаление и атеросклероз
Столкнувшись с «плохим холестерином», иммунные клетки макрофаги запускают воспалительную реакцию, после чего начинают накапливать избыток холестерина в самих себе.
Липопротеины низкой плотности становятся причиной атеросклеротических бляшек на сосудистых стенках, которые сужают просвет сосудов и нарушают кровоснабжение тканей. (Иллюстрация: Manu5 / Wikipedia)
‹
›
Атеросклеротические бляшки, возникающие на стенках сосудов, состоят не только из холестерина и других жиров – в них содержится довольно много иммунных клеток, нейтрофилов и макрофагов.
Как известно, одна из главных задач макрофагов – поглощение разнообразного клеточного мусора: мертвых клеток, обломков мембран, белковых агрегатов, избыток липидов. Однако, когда макрофаги пытаются избавить сосуды от избытка липидов, могут возникнуть проблемы.
У нас в крови плавает много липопротеинов, то есть комплексов липидов с белками-переносчиками; из этих липопротеинов всем хорошо знакомы ЛПВП (липопротеины высокой плотности) и ЛПНП (липопротеины низкой плотности). ЛПНП иногда называют «плохим» холестерином, так как чем их больше, тем выше риск атеросклероза. В норме ЛПНП просто перевозят липиды, которые нужны для разных текущих клеточных процессов. Угроза атеросклероза возникает, когда липопротеины низкой плотности получают некоторые химические модификации.
Макрофаги в стенках сосудов поглощают избыток липопротеинов, однако из-за модификаций они не могут их переварить. Из-за избытка липидов иммунные клетки становятся менее подвижными (в таком виде их называют пенистыми клетками), начинают выделять воспалительные сигналы и в итоге гибнут. В результате в атеросклеротическую бляшку, которая состоит из холестерина, соединительнотканных белков, кальция и пр., добавляются еще и больные переродившиеся макрофаги, не справляющиеся со своей работой, провоцирующие воспаление и накопление соединительной ткани.
О том, что воспалительная реакция и атеросклероз тесно связаны между собой, говорят уже сравнительно давно (о чем мы неоднократно упоминали), однако кое-что в их взаимосвязи остается неясным. В частности, до сих пор было непонятно, как именно всё-таки из макрофагов получаются пенистые клетки. Отчасти ответ на этот вопрос дают исследования сотрудников НИИ общей патологии и патофизиологии, НИИ физико-химической медицины Росздрава, компании «Биософт» и их коллег из других научных центров России, США, Германии и Японии.
Очевидно, что у пенистых клеток некоторые гены должны работать иначе, чем у макрофагов. В экспериментах иммунным клеткам скармливали модифицированные липопротеины, из-за которых в макрофагах накапливается холестерин. В ответ на такие атерогенные липопротеины в клетках менялась активность десяти генов – однако ни один из них не участвовал в метаболизме холестерина.
С другой стороны, семь из десяти генов имели прямое отношение к воспалению. Иными словами, «плохие» липопротеины сначала включают в иммунных клетках воспаление, а потом уже иммунные клетки начинают накапливать в себе липиды, и далее уже разворачиваются прочие атеросклеротические процессы. Подробно результаты исследований опубликованы в журналах Atherosclerosis и Current Pharmaceutical Design.
Полученные результаты лишний раз говорят о том, насколько важны воспалительные процессы в развитии атеросклероза – а это значит, что если мы хотим с ним эффективно бороться, мы должны думать не только о холестерине, не только об обмене веществ, но и об иммунитете.
Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (РНФ).
По материалам пресс-службы РНФ.
Атеросклероз сосудов возникает в результате системного хронического воспаленияАтеросклероз развивается практически у каждого человека в виду старения организма. Однако скорость развития заболевания и степень поражения сосудов и внутренних органов напрямую зависит от образа жизни и привычек человека (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, стресс, неправильное питание, пожилой возраст, повышенная свертываемость крови и др.). Практикующий врач соприкасается с больными, страдающими атеросклерозом, уже на этапе его выраженных клинических проявлений, сопряженных с наличием стенозирующей бляшки. В большинстве случаев именно стеноз является основной мишенью терапевтических и микрохирургических воздействий, которые способствуют восстановлению проходимости сосуда, но практически не влияют на атеросклероз. Это означает, что для успешного предупреждения развития или прогрессирования атеросклероза необходимо воздействовать на его патогенетические механизмы, среди которых одно из ведущих мест занимает хроническое воспаление. Воспаление потому, что все связанное с «типичным» субстратом атеросклероза — атеросклеротической бляшкой — есть двуединый процесс повреждения и реакции на него. Атеросклероз – это последовательность клеточных и молекулярных реакций, которые свидетельствуют о его воспалительной природе, от начала – этапа появления липидных пятен, до конечного этапа – разрушения атеросклеротической бляшки и развития инфаркта миокарда. Не существует другой защитной компенсаторно-приспособительной реакции на повреждение, как воспаление. Атеросклеротическая бляшка — инкапсулированный холестерин сосудистой стенки. Не имея возможности его метаболизировать и вывести, организм вынужден использовать механизм инкапсуляции. Бляшка — это липидное ядро в соединительнотканной оболочке. Оболочка — продукт воспаления и представлена основным веществом, коллагеновыми и др. волокнами, клеточными элементами. Поэтому, Атеросклероз надо лечить как хроническое воспаление. Моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты, работающие в ходе развития атеросклероза, — это типично воспалительные клетки. При атеросклерозе в ходе хронического воспаления также повышаются уровни реактивных форм кислорода вследствие дисбаланса. Если атеросклероз есть воспаление, его визитная карточка — маркеры воспаления. К настоящему времени получено много доказательств наличия такого воспаления в очаге атеросклеротического поражения: присутствие в нем большого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов, тучных клеток, тромбоцитов и т.д. Продукция этими клетками различных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли α, интерлейкинов и др.), действительно, может способствовать повреждению сосудистого эндотелия и «пропитыванию» интимы модифицированными атерогенными липопротеидов. Известные маркеры воспаления, в том числе повышенный уровень СR-протеина, скорее указывают не на наличие атеросклеротического поражения сосудистой стенки, а на нестабильность атеросклеротической бляшки, котoрая лежит в основе формирования так называемого острого коронарного синдрома — нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда и острого инсульта. Таким образом, воспаление является одним из ведущих факторов атерогенеза и патогенеза ишемической болезни сердца, и учет этого фактора совершенно необходим в оценке как текущего состояния атеросклероза, так и его прогноза, и корригирующие воздействия на воспаление – необходимый компонент патогенетически обоснованного лечения больных с ишемической болезни сердца. С другой стороны, атеросклероз вызывают нарушения бактериального баланса в кишечнике. При атеросклерозе снижается количество бактерий, вырабатывающих противовоспалительные соединения, и больше тех, что вызывают воспаление. гомоцистеиновая теория атеросклерозаТак устроен организм, что с возрастом количество гомоцистеина в организме увеличивается до опасных количеств. Самая частая причина этого — дефициты витаминов — группы В — В1, В6, В9, В12. Предполагают повышение гомоцистеина и у курильщиков, у злоупотребляющих кофе, при заболеваниях почек и при сидячем образе жизни. Малые дозы алкоголя могут снизить уровень гомоцистеина, а большие — повышают. При избыточном скоплении гомоцистеина в крови он повреждает, разъедает артериальную стенку изнутри, образуя мелкие разрывы внутреннего слоя сосудов — эндотелия. Внимание! Вот и приходит на помощь холестерин и кальций, чтобы положить заплатку на ранку. Так образуется холестериновая бляшка. Как и положено, сосуд в этом месте сужен за счёт наложений и раним, так как кальций способствует ломкости сосуда. В результате — ишемия, тромбоз, которые могут привести к инфаркту, инсульту, слабоумию (болезнь Альцгеймера), гангрене ног, тромбэмболии лёгочной артерии и к смерти. Повышение уровня гомоцистеина виновато в развитии атеросклероза на 60-80%. Циклический характер атеросклерозаАтеросклероз — это хроническое воспаление с волновыми новыми повреждениями и формированием новых бляшек. Но и в отдельно взятой бляшке воспаление более чем часто носит волновой характер, которое есть суть именно хроническое. Каждая дестабилизация — потребность в восстановительных процессах, реализуемых исключительно механизмами воспаления. Хорошо известное сезонное обострение обусловленных атеросклерозом заболеваний, например, все того же коронарного синдрома, не результат ли воспалительной его природы? Овладение волновым характером течения атеросклероза является основой для более рационального ведения пациента. Аутоиммунная теория патогенеза атеросклерозаПо современным данным холестериновые бляшки образуются только там, где поврежден эндотелий (внутренняя оболочка артерий). А повреждает эндотелий все то же воспаление, возникающее как ответная реакция на внедрение чужеродного агента (бактерии, вируса, грибка) или как результат прекращения кровоснабжения эндотелия при судорожном сокращении (спазмах) гладких мышц артерий , например, у курильщиков. Воспаление доходит до повреждения. Клетки эндотелия становятся вредными агентами. На них вырабатываются специфические иммунные тела – антитела, которые уничтожают не только мертвые, но и живые клетки эндотелия. Так увеличивается площадь поврежденной внутренней оболочки артерий. Возникает все тот же «порочный круг» — повреждение вызывает воспаление, а воспаление – повреждение, аутоиммунную реакцию. «Латаются» оголенные участки тромбом и холестериновыми бляшками. Просвет артерий сужается и затем полностью закрывается рубцом из-за прорастания соединительной тканью. В пользу аутоиммунной теории патогенеза атеросклероза свидетельствует прежде всего высокая атерогенность комплексов липопротеин-антитело (ЛП-АТ), как полученных in vitro, так и выделенных из плазмы крови и интимы артериальной стенки больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также высокая цитотоксичность этих комплексов, в том числе и в отношении эндотелия. Есть основания полагать, что повышенная концентрация аутоиммунных комплексов ЛП-АТ в крови может быть одной из причин нарушений, которые принято характеризовать как дисфункцию эндотелия. В последние годы аутоиммунная теория фактически переросла в более широкое представление, рассматривающее атеросклероз как хронически протекающее иммунное воспаление. Задача лечения атеросклероза – как можно раньше остановить воспаление и подвергнуть его обратному развитию, а также наладить циркуляцию и микроциркуляцию в кровеносных сосудах. Поэтому, атеросклероз надо лечить как хроническое воспаление! С оптимистичной точки зрения – применение в профилактике и лечении атеросклероза препаратов, ранее не используемых врачами (противовоспалительных средств, природных антиоксидантов) в комплексе с препаратами, нормализующими липидный обмен, может явиться основой для более рационального и эффективного лечения заболевания. Одним из принципиально новых шагов в этом направлении стало внедрение в клиническую практику Аюрведическое средства Зенслим Кардио, препарата, в основе фармакологического действия которого лежит так необходимое в терапии сердечно-сосудистых заболеваний сочетание антиатеросклеротического, противовоспалительного и противоишемического эффектов. Зенслим Кардио обладает выраженной антиоксидантной активностью, позволяющей уже на ранних стадиях атерогенеза предупредить накопление окисленных форм холестерина в сосудистой стенке и резко ограничить последствия «метаболического взрыва» лейкоцитов, приводящего к дестабилизации атеросклеротической бляшки. Атеросклероз напрямую зависит от количества витамина С в организме и его нехватка также является причиной атеросклероза. Зенслим Кардио богат природным витамином С (эмблика, Гинкго билоба, готу кола, чеснок). Способность Зенслим Кардио прямо повышать энергосинтезирующую функцию митохондрий, что определяет его антигипоксическое и противоишемическое действие, позволяет с помощью Зенслим Кардио не только проводить профилактику атеросклеротического поражения, но и использовать его в качестве антиангинального средства у больных с хроническими формами ИБС. Немаловажным дополнением действенности Зенслим Кардио является его способность нормализовать кровянное давление и ежедневный стресс. Онда из причин развития атеросклероза – стресс. Если стрессы тяжелые, то атеросклероз может развиваться “на глазах”. Стресс и повышает уровень маркеров воспаления. При стрессе симпатическая нервная система включается и так как сама по себе симпатическая нервная система отвечает за выработку маркеров воспаления, оказывая влияние на развитие атеросклероза. Вину за атеросклероз переложили с одних иммунных клеток на другие Хроническое воспаление может вызвать развитие рака Чем угрожает атеросклероз? витамин Е и атеросклероз Сенсация: ГМО-помидоры защищают от атеросклероза Атеросклероз возникает из-за замусоривания иммунных клеток Атеросклероз и воспаление Тмин спасает от атеросклероза и воспаления От атеросклероза и остеопороза поможет физкультура Атеросклероз связан с развитием аутоиммунных заболеваний Воспаление как патогенетическая основа атеросклероза Атеросклероз развивается из-за проблем с печень Атеросклероз — Актуальность проблемы Куркума — Nrf2 активатор, мощный антиоксидант, природный антибиотик, противовоспалительное и противораковое средство и сокращает рост жировой ткани Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит не приговор Чем же опасен прием противовоспалительных препаратов (НПВС)? глутатион — мама всех антиоксидантов, маэстро детоксикации и шеф-пилот иммунной системы Какие есть польза и риск лечения кортикостероидами? | Как вылечить сахарный диабет 2 типа навсегдаЗенслим Диаб — поддержка при сахарном диабетеКорректирует основные причины развития и осложнения сахарного диабета! Диабет не приговор! Подробно о Зенслим Диаб ЗенСлим — Аюрведическое средство для похуденияМечтаете помолодеть, поправить здоровье и приобрести стройную фигуру? Пора худеть красиво! ЗенСлим — Мудрость Аюрведы! Подробно о Зенслим→ Зенслим Артро — устранение причины воспаления и болидля устранения причин воспалений и укрепления здоровья опорно-двигательной системы Свободное движение! Подробно о Зенслим Артро Зенслим Сила — поддержка мужского здоровьяДля восстановления потенции и достижения спортивного долголетия Богатырское Здоровье и Сила! Подробно о Зенслим Сила Зенслим Кардио — поддержка для сердца и сосудовДла устранения причин болезни сердца и сосудов! Долголетие и молодость Подробно о Зенслим Кардио Зеналк — эффективное средство от похмельяПрепятствует похмелья Снижает тягу к алкоголя Омолаживает печень Усиливает половое влечение Восстанавливает ЖКТ Снижает вред алкоголя Снижает тягу к алкоголя Подробно Сейчас на сайте0 пользователей и 6 гостей |
Изучение воспаления сосудистой стенки поколебало господствовавшее в ХХ веке представление, будто атеросклероз обусловлен исключительно нарушением метаболизма отдельных фракций холестерина (ХС). Прогрессирование заболевания, особенно его осложненных форм (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ), стали объяснять не только влиянием на эндотелий «злого ХС» — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), но и развитием в пораженной области сосудистой стенки воспаления, причем не всегда связанного с инфекционным возбудителем.
Евгений АТРОЩЕНКО, зав. лабораторией хронической ИБС и сердечной недостаточности, доктор мед. наук;
Ирэна КАРПОВА, ведущий научный сотрудник, канд. мед. наук, РНПЦ «Кардиология»
О чем «расскажет» СРБ
Реальность воспалительной теории подтверждается обнаружением в крови больных кардиопрофиля, в т. ч. коронарной болезнью сердца (КБС), повышенных маркеров системного воспалительного ответа — например, С-реактивного белка (СРБ). Первые убедительные данные, обосновывающие его значительную прогностическую роль как фактора осложнений атеросклероза сосудов, получены в исследовании MRFIT (Multiple Risk Faсtor Intervention Trial) в 1996 г. Показано: при высоком содержании в плазме крови СРБ риск ИМ и смерти от КБС в 3 раза выше, чем при нормальном. Дополнительные факторы усугубляют его: у курящих вероятность ИМ возрастает в 4 раза.
Обследования совершенно здоровых врачей-мужчин (Physicians Health Study) подтвердили: при высоком СРБ риск сердечно-сосудистых катастроф увеличивается в 2,9 раза. Близкие данные — в проспективном исследовании Helsinki Heart Study (2000), а также в MONIKA Augsburg Cohort Study (1999), в котором больные с перенесенным ИМ наблюдались 8 лет. В работе Women’s Health Study («Здоровье женщин») показано, что ассоциация высокого содержания СРБ и риска ИБС касается и представительниц слабого пола.
Эндотелий дает сбой
Чем можно объяснить столь тесную связь воспаления эндотелиального слоя артерий и атеросклероза? Эндотелий — функциональный барьер между стенкой сосуда и циркулирующей в нем кровью. Функциональный, поскольку работает как сложнейший орган весом в 5 сердец и площадью, эквивалентной 6 теннисным кортам (площадь сосудистой системы равна 1000 м2 и покрыта 1013 эндотелиальными клетками). Особенностью является то, что он рассредоточен по всему телу человека и играет огромную роль в гомеостазе, сосудистой активности, пролиферации клеток, иммунных реакциях и отклике на воспаление.
В норме эндотелий:
- обладает антикоагулянтной, фибринолитической и антитромботической способностями;
- участвует в метаболизме липопротеинов и эйкозаноидов;
- является избирательным барьером, препятствующим проникновению «тяжелых», высокомолекулярных белков и липопротеинов в окружающие сосуды ткани, что привело бы к блоку обмена и прекращению жизни;
- регулирует тонус гладкомышечных сосудов;
- участвует в росте сосудов, адгезии лейкоцитов и регуляции иммунного ответа на воздействие;
- защищает гладкие мышцы сосудов от действия сосудосуживающих провокаторов.
Как правило, при отсутствии артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), иных факторов повреждения эндотелий остается интактным в первые 10–20 лет жизни человека. К 30 годам формируется его дисфункция — различной степени выраженности. Проявляется снижением эндотелий-зависимой дилатации сосудов, виной чему нарушение обмена липидов — в сторону повышения продукции ХС ЛПНП. Последние подвергаются перекисному окислению, становятся более «агрессивными» и под воздействием СРБ усиленно поглощаются макрофагами. Прогрессирование атеросклероза сопровождается выработкой антител к модифицированным ЛПНП и образованием холестеринсодержащих иммунных комплексов (ИК). Помимо этого, модифицированные ЛПНП активируют клетки воспаления. А лейкоциты — провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли, интерлейкины (ИЛ) 1 и 2. ИЛ-1 контролирует синтез ИЛ-6, который индуцирует образование в печени СРБ. Последний не только накапливается в пенистых клетках атеросклеротических бляшек, но и откладывается в глубоком слое интимы сосудов, усиливая их повреждение и активизируя воспаление, поскольку связывается с комплексом комплемента. Т. е. асептическое воспаление сосудов поддерживается аутоиммунными нарушениями, что особенно характерно для осложненных форм атеросклероза.
Повышенный уровень СРБ ассоциируется со сниженной секрецией основного регулятора вазодилатации — оксида азота (NO) и повышенной продукцией мощного эндогенного вазоконстриктора эндотелина-1 (ЕТ-1), вырабатываемого эндотелиальными клетками, что еще более ухудшает функцию эндотелия.
На всех стадиях атеросклероза, и особенно при обострениях, наблюдается активация клеточного иммунитета как составляющего звена воспаления сосудов. При этом уже не имеет принципиального значения уровень ОХС, ХС ЛПНП и ЛПВП в плазме крови, поскольку иммуновоспалительный процесс запущен и будет прогрессировать. Поэтому по меньшей мере странной выглядит позиция тех врачей, которые начинают липидмодифицирующую терапию больных с КБС или ее эквивалентами (СД и пр.) только с этапа повышения уровня ОХС и/или ХС ЛПНП, а не с момента постановки диагноза атеросклеротического поражения одного или нескольких сосудистых бассейнов. В этом случае аргументом для терапии является не само заболевание, а одно из его проявлений — нарушение липидного обмена, служащее только «зеркалом» основной болезни, которую нужно лечить.
«Тушить пожар в бляшке» статинами
Поскольку самые ранние проявления атеросклероза начинаются с эндотелия, проницаемость которого для ХС ЛПНП повышается благодаря свободным радикалам О2 и увеличению продукции малональдегида, кажется логичным на этой доклинической стадии для профилактики назначать «антидоты» — например, такой известный, эндогенно вырабатываемый антиоксидант, как альфа-токоферол (витамин Е). Но последний не снижает уровень ОХС и ХС ЛПНП. У лиц с клиническими проявлениями атеросклероза он не оказывает существенного влияния на прогноз жизни пациентов. Антирадикальным действием обладает и триметазидин (в Беларуси — предуктал), что выражается в улучшении эндотелий-зависимой дилатации микрососудов.
Многие противовоспалительные лексредства — например, аспирин, применяемый даже в низких дозах (PHS), нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды (согласно исследованию MUNA) — способны снизить уровень СРБ. Но тот же метилпреднизолон (MUNA) ухудшил прогноз течения КБС, что не позволяет рекомендовать кортикостероиды для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с этим заболеванием.
Самыми надежными антивоспалительными средствами являются статины, что впервые установлено в 2 исследованиях по правастатину — CARE и PRINCE. Оказалось, эффективность этого класса препаратов основана не только на снижении уровня атерогенных липидов, но и на прямом противовоспалительном действии, позволяющем стабилизировать атеросклеротическую бляшку. Это особенно важно, когда она рыхлая, имеет тонкую «шапку» и готова к разрыву («уязвимая бляшка»), например, при нестабильной стенокардии.
Статины, как никакие другие лексредства, благотворно влияют на разные звенья процесса атеросклеротического поражения сосудов и, в первую очередь, — на воспаление в местах локализации «уязвимых бляшек», чем и объясняется высокая эффективность препаратов у пациентов с острым коронарным синдромом. Кратко суть их полезного действия в следующем. Статины снижают интенсивность миграции макрофагов и гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, продукцию макрофагами металлопротеаз и противовоспалительных цитокинов, которые разрыхляют покрышку бляшки и увеличивают тем самым риск ее разрыва. Уменьшая выраженность оксидантного стресса и повышая продукцию NO, лекарства улучшают функцию эндотелия и убавляют риск тромбообразования. Вероятность тромбоза минимизируется не только за счет антивоспалительного влияния статинов непосредственно на бляшку, но и вследствие снижения уровня фибриногена в плазме крови, концентрации тканевого фактора плазминогена, угнетения продукции тромбоксана и нормализации АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов. Еще в 2001 г. на сессии American College of Cardiology было доложено, что статины оказывают наиболее выраженное противовоспалительное действие у пациентов со стойким и выраженным повышением СРБ, особенно в сочетании с дислипопротеинемией. Их эффект проявляется спустя 12 недель от начала лечения, а первые противовоспалительные проявления — уменьшение интенсивности пролиферации и миграции гладкомышечных клеток — наступают уже через 6 дней.
Для рационального использования статинов как эффективных липидмодифицирующих и противовоспалительных лексредств, улучшающих функцию эндотелия, важно знать следующее. В кардиологии хорошо известен «синдром отмены», когда внезапное прекращение приема лекарства, например, бета-адреноблокатора, может привести к драматическим последствиям. Считалось, что на статины это правило не распространяется. Однако теперь установлено, что резкий отказ от статинов ведет к активации механизмов, значительно снижающих продукцию основного регулятора гомеостаза эндотелия — оксида азота. А это создает угрозу инфаркта миокарда, ухудшения течения КБС — из-за усиления риска локального тромбообразования и повышения количества вазоспастических реакций артерий сердца.
«Бойцы» — фибраты и иАПФ
Противовоспалительным эффектом воздействия на стенку сосудов обладают представители еще 2 классов препаратов, широко используемых в кардиопрактике. Как показали Фремингемское исследование и программа PROCAM, вне зависимости от уровня ХС ЛПНП, по мере повышения триглицеридов (ТГ) (более 200 мг/дл, или 2,3 ммоль/л) и снижения ХС ЛПВП (менее 40 мг/дл и, особенно, ниже 25 мг/дл) — риск КБС существенно возрастает.
В эксперименте на культуре клеток эндотелия еще в 90-х годах XX века Дж. Кокерия показал, что частицы ЛПВП способны подавлять индуцированную провоспалительными цитокинами продукцию молекул адгезии ICAM-1, VCAM и Е-селектина. Наиболее выраженным благоприятным влиянием на содержание ТГ и ХС ЛПВП оказывают фибраты, но единственным из них, обладающим противовоспалительным эффектом, является фенофибрат. Под его воздействием происходит уменьшение высвобождения медиаторов воспаления и апо-птоз («самоуничтожение») активированных макрофагов — этих главных виновников и активных участников воспалительных реакций в местах атеросклеротического поражения сосудистой стенки.
Ренин-ангиотензин-альдостеро-новая система (РААС) играет значительную роль в повреждении сосудов в случаях ее значительной активации, что наблюдается у многих пациентов кардиологической клиники. Препараты, способные снизить уровень активности «демонического» ангиотензина-2, уменьшают оксидантный стресс, продукцию эндотелина и альдостерона, скорость фиброза сосудистой стенки и склонность артерий к вазоконстрикции.
К таким лекарствам относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагониста АТ1-рецепторов ангиотензина ІІ (АРА). В большей или меньшей мере вазопротекторным действием обладают все иАПФ, но в плане реального антисклеротического влияния у них нет класс-эффекта. Серьезная доказательная база, основанная на экспериментальном материале и данных клинических исследований, есть в отношении только 2 ингибиторов — периндоприла и рамиприла. В клинических условиях антисклеротическое действие этих лекарственных средств проявляется исключительно при их использовании в больших дозах: не менее 8 мг и 10 мг в сутки соответственно.
Таким образом, классические представления о лечении атеросклероза как исключительно о коррекции нарушений липидного обмена, сегодня дополнены пониманием необходимости воздействия на процесс воспаления сосудистой стенки, «тушения пожара» в уязвимых бляшках. Несмотря на установленную связь повышенной концентрации маркеров воспаления и сердечно-сосудистых катастроф, они должны расцениваться как не факторы риска, а показатели выраженности, агрессивности течения атеросклероза. Целесообразность определения СРБ для оценки вероятности развития осложнений ИБС, в т. ч. нестабильной стенокардии, рестенозов после операций по реваскуляризации миокарда, инфаркта миокарда, а также для определения эффективности антисклеротической и антивоспалительной терапии, сегодня не вызывает сомнений.
По меньшей мере странной выглядит позиция тех врачей, которые начинают липидмодифицирующую терапию больных с КБС или ее эквивалентами (СД и пр.) только с этапа повышения уровня ОХС и/или ХС ЛПНП, а не с момента постановки диагноза атеросклеротического поражения одного или нескольких сосудистых бассейнов. В этом случае аргументом для терапии является не само заболевание, а одно из его проявлений — нарушение липидного обмена, служащее только «зеркалом» основной болезни, которую нужно лечить.
Материал предназначен для врачей-кардиологов, терапевтов.
