Хроническом бронхите в стадии ремиссии
Хронический бронхит как одно из наиболее распространенных заболеваний нижних дыхательных путей представляет актуальную тему для обсуждения. В последние годы его рассматривают в рамках начальной стадии ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких), но в данной статье речь пойдет именно о необструктивном хроническом бронхите, т. е. той фазе заболевания, когда нет деформации и нарушения проходимости бронхов, и патологические изменения еще являются частично обратимыми.
Итак, хронический необструктивный бронхит – это возникающий вследствие воздействия повреждающих факторов распространенный неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс с вовлечением бронхиального дерева, обостряющийся не реже 2-3 раз за год в течение двух и более лет подряд. Заболеванием страдают преимущественно взрослые после 45 лет, чаще лица мужского пола. В педиатрической практике хронический бронхит встречается редко, в основном у детей, имеющих аномалии развития органов дыхания, поэтому ниже мы будем рассматривать причины, симптомы и лечение хронического бронхита именно у взрослых.
Для того чтобы лучше понимать, как проявляется и как лечится хронический бронхит, рассмотрим морфологические аспекты развития болезни. В норме бронхи состоят из фиброзно-хрящевого каркаса, мышечного слоя, подслизистой пластинки и слизистой оболочки, выстилающей их изнутри. Слизистая бронхов представлена призматическим мерцательным эпителием, состоящим из реснитчатых клеток (выполняют функцию эвакуации из дыхательных путей чужеродных частиц и мокроты) и бокаловидных клеток (продуцируют специфическую защитную слизь, не позволяющую проникнуть в слизистую вредоносным агентам). Снаружи бронхи «оплетены» сетью кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и мелкими лимфатическими узлами.
Вследствие губительного воздействия на слизистую оболочку бронхов различных инфекционных, физических и химических факторов она гипертрофируется, нарушается работа ресничек мерцательного эпителия, возникает гиперсекреция слизи бокаловидными клетками, меняется консистенция самого секрета – он становится густым и вязким. Это приводит к нарушению эвакуаторной и барьерной функции слизистой, мокрота застаивается в бронхах. Подобные изменения слизистой оболочки благоприятствуют проникновению в бронх патологических микроорганизмов, поэтому бактериальная инфекция – частый спутник хронического бронхита. При продолжающемся действии патологических факторов гипертрофия переходит в атрофию – слизистая становится истонченной, избыточно чувствительной к веществам, содержащимся в потоке вдыхаемого воздуха.
В дальнейшем в процесс вовлекаются подслизистая пластинка и гладкие мышцы бронхов – возникает их утолщение (гипертрофия). На поздних стадиях заболевания, при переходе необструктивного хронического бронхита в ХОБЛ, начинает меняться структура фиброзно-хрящевой стенки – возникает деформация бронхов, сужение их просвета.
Среди самых частых причин развития хронического бронхита выделяют следующие.
- Табакокурение – самый частый фактор возникновения болезни. Табачный дым содержит массу губительных для слизистой дыхательных путей веществ (бензопирен, винилхлорид, формальдегид), а кроме того запускает процессы перекисного окисления липидов, ведущих к повреждению клеток мерцательного эпителия.
- Воздействие поллютантов (веществ, загрязняющих атмосферный воздух вследствие промышленных и транспортных выхлопов) – окиси серы, диоксида азота, продуктов переработки нефти и др.
- Непосредственный (чаще при осуществлении профессиональной деятельности) контакт с токсичными химическими веществами (пары хлора, аммиака) и производственной пылью (асбестовая и каменноугольная пыль, диоксид кремния).
- Рецидивирующие острые респираторые заболевания. Склонность к их частому возникновению нередко обусловлена проживанием в неблагоприятных климатических условиях.
Диагностика хронического бронхита
Клинические проявления необструктивного хронического бронхита вне обострения болезни достаточно скудные. Ведущим симптомом является кашель небольшой интенсивности, сухой или со скудной слизистой мокротой, возникающий преимущественно в утренние часы, который до определенного момента даже не воспринимается пациентом как проявление болезни. Кашель носит рефлекторный характер: измененный эпителий слизистой теряет дренажную функцию, и организм механическим путем пытается вывести застоявшуюся в бронхах мокроту. Одышки при необструктивном хроническом бронхите, как правило, не бывает – она возникает уже при сужении просвета бронха вследствие его деформации (при ХОБЛ) или выраженного воспалительного отека.
При осмотре пациента в период ремиссии врач при аускультации легких может услышать изменение характера дыхания: в норме выслушиваются полный вдох и 13 выдоха, при бронхите выдох удлинен и выслушивается до конца, такое дыхание называется жестким. На рентгенограмме изменения могут отсутствовать или проявляться усилением легочного рисунка. При проведении спирографии (метод, определяющий функцию легких с помощью измерения дыхательных объемов и потоков) патологические изменения также не регистрируются.
Яркие проявления болезнь обретает при обострении, провоцирующимся сочетанием таких факторов, как снижение иммунитета, переохлаждение и респираторная инфекция. При этом инфекционный процесс может изначально иметь вирусную природу, но из-за имеющихся изменений структуры слизистой бронха через 2-3 дня в большинстве случаев присоединяется бактериальная флора.
Симптомы при обострении бронхита
- Нарастание интенсивности и частоты кашля, изменение его характера. Он может стать спастическим, приступообразным, навязчивым.
- Изменение свойств мокроты. Она становится густой и вязкой, а при присоединении бактериальной флоры приобретает гнойный характер.
- Одышка. Необструктивный бронхит она сопровождает не всегда, но может возникнуть из-за выраженного отека слизистой и обтурации (закупорки) просвета бронхов вязкой мокротой.
- Повышение температуры в период обострения процесса чаще отмечается до субфебрильных цифр (ниже 38°С).
- Симптомы общей интоксикации (мышечная слабость, потливость, головная боль) при бронхите гораздо менее выражены, чем при пневмонии и других воспалительно-инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей.
При проведении осмотра пациента с обострением бронхита врач помимо жесткого дыхания может услышать в легких множество рассеянных сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
На рентгенограмме будет визуализироваться усиление легочного рисунка (в норме он едва различим в периферических отделах, а при бронхите четко просматривается по всему легочному полю).
При проведении спирографии изменений показателей функции дыхания может не быть, но если ввиду значительного воспалительного отека развивается бронхообструктивный синдром, то отмечается снижение жизненной емкости легких и скоростных показателей внешнего дыхания.
В анализах крови отмечаются умеренные неспецифические воспалительные изменения (повышение уровня лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом лейкоформулы, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка).
При условии развития дыхательной недостаточности в период обострения бронхита может определяться изменение газового состава крови. Снижение сатурации кислорода (отношения количества насыщенного кислородом гемоглобина к общему количеству гемоглобина крови) можно определить как лабораторно, так и с помощью электронного аппарата, одевающегося на палец пациента – пульсоксиметра. В норме этот показатель составляет 96% и более.
Целесообразным является проведение микроскопического и микробиологического исследований мокроты, т. к. они помогают врачу определиться, чем лечить хронический бронхит.
Первый способ позволяет определить характер воспаления (катаральное, гнойное), второй – возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам различного спектра.
В качестве вспомогательного метода исследования может быть проведена фибробронхоскопия, позволяющая визуально оценить изменения слизистой, характер секрета и произвести забор бронхиального лаважа на цитологический и бактериологический анализ.
Как лечить хронический бронхит у взрослых
Лечение хронического необструктивного бронхита вне обострения процесса не подразумевает активной медикаментозной терапии. В основном это профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидива болезни.
- Проведение лечебной дыхательной гимнастики. Хорошо зарекомендовали себя в профилактике и лечении хронического бронхита методики Стрельниковой и Бутейко.
- Курсы дренажного массажа грудной клетки. Данный вид массажа помогает предотвратить застой мокроты в бронхах и укрепить вспомогательную дыхательную мускулатуру, но проводиться он может только специалистом с медицинским образованием, прошедшим обучение данной методике.
- Проведение курсов противовоспалительной фитотерапии. Издавна считалось, что уменьшить степень воспаления и нормализовать вязкость мокроты помогают отвары и настои мать-и-мачехи, багульника, корня солодки, а также ингаляции растворов на основе эвкалипта и ромашки. Препараты на основе растительных компонентов активно назначаются врачами, а пациентами зачастую воспринимаются как эффективное средство, помогающее избавиться от хронического бронхита. Однако доказательной медициной ставится под сомнение целесообразность применения этих средств при лечении бронхита, ввиду отсутствия достаточных данных об их эффективности по результатам исследований.
- Физиотерапевтические процедуры. Галотерапия, индуктотермия, УВЧ, магнитотерапия, теплотерапия, ингаляционная аэрозольтерапия – вот неполный перечень физиотерапевтических методов, помогающих ответить на вопрос, как профилактировать и лечить хронический бронхит. Тепловое воздействие на полость носа в период сезонных вспышек ОРВИ и гриппа помогает уничтожить вирус и предотвратить развитие инфекции. Здесь стоит упомянуть о компактных аппаратах магнитотерапии и теплотерапии для домашнего применения, позволяющих пациенту самостоятельно проводить процедуры с необходимой частотой, не тратя время на посещение медицинских учреждений.
- Профилактика респираторных вирусных и бактериальных инфекций. Под ней понимается превентивный прием противовирусных средств и иммуномодуляторов, применение индивидуальных средств защиты (респираторы, маски) в сезон повышенной заболеваемости ОРВИ, а также закаливание и выполнение профилактических прививок против пневмококковой и гемофильной инфекций.
- Устранение или уменьшение контакта с негативными факторами окружающей среды, подразумевающее использование индивидуальных средств защиты дыхательных путей, применение очистителей и увлажнителей воздуха и, конечно, отказ от курения. Не случайно препараты, применяемые при никотиновой зависимости (Варениклин, Цитизин), включены в федеральный стандарт лечения хронического бронхита.
Соблюдение профилактических мероприятий и здоровый образ жизни нередко являются ответом на вопрос «как избавиться от обострений хронического бронхита навсегда».
Но как вылечить хронический бронхит, если обострение болезни все же возникло
В обязательном порядке для лечения обострения хронического бронхита у взрослых назначаются противокашлевые препараты. Все противокашлевые средства можно подразделить на 2 основные группы.
- Препараты периферического действия. К ним относят муколитики (разжижающие мокроту) и мукокинетики (улучшающие эвакуацию мокроты из бронхов) синтетического (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин) и растительного (солодка, термопсис) происхождения. Препараты эти выпускаются в виде сиропов, таблеток, растворов для ингаляций.
- Препараты центрального действия (бутамират, кодеин, глауцин). Их действие основано на подавлении кашлевого рефлекса за счет блокады кашлевого центра продолговатого мозга. Назначаются они коротким курсом в крайних случаях, когда мучительный спастический кашель существенно снижает качество жизни человека, и только при отсутствии признаков гиперпродукции мокроты, так как при снижении кашлевого рефлекса ухудшается ее эвакуация с возникновением обтурации (закупорки) бронхов. Отпускаются эти лекарственные средства в аптеке исключительно по рецепту врача.
Эффективное лечение хронического бронхита при наличии признаков бактериальной инфекции (лихорадка более трёх дней подряд, гнойный характер мокроты, воспалительные изменения в анализах крови, выделение патогенных микроорганизмов в бактериологическом посеве мокроты) подразумевает также проведение системной антибактериальной терапии. В качестве препаратов выбора рекомендованы ингибиторозащищённые пенициллины, т. к. они обладают хорошей активностью в качестве основных возбудителей обострения бронхита – пневмококка и гемофильной палочки. При непереносимости данных препаратов или подтвержденном наличии атипичной микрофлоры, альтернативным средством лечения являются препараты группы макролидов.
В случаях если терапия первой линии оказалась неэффективной, пациент госпитализирован с тяжелой формой бронхита в стационар или бактериологически подтверждено наличие синегнойной инфекции, назначаются респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) или цефалоспорины 3-го поколения (Цефотаксим, Цефоперазон). Желательно до начала приема антибиотиков выполнить микробиологическое исследование мокроты, чтобы по его результату скорректировать проводимое лечение с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.
Чем вылечить обострение хронического бронхита
В случае развития бронхообструктивного синдрома на фоне обострения процесса можно провести короткий курс ингаляционных β2-агонистов (Сальбутамол, Формотерол) или М-холиноблокаторов (Ипратропия бромид). Эти препараты устраняют бронхоспазм, нормализуют просвет бронха и, соответственно, облегчают дыхание.
В случаях, когда нарушена дренажная функция бронхов и купировать гнойный процесс антибиотиками долго не удается, в качестве вспомогательного средства может быть проведена санационная фибробронхоскопия. Эта манипуляция помогает механически эвакуировать гнойную мокроту из бронхов, провести обработку слизистой местными антисептиками, а также выполнить забор промывных вод на бактериологический анализ.
Чем можно лечить хронический бронхит у взрослых в период обострения: дополнительные методы
Помимо медикаментозной терапии успешно применяются те же методы, что и для профилактики болезни: массаж и лечебная физкультура могут быть назначены для улучшения
дренажной функции бронхов (при условии отсутствия дыхательной недостаточности и лихорадки), ингаляционная терапия помогает нормализовать реологические свойства мокроты, физиотерапия – уменьшить активность воспаления. В фазе затухания обострения целесообразно проведение магнитотерапии, ускоряющей выздоровление и профилактирующей рецидивы недуга.
Рассмотрев симптомы и лечение хронического бронхита, хочется отметить, что вылечить «навсегда» хронический бронхит будет как минимум сложно, если факторы, вызывающие болезнь, не будут устранены. Поэтому очень важно вести здоровый образ жизни и помнить о пагубных последствиях табакокурения.
Задать вопрос врачу
Остались вопросы по теме «Лечение хронического бронхита»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.
Хронический бронхит как вылечить навсегда, этот вопрос беспокоит многих, кому пришлось столкнуться с этим недугом.
Ответ на него неоднозначный, поскольку лечение застарелого бронхита зависит от многих факторов: этиологии патологического процесса, фазы и стадии заболевания. Однако избавиться от бронхита в легкой степени можно раз и навсегда.
Чтобы быстро победить эту патологию, нужно своевременно обратиться к специалисту, который проведет комплексное обследование и назначит адекватную терапию.
Что такое хронический бронхит и как его определить
Хронический бронхит – это заболевание, ключевым признаком которого является продолжительный кашель в запущенной форме.
Его продолжительность носит как постоянный, так и эпизодический характер и может продолжаться около 3-х месяцев в год даже несколько лет подряд.
Однако наличие продолжительного кашля – это еще не повод ставить самостоятельно подобный диагноз, поскольку на развитие бронхита влияют определенные условия и факторы такие, как:
- Наличие инфекции в носоглотке;
- Вредные привычки: курение, алкоголизм;
- Не эффективное лечение острого бронхита;
- Специфические инфекции, включая туберкулез, сифилис, ВИЧ;
- Вредное производство (вдыхание токсических веществ, частиц пыли, химических испарений и т.д.);
- Врожденные либо приобретенные деформации грудной клетки;
- Генетическая предрасположенность;
- Аутоиммунные заболевания, напрямую связанные с поражениями соединительной ткани;
- Заражение организма паразитами (патогенные грибы гельминты).
Все вышеперечисленные факторы (один либо несколько) отрицательно сказываются на бронхах и слизистой оболочке.
Во время первичного осмотра специалист может отметить влажные хрипы в легких, слишком долгий выдох и характерный свист.
Для постановки диагноза проводится комплексное обследование, включающее в себя ряд исследований: рентгенографию, бронхоскопию, анализы для исключения эмфиземы, туберкулеза, новообразований и других недугов.
Чем опасен хронический бронхит
Больного хроническим бронхитом в стадии ремиссии беспокоит только сухой или влажный кашель, который может появляться независимо от времени суток. Со временем у больного хроническим бронхитом он только усиливается и появляется мокрота желтого цвета.
Далее ее объем значительно возрастает и начинается выделение гнойных масс. Человек в период обострения ощущает сильную одышку, у него происходит нарушение проходимости бронхов, изначально только после физических нагрузок, а после, даже в состоянии покоя.
Для застарелого бронхита характерны: хроническая усталость, снижение работоспособности, чувство разбитости.
Лечение бронхита препаратами
Заболевание излечимо в комплексной терапии, для этого применяются различные методики и способы. Излечиться от хронического бронхита медикаментозно рекомендуется в период обострения, если специалистом не было указано иное лечение.
Для этого при хроническом бронхите применяются отхаркивающие и бронхолитические препараты, которые эффективно уничтожают возбудителей инфекции, помогают восстановить основную функцию бронхов, значительно уменьшить количество вырабатываемой слизи, устранить сужение альвиол.
Больному назначают различные препараты: муколитики, бронхолитики, которые превращают густую слизь в жидкую, благодаря этому она хорошо выводится во время кашля, расширяя просвет бронхов, тем самым облегчая пациенту дыхание.
В период обструктивной формы заболевания назначают антибактериальные препараты, вне зависимости от количества гноя в мокроте. Учитывая чувствительность микроогранизмов к данному заболеванию, подбирают препараты на выбор: макролиды, фторхинолоны, цефалоспориным или пенициллинового ряда.
Таблица препаратов, применяемых при лечении бронхита:
| Группа препаратов | Название препарата | Эффективность |
| Антбиотики | «Аугментин», «Амоксициллин» «Амоксиклав», «Сумамед», «Кларитромицин». | Обладают эффективностью в отношении грамотрицательных штаммов, стафилококков и стрептококков, хламидий и гемофильной палочки. |
| Отхаркивающие препараты | «АЦЦ», «Амброксол», «Мукодин», «Бромгексин». | Снижают вязкость бронхиального секрета, значительно повышают секрецию бронхов, оказывают отхаркивающий эффект. |
| Бронхолитические препараты | «Эуфиллин», «Атровент», «Неофиллин», «Флутиказон», «Беродуал», «Сальбутамол. | Расширяют просвет дыхательных путей, устраняют негативные процессы, вызванные заболеванием. |
Лечение бронхита народными средствами
При хроническом бронхите можно в домашних условиях использовать различные народные средства.
Положительный терапевтический эффект в лечении бронхита оказывают растительные средства с выраженным отхаркивающим действием:
- Чабрец (трава);
- Термопсис ланцетный (трава, листья);
- Мать-и-мачеха (листья);
- Девясил (корни);
- Багульник болотный (побеги);
- Алтей (корни);
- Душица (трава).
Лечить хронический бронхит такими средствами можно используя один вид сырья или смесь из вышеперечисленных фитосредств.
Для того чтобы приготовить целебный настой, нужно положить в емкость несколько ложек (2-3) растительного сырья и 200 г горячей кипяченой воды (только не кипятком).
Закрыть емкость крышкой и поставить на «водяную баню» (в другую емкость с кипящей водой). Настаивать 15 минут, остудить при комнатной температуре. Удалить получившийся жмых, процедить и принимать настой по 100 г между приемами пищи.
Важно! Для сохранения в сырье полезных свойств его нельзя кипятить или заваривать кипятком.
Стоит отметить, нельзя вылечиться навсегда от хронического бронхита только народными средствами. Их применение является эффективным средством в комплексном лечении недуга.
Хронический бронхит – заразен или нет
В стадии ремиссии заболевание не заразно даже в катаральной форме (кашель, мокрота, слизь).
В период обострения бронхита человек является носителем бактериальной или вирусной инфекции, в такой же степени, что и больной с любым другим респираторным заболеванием (ринитом, тонзиллитом, фарингитом).
Следует отметить, что хронический бронхит не вызывается специфическим микроорганизмом.
Человек, болеющий бронхитом в фазе обострения, при кашле и чихании выделяет бактерии и вирусы, которые могут вызвать у другого человека грипп, ОРЗ либо другую респираторную инфекцию.
Лечение хронического бронхита у детей
Хронический бронхит у детей – это явление исключительное. Он встречается у ребенка гораздо реже, чем у взрослых.
Частые рецидивы бронхита, нередко сопровождаемые одышкой, могут указывать на аллергическую природу заболевания (бронхиальная астма).
У детей, как правило, симптомы бронхита ярко выражены и сопровождаются достаточно высокой температурой, общей интоксикацией.
Методика лечения бронхита у детей ничем не отличается от лечения взрослых людей. За исключением того, что в лечении застарелого бронхита у детей особое внимание уделяется проведению ингаляций.
Последствия хронического бронхита
Без поддерживающего лечения (медикаментозного, дыхательной гимнастики, массажа) и при сохранении деструктивных факторов (курения) заболевание будет только прогрессировать.
На этом фоне возможно увеличение обструкции бронхов с уменьшением их пропускной способности, в результате чего может возникнуть:
- Дыхательная недостаточность;
- Обструктивная болезнь легких;
- Сердечная недостаточность.
Дыхательная гимнастика при хроническом бронхите
Излечиться навсегда от хронического бронхита поможет дыхательная гимнастика. Это специальный комплекс упражнений, который посредством чередования умеренной нагрузки под правильное дыхание существенно улучшает вентиляцию легких.
Комплекс упражнений может включать в себя не только пассивные дыхательные упражнения, но активно задействовать все тело.
Наиболее известный комплекс упражнений дыхательной гимнастики был разработан А.Н. Стрельниковой. Методика предполагает использование напряжение плечевого, брюшного пояса, рук, ног.
За счет такой комплексной нагрузки активируются органы дыхания и запускается каскад реакций, стимулирующих иммунную систему.
При хроническом бронхите рекомендуются любые умеренные физические нагрузки: зарядка, ходьба, подъем по лестнице, плавание.
Дыхательная гимнастика способствует:
- Снижению внутрилегочного давления;
- Повышению эластичности бронхов и трахеи;
- Снижению вязкости мокроты, лучшему оттоку ее из бронхиального дерева;
- Активизации движения слизистой бронхиального дерева, который из бронхов выводит микроорганизмы, пыль и чужеродные тела;
- Повышению процессов оксигенации крови, улучшая ее насыщение кислородом.
Массаж при хроническом бронхите
Массаж рекомендуется при бронхите, который сопровождается большим количеством трудно отделяемой мокроты.
Во время сеанса используют специальную технику вибрационного массажа: легкие постукивания по спине способствуют возникновению импульсов, которые проникают в органы и ткани тела, включая и бронхиальную систему, что способствуют секрету легко отделяться от бронхиальных стенок.
Ингаляции при хроническом бронхите
Ингаляции – это одна из действенных процедур, которая помогает избавиться от симптомов бронхита. Их можно проводить как в медицинском учреждении, так и дома.
Под ингалятор в домашних условиях можно адаптировать чайник, кастрюлю или миску.
Самыми эффективными в этом способе лечения являются ингаляции:
- С применением хвои, солодки, шалфея и эвкалипта;
- С добавлением пищевой соды либо щелочной воды типа Боржоми.
Эта процедура выполняется один раз в 3 дня и, как правило, на ночь.
Галотерапия при бронхите
Одна из современных методик, направленных на борьбу с хроническим бронхитом – галотерапия. Целебные процедуры проводятся в специальных камерах, в которых воздух очищается и насыщается солевыми растворами.
С помощью терапии, которая проводится в оптимальных условиях влажности, пациенты могут избавиться от бронхита, протекающего в легкой форме.
При сложном течении заболевания достигается значительное облегчение состояния, и человек в течение некоторого времени может даже не принимать лекарственные препараты.
Методы профилактики при бронхите
Существует профилактические меры, которые помогут максимально защитить себя от этого заболевания, к ним относятся:
- Вакцинация против пневмонии и гриппа;
- Отказ от курения (профилактика бронхита);
- Избегать контакта с больными различными респираторными инфекциями;
- Ежедневные умеренные физические нагрузки;
- Избегать переохлаждения;
- В холодную половину года периодический прием иммуностимуляторов;
- Для предотвращения проникновения инфекции в дыхательные пути соблюдать правила гигиены.
Заключение
Несмотря на то, что избавиться от хронического бронхита навсегда очень сложно, существует множество случаев, когда адекватное лечение в совокупности с правильным образом жизни позволяют добиваться стойкой ремиссии.
Пренебрежительное отношение к своему здоровью ведет к прогрессированию и различным осложнениям хронического бронхита.
Выполнение всех рекомендаций специалиста приводит к отсутствию обострений и состоянию ремиссии, что значительно улучшает самочувствие больного.
Источник: pnevmonii.net
Читайте также
Вид:
