Ибс атеросклероз коронарных артерий история болезни
Кафедра факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
ФИО:
Возраст: 80 (02.07.22)
Профессия: пенсионер, ИОВ II гр.
Дата поступления: 16.03.03, плановое.
Жалобы на одышку в покое (ЧД 22), тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей, неустойчивость при ходьбе, слабость в ногах, боли в коленях и голеностопных суставах при ходьбе и в покое, ночные судороги в икрах, головную боль, снижение памяти, нарушение сна.
Anamnesis morbi.
07.02.2003 ОНМК с левосторонней парализацией по типу микроинсульта. Лечение амбулаторное (в/в эуфиллин, кавинтон, пирацетам, в/м актовегин). Наблюдалась положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в левой руке Ухудшение состояния в течение месяца когда появились вышеописанные жалобы.
Anamnesis vitae.
Родился в Московской области, в срок. Рос и развивался нормально.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное.
ИОВ 2 гр. Осколочное ранение нижних конечностей. В 1986 г. в институте трансплантологии ЭКС по поводу МЭС. В 2001 г. замена ЭКС по причине истощения предыдущего кардиостимулятора.
В марте 2002 г. стационарное лечение в ГКБ №64 по поводу гипертонической болезни с высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, НК III ст., гидроторакс справа.
В 1998 г. операция по поводу паховой грыжи.
Аллергических реакций нет.
Status praesens.
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. При осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается.
Кожные покровы бледные, сероватые, чистые, влажные. На нижних конечностях трофические нарушения в виде пигментации, сухости. Эластичность кожи снижена.
Слизистые оболочки бледные, без пигментаций, изъязвлений, высыпаний.
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков на нижних конечностях на стопах и голенях.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система. Жалобы на ночные судороги в икрах. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Слева легкий гемипарез со спастическим тонусом, справа мышечный тонус повышен по экстрапирамидальному типу.Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.Суставы. При осмотре умеренная деформация мелких суставов кистей.
Система дыхания.
Жалобы на одышку в покое, носовые кровотечения.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Изменений голоса нет. Боли при разговоре, глотании нет.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании.
Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 22 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.
При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук с притупленим в нижних отделах.
При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Подвижность нижних краев легких снижена.
При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание во всех отделах легких. Бронхофония: проведение голоса хорошее, равномерно по всем отделам.
Система кровообращения.
Жалобы на одышку.
При осмотре сосудов шеи видна слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в яремной ямке не обнаружено.
При осмотре грудной клетка «сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено.
Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье на 2-3 см кнаружи от linea medioclavicularis.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Тоны приглушенные, II тон ослаблен. Частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Ритм правильный. Систолический шум на верхушке и во II межреберье справа.
Артериальное давление 150/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система.
Жалобы на снижение аппетита. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.
Прохождение пищи через пищевод свободное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает каждый день в разное время суток. Отхождение газов умеренное, происходит свободно.
При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ бледно-розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Высыпания, афты, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык обложен белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины выступают за небные дужки, гиперемированы.
Живот округлой формы, размеры увеличены, симметричен, не вздут, несколько распластан. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.
Со стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. При осмотре желтухи, следов расчесов, геморрагий не выявлено. Вздутие живота или выбухание его в верхней половине не наблюдается. При поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Гепато-билиарная система.
Жалобы на тяжесть в правом подреберье. Гепатитом, брюшным тифом, малярией не болел.
При осмотре кожи и слизистой оболочки местной пигментации, желтухи, следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, сосудистых звездочек не обнаружено. Кожа на ладонях в областях тенора и гипотенора и на стопах не изменена.
Форма живота круглая, симметричная, пупок втянут. Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области не обнаружено. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке не выявлено. Печень выстурает на 5-6 см за реберную дугу.
При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено.. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.
Система мочеотделения.
Жалоб нет. Как правило, ночью позывов к мочеиспусканию не возникает. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая прозрачная. Почки не пальпируются. При пальпации почек и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.
Эндокринная система.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера отрицательные.
План обследования.
1.общий анализ крови.
2. общий анализ мочи.
3.биохимический анализ крови. общий белок, креатинин, общий холестерин, -липопротеиды, билирубин, К, Na, Са, АлАТ, AsAT, глюкоза.
4.коагулограмма.
5. Эхоэнцефалография.
6.ЭЭГ
7.ЭКГ.
8. RW, ВИЧ, гепатит В,С.
9.Рентгенография грудной клетки.
10.Консультация окулиста, терапевта.
12.УЗДГ.
Дополнительные методы исследования.
Общий клинический анализ крови :
Гемоглобин – 132,0г/л; лейкоциты – 9,3 тыс.; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 72; эозинофилы – 1; базофилы – 0; лимфоциты – 22; моноциты – 4; СОЭ – 4.
Общий клинический анализ мочи:
Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная.
Уд.вес – 1025,лейкоциты – 1 — 2 в п/ зр; эритроциты – нет; pH – 5,5; белка нет;
Биохимический анализ крови :
Мочевина – 6,6 ммоль/л; холестерин – 4,7 ммоль/л; общий билирубин – 25 мкмоль/л; прямой билирубин – 4 мкмоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л; АЛТ – 27 мкмоль/(мин*л); АСТ – 74 мкмоль/(мин*л); ЛДГ – 550,3 мкмоль/(мин*л); КФК – 1448мкмоль/(мин*л).
Коагулограмма: АЧТВ – 45; фибриноген – 2,1 г/л; фибринолитическая активность – 240; тромбиновое время – 12; протромбиновое время – 15,7 – 100%.
Рентген (23.01): в легких воспалительных теней не выявлено. Корни плотные, ветвистые. Умеренный пневмосклероз. Синусы свободны. Возрастные изменения сердца и аорты.
Окулист(23.01): Оптические среды прозрачные. Глазное дно, ДЗН моногенные, границы четкие. Сосуды сужены, склерозированы, больше артерии, извиты. Асимметрии нет.
Логопед (31.01):
Жалобы на нарушение звукопроизношения, замедление речи, увеличение количества слюны, запинки по Т, заикание. Заключение: псевдобульбарная дизартрия. Элементы подкорковой дизартрии.
Окончательный диагноз: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянный ЭКС Атеросклероз аорты, сосудов сердца, нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III ст. Стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана. НКIIБ.
Хроническая ишемия головного мозга с явлениями вертебробазилярной недостаточности и синдромом сосудистого паркинсонизма. ОНМК в правой гемисфере от 02.2003. Атеросклероз сосудов головного мозга.
Обоснование диагноза:
-
диагноз атеросклеротический кардиосклероз выставлен на основании клинических признаков поражения миокарда (нарушения ритма, недостаточность кровообращения), на основании данных эхокардиографии (гипокинез участков миокарда) -
атеросклероз аорты на основании рентгенограммы (уплотнение восходящей аорты), данных эхокардиографии (уплотнение аортального клапана, расширение восходящей аорты) -
атеросклероз сосудов нижних конечностей на основании жалоб (боли в ногах при ходьбе, судороги в икроножных мышцах), осмотра (бледность кожных покровов, синюшность пальцев стоп, трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях стопы) -
гипертоническая болезнь на основании данных анамнеза (повышение артериального давления в течение 30 лет), жалоб (на головные боли, головокружение, носовые кровотечения), осмотра (артериальное давление 150/90 мм рт.ст., расширении границ сердца влево), консультации окулиста (изменения глазного дна), и исключении симптоматической артериальной гипертензии -
III ст. гипертонической болезни на основании поражения органов-мишеней с нарушением их функций (ОНМК в 2002 г.) -
Стеноз устья аорты на основании осмотра (бледность кожных покровов), при пальпации лучевых артерий пульс малый, низкий, на основании данных аускультации (ослабление II тона, систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа, иррадиирующий на сонные артерии и верхушку сердца), эхокардиографии (утолщение и уплотнение створок аортального клапана, увеличение градиента давления между левым желудочком и аортой, уменьшение площади аортального отверстия) -
Недостаточность митрального клапана на основании аускультации (систолический шум на верхушке сердца), эхокардиографии (дилатация полости левого желудочка, дискинез стенок левого желудочка, струя регургитации) -
НК IIБ на основании жалоб (на одышку во покое, чувство тяжести в правом подреберье), осмотра (отеки на ногах, одышка – ЧД 22, границы печени выступают на 5-6 см за реберную дугу), на основании данных УЗИ брюшной полости (наличие свободной жидкости в брюшной полости – асцит) -
Хроническая ишемия головного мозга с явлениями вертебробазилярной недостаточности и синдромом сосудистого паркинсонизма на основании жалоб (неустойчивость при ходьбе, головная боль, головокружение, нарушения сна, ослабление памяти), осмотра (грубое интеллектуально-мнестическое снижение, эмоционально торпиден, симптомы орального автоматизма, повышение мышечного тонуса справа по экстрапирамидальному типу, паркинсоническая походка, неустойчивость в позе Ромберга)
Лечение.
-
нитросорбит 10mg 1т х 1р/д – антиангинальный препарат (вызывает сисетмную вазодилатацию – снижение преднагрузки, снижение давления в камерах сердца, уменьшение напряжения миокарда, что способствует улучшению коронарного кровотока, также вызывает снижение АД) -
энап 10 мг 2 р/д – ингибитор АПФ (гемодинамическая разгрузка миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения правого и левого желудочка) -
дигоксин 0,125 мг/сут – сердечный гликозид, оказывает положительное инотропное действие -
гипотиазид 100 мг/сут утром натощак – диуретик, уменьшает ОЦК, т.е. снижает преднагрузку -
кавинтон 5 мг 3 р/д – улучшает мозговое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. -
Стугерон 25 мг 3 р/сут – улучшает мозговое кровообращение -
Веторон 1 р/д, после еды – восполнение дефицитов витаминов А, Е, С, антиоксидантное , адаптогенное действие.
Рекомендации при выписке:
-
диета с ограничением животных жиров, соли, снижение веса. -
нитросорбит 10 mg 2 т. 1р/д -
энап 10 мг 2 р/д -
дигоксин 0,125 мг/сут -
гипотиазид 50 мг/сут утром натощак -
кавинтон 5 мг 3 р/д -
Стугерон 25 мг 3 р/сут -
Веторон 1 р/д, после еды -
динамический контроль ЭКГ -
наблюдение участкового терапевта, невропатолога
перейти в каталог файлов
Источник
Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, костях и мышцах не отмечает. При отеках отмечает затруднение при ходьбе.
История развития настоящего заболеванияmorbi
Считает себя больным с 1988 года, когда впервые появились жалобы на повышение артериального давления, сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, головокружением, сердцебиением, слабостью. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, давление не измерял, лекарственных препаратов не принимал.
В ноябре 1996 г. перенес инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы № 3. Сведений о проводимой терапии не имеет.
В 1998 был госпитализирован с сильной головной болью и нарушением чувствительности правой руки и ноги в 17 городскую больницу. Был поставлен диагноз острое нарушение мозгового кровообращения. Данных о проводимом лечении не имеет.
С 1998 года 1-2 раза в год госпитализировался в ГКБ № 3, №10 и №17 для лечения или планового обследования. Отмечает повышения давления до 240 / 120. Рабочее — 160/85. Последний приступ был утром 12.04.2011. В 9.45 был доставлен по скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы №3.
Anamnesis vitae
Родился 21 июля 1953 года в поселке Первомайский Воронежской области Панинского района в полной семье. Был вторым ребенком. Возраст родителей на момент рождения: мать — 25 лет, отец — 27 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные.
В школу пошел с 7 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная. Период полового созревания проходил без осложнений (возраст 13-16 лет). Получил неполное среднее образование. Окончил музыкальную школу и ПТУ.
Трудовую деятельность начал в 1974 году в г. Россошь водителем, а затем работал мастером по ремонту на Автобазе 7.
В настоящее время находится на пенсии. Социально — бытовые условия хорошие.
Питается регулярно 3-4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет сладкую и жирную пищу. Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается. Пребывание на воздухе регулярное около 2 часов за сутки.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции отрицает. Вирусными и простудными заболеваниями болеет редко (1- 2 раза в год). Травм и операций не было. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты — отрицает. С раннего детства сахарный диабет 2 типа. С декабря 1996 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно — сосудистой системы. С 2002 года — хронический пиелонефрит.
Семейный анамнез: пациент женат, проживает с семьей. Имеет дочь — 32 года.
Наследственность отягощена. У матери был сахарный диабет 2 типа, у отца — ИБС артериальная гипертония. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает пачку сигарет в день.
Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными (в том числе ВИЧ-инфицированными) не контактировал, укусам насекомых, грызунов, больных животных не подвергался. За последние 2 месяца в отъезде не был.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Общий объективный статус больного.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение и выражение лица спокойное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции — нормостенический. Тип телосложения — брюшной. Рост 175 см. Вес 78 кг.
Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы сухие, чистые, видимые рубцы, опухоли, шелушения, ксантомы, «сосудистые звездочки» отсутствуют. Акроцианоз. Конечности на ощупь холодные. Эластичность кожи снижена. Ногти бледные, тусклые. На кистях витилиго. Тип оволосения мужской, поседение. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.
Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо (толщина складки ниже угла лопатки 2 см, на животе 4 см). Отёки на нижних конечностях до 2/3 голени, болезненность при пальпации не определяется.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, округлой формы, размером до 1 см, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: развита хорошо, равномерно, симметрично. Тонус сохранен. Отмечается небольшое снижение мышечной силы в правой руке. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, уплотнения не пальпируются.
Костная система: Части скелета пропорциональны. Патологических изгибов и искривлений позвоночника нет. Видимых изменений формы и размеров костей нет, поверхность гладкая. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: Конфигурация суставов не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Движения в коленном суставе ограничивают отеки. Хруст и крепитации при движении отсутствуют.
Осмотр головы: Форма черепа округлая, размер пропорционален другим органам. Черты лица правильные. Движения не ограничены. Непроизвольные движения головой не наблюдаются. Оволосение головы и лица по мужскому типу. Отмечается поседение волос. Деформаций носа, выделений из него нет. Слизистая носа розовая. Воздухоносные пути свободны. Ушная раковина чистая, отечность, гиперемия и выделение патологических выделений не наблюдается. При надавливании на козелок боль отсутствует.
Осмотр глаз: Отечности век не наблюдается. Ширина глазной щели обычная. Слизистая коньюктивы чистая, влажная. Склеры бело-голубого цвета. Зрачки круглые, одинакового размера. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная быстрая, одинаковая с обеих сторон. Конвергенция не нарушена. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют.
Осмотр полости рта и зева: Слизистая губ и десен бледно-розового цвета, патологических высыпаний, язв, уплотнений нет. Зубной ряд сохранен. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Язык бледно- розовый, сухой, чистый, вкусовые сосочки отчетливо просматриваются. Десны без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины слегка выступают из-за небных дужек, плотные, розовой окраски, лакуны чистые. Слизистая зева имеет розовый цвет. Налет, кровоточивость, трещины и язвочки не отмечаются.
Осмотр шеи: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Пульсация сосудов шеи на глаз не видима.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно брюшной. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация: При пальпации грудная клетка безболезненна. Уплотнений и бугристости ребер не обнаружено. Надавливание в области паравертебральных точек болезненного ощущения не вызывает. Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия легких:
При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек.
Ширина полей Кренига.
Справа Слева 77,5Топографические линии.Linea parasternalisLinea mediaclavicularisLinea axillaris anteriorLinea axillaris mediaLinea axillaris posterior Linea scapularisLinea paravertebralis
Нижние границы легких.
Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии, см
справаСлеваНа вдохе 44На выдохе 3,53,5подвижность7,57,5
СправаСлеваVI ребро-Шестое межреберье-VII реброVII реброVIII реброVIII реброIX реброIX реброX реброX реброXI ребро XI ребро
Аускультация: Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы, которые лучше выслушиваются в нижних отделах легких. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: при осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсуствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Надчревная пульсация отсутствует. Височные, сонные, подключичные и другие артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками, видимых пульсаций нет. Варикозного расширения вен нет. Набухание и видимая пульсация яремных вен не обнаруживается. Симптом «кошачьего мурлыканья» не обнаружен.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой — 64 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/90.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости:
Правая — 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
Левая — 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Верхняя — на уровне III ребра по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему.
Поперечник относительной тупости сердца: 4+11=15 см.
Конфигурация относительной тупости аортальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — левый край грудины;
левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя — на уровне IV ребра.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6,5 см
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы и патологические ритмы (ритм «перепела» и ритм галопа) не выслушиваются.
Органы брюшной полости.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений нет, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен, патологической пигментации, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
Перкуссия живота.
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
Поверхностная пальпация живота.
Живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндр , диаметром 3 см., умеренной плотности, безболезненна, не урчит при пальпации, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены;
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра толщиной 4 см, безболезненна, урчит, малоподвижна, дополнительные образования не обнаружены;
Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Локализация большой кривизны желудка методом аускультаторной аффрикции определяется на 3 см выше пупка.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.·
Аускультация живота:
Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Исследование печени, желчного пузыря и селезенки:
Печень пальпируется по краю реберной дуги: край закруглен, ровный, эластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 10см, по передней срединной линии — 9 см, по левой реберной дуге — 6,5см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом Мюсси отрицательные.
Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник — 6 см, поперечник — 4 см
Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.
Система мочевыделения
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания — отрицательный с обеих сторон.
Дополнительные исследования.
.Общий анализ крови:
Гемоглобин 130г/л
Эритроциты 4,04*1012/л
Цветовой показатель: 0,9
Лейкоциты 5,6*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 56%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 37%
Моноциты 3%
СОЭ 14 мм/ч
Заключение: анализ крови без патологии.
.Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Плотность 1,030
Прозрачность: прозрачная
Реакция кислая
Белок 0,033
Лейкоциты 5-7 в п. зр
Эритроциты 1-2 в п.зр.
Заключение: моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая, что характерно для сахарного диабета. Лейкоцитурия.
.Биохимический анализ крови
Общий белок — 64г/л
АлАТ 7 ед/л
Мочевина 5,9 мМоль/л
Креатинин 63 мкМоль/л
Билирубин общий 20мкМоль/л
Холестерин 5,1мМоль/л
Глюкоза 9,3 мМоль/л
Заключение:Глюкоземия.
.ЭКГ
Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст.
Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты, отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
На головные боли, головокружения, повышения давления до 240/120
На частое чувство жажды и сухости во рту, на частое и обильное мочеиспускание.
На тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду анамнеза: первые симптомы повышения артериального давления появились в 1988 году. За медецинской помощью не обращался, лечения не применял. В 1996 перенес инфаркт миокарда. В 1998 — инсульт. С 1998 года лечится амбулаторно и стационарно (1 — 2 раза в год)
Данных объективного обследования: Периферические отеки ног, акроцианоз, конечности на ощупь холодные. Верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Расширение левой границы относительной сердечной тупости. Сердечные тоны приглушены. АД 170/90мм.рт.ст
Кожные покровы сухие, эластичность снижена. Ногти бледные, тусклые.
Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы (лучше в нижних отделах легких).
Данных лабораторного и инструментального обследования: На ЭКГ
Признаки гипертрофия левого желудочка, очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой его стенки.
В биохимический анализ крови повышена концентрация глюкозы.
В общем анализе мочи лейкоцитурия. Моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая.
Лечение заболевания:
№ 1 Rp: Sol. Furosemidi 1% -2ml
D.t.d. №4 in ampullis
S: 4 мл раствора в/в утром.
№ 2Rp: Tab. Spironolactoni № 20
D.S: По 1 таблетке 4 раза в день.
№ 3 Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №40
D.S: По 1 таблетке сублингввально при приступе
№3 Rp: THROMBO ASS H№0,5№ 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
№4 Rp: Nitrosorbidi0,01 № 50.S: По 1 таблетке 5 раз в день.
Больной Переславцев Алексей Ивонович 57 лет (1953 г.р.) был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ.
Жалобы на момент поступления: на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
Из анамнеза известно, что головные боли и повышение артериального давления впервые появились в 35 лет. Максимальное давление до 240/120 мм. рт. ст. Рабочее давление 160/85. Принимает Тромбо АСС, Нитросорбид, Миксидол и Предуктал.
Объективно: отеки ног до 2/3 голени, акроцианоз, верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см, расширение левой границы относительной сердечной тупости, сердечные тоны приглушены. хрипы в нижних отделах легких. На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов и проведенного дифференциального диагноза был поставлен диагноз:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию; принимать витамины; соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендован профилактический курс в кардиологическом отделении стационара через 6 месяцев.
Источник
