Справочник болезней

«Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).

Частота встречаемости триггеров при астме

Триггеры при бронхиальной астме

Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.

ТРИГГЕРЫ АСТМЫ

 •  Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.

 •  Средовые аллергены: пыльца растения.

 •  Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина …

 •  Курение табака.

 •  Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.

 •  Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.

 •  Желудочно-пищеводный рефлюкс.

 •  Лекарства: бета-блокаторы, ингибиторы циклооксигеназы-1 (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты).

Пыльца растений

Пыльца

Dartmouth Electron Microscope Facility.

КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ

 •  Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.

 •  Обычно более одного вида симптомов.

 •  Варьируют по времени и интенсивности.

 •  Ухудшение ночью, при пробуждении.

 •  Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

 •  Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.

КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ

Календарь цветения растений

ВОСПАЛЕНИЕ 2 ТИПА

 • ~50% тяжелой астмы.

 • Аллергическая астма.

 • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.

 • Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.

 • Эозинофилия крови ≥0.15•109/л.

 • Эозинофилия мокроты ≥2%.

 • Лечение: анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).

Число обострений астмы и погода

Число обострений астмы и погода

Andrew E, et al. BMJ. 2017;359.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 •  Спирометрия.

 •  Рентгенография грудной клетки.

 •  Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.

 •  Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).

Спирометрия

Спирография, поток-объем

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиология

 • Алергическая.

 • Неаллергическая.

 • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.

 • Профессиональная.

 • Астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля

 •  Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, сальбутамол >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.

 •  Контролируемая: нет критериев.

 •  Частично контролируемая: 1–2 критерия.

 •  Неконтролируемая: 3–4 критерия.

Обострение

 • Легкое.

 • Cредней тяжести.

 • Тяжелоe.

ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA)

 •  ОФВ1 (FEV1) <80% хотя бы однажды, подтвержденное снижением ОФВ1/ФЖЕЛ<75%.

 •  Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (если прирост меньше рассмотреть альтернативный диагноз или тяжелая астма).

 •  Снижение ОФВ1 >20% на дозу метахолина <4 мг/мл (если ≥4 мг/мл рассмотреть альтернативный диагноз).

 •  Суточная вариативность ПСВ (PEF) >10% 2 раза в день в течение 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).

 •  Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции (менее надежно).

 •  Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.

Ответ на бронходилататор

Ответ на сальбутамол при астме и ХОБЛ

Janson C, et al. Eur Respir J. 2019;3:1900561.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспирин-индуцированная, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2б. ХСН II ФК.

Ds: Астма-ХОБЛ синдром. [J44.8]

ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ

 •  Неконтролируемые симптомы астмы.

 •  Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес).

 •  Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.

 •  Низкий ОФВ1: <60%.

 •  Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.

 •  Экспозиция курения, аллергенов.

 •  Коморбидность: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия.

 •  Эозинофилия в мокроте или крови.

 •  Беременность.

Эффективность белья против клещей

Белье, непроницаемое для клещей домашней пыли, при бронхиальной астме

Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225–36.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ

 •  Устранение аллергенов, триггеров.

 •  Отказ от курения.

 •  Снижение массы тела.

 •  Дыхательные упражнения.

 •  Регулярные физические нагрузки.

 •  Контроль депрессии, тревоги, стресса.

 •  Сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините и сенсибилизации к клещам домашней пыли с персистирующей астмой, несмотря на ИКС.

 •  Десенсибилизацация аспирином.

 •  Вакцинация против гриппа (тяжелая астма, пожилые).

 •  Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст), анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.

 •  Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (салметерол, формотерол), холинолитики.

 •  Бронхиальная термопластика.

Терапия астмы, основанная на контроле (GINA, 2019)

Лечение астмы, основанная на контроле

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019.

ИНГАЛИРУЕМЫЕ КОНТРОЛЛЕРЫ

Кортикостероид

 • Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.

 • Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.

 • Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета2-агонист

 • Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.

 • Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.

 • Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

Терапия легкой/умеренной астмы (PRACTICAL)

Исследование PRACTICAL

Hardy J, et al. The Lancet. 2019;10202:919–28.

СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA, 2019)

СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ, GINA 2019

АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДБА — длинные бета2-агонисты, ИКС — ингалируемые кортикостероиды, КБА — короткие бета2-агонисты, ОКС — оральные кортикостероиды.

СТУПЕНЧАТАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ (GINA)

1 ступень

 • ИКС-формотерол в низких дозах.

2 ступень

 • ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза) в низких дозах.

 • ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости.

3 ступень

 • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в низких дозах (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат-салметерол 50/25 мкг 2 раза).

 • ИКС в средних дозах (беклометазон 100–200 2 раза).

4 ступень

 • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 мкг, флутиказон-салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).

 • ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза).

 • ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).

5 ступень

 • ИКС-пролонгированные бета2-агонисты в высоких дозах.

 • + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.

 • + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.

Плацебо эффект при астме

Сальбутамол против плацебо эффект при астме

Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.

Читайте также:  Немое легкое при бронхиальной астме

САМОЛЕЧЕНИЕ УХУДШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)

 •  Повышение частоты использования сальбутамола (+ спейсер).

 •  Учащение приема сальбутамола или снижение PEF >20% в течение >2 сут требует увеличение дозы контроллеров.

 •  Удвоение дозы ингалируемых кортикостероидов.

 •  Повышение дозы комбинированных препаратов (максимальная доза формотерола 72 мкг/сут).

 •  Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней, отменять сразу.

Опасность монотерапии бета-агонистами

исследование SMART

SMART. Chest 2006;129:15–26.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)

Легкое обострение

 •  Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.

 •  Пульс <100/мин, >20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

Умеренное обострение

 •  Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.

 •  Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

Тяжелое обострение

 •  Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.

 •  Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF <50% (<100 мл/мин), SpO2 <90%.

Угроза остановки дыхания

 •  Отсутствие свистов, слабые дыхательные усилия, цианоз, оглушенность, брадикардия, аритмии.

 •  PEF <33%, SpO2 <90%.

Бронхиальная термопластика при рефрактерной астме

бронхиальная термопластика

До и после термопластики. d’Hooghe J, et al. Pharmacology&Therapeutics. 2017.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)

Амбулаторное лечение

 •  Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).

 •  Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.

 •  Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.

 •  Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

Стационарное лечение

 •  Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.

 •  Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.

 •  Искусственная вентиляция легких.