Хроническом аднексите история болезни

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Óñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è æàëîá ïàöèåíòà. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà. Îöåíêà äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè, ýïèêðèç.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò 35 ëåò

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû Í.Ð.

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 18.01.2016 16:21:59

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà.

Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûéÎáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà. Ðóáåö íà ìàòêå.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè : íåáîëüøàÿ ñëàáîñòü è ñëàáûå òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ.

Òå÷åíèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïîñòåïåííî, â òå÷åíèè ìåñÿöà áîëüíóþ áåñïîêîèëè òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, êîòîðûå óñèëèëèñü â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ òðåõ äíåé, ñ óâåëè÷åíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38. Ñ. Ó âðà÷à — ãèíåêîëîãà íå áûëà îêîëî 6 ìåñÿöåâ. Ñî ñëîâ ñ ÿíâàðÿ 2015 ã. Ïîñëå ìåä. àáîðòà (reabrasio scavi uteri) ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà. Íà íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëàñü â ã. Îðåíáóðãå, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, çàêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ. Ñåé÷àñ íå ðàáîòàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Àïïåíäýêòîìèÿ â äåòñòâå.Ïåðåíåñëà 7 àáîðòîâ, 1 ðîäû (êåñàðåâî).Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, êîíòàêò ñ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè âèðóñíûé ãåïàòèò «Â» è «Ñ» îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè- íåò. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé, åå ðîäñòâåííèêîâ è äåòåé, ðåàêöèè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ îòðèöàåò.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

* ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ: Íà÷àëî ìåñÿ÷íûõ 13 ëåò, áåçáîëåçíåííûå, öèêë óñòàíîâèëñÿ â òå÷åíèè 2õ ìåñÿöåâ, äëèòåëüíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà 30 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ìåíñòðóàöèè 5 äíåé, êîëè÷åñòâî òåðÿåìîé êðîâè óìåðåííîå, áåçáîëåçíåííûå.  ïîñëåäíåå âðåìÿ óìåðåííî áîëåçíåííûå â ïåðâûå 2 äíÿ öèêëà. Äàòà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè 25.12.15 ã, áåç îñîáåííîñòåé.

* äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ: Îáùåå êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé 8, èç íèõ 7 -àáîðòû, 1 ðîäû — 2006 ã., êåñàðåâî ñå÷åíèå, âûïèñàíà íà 4 ñóòêè, äåòåé 1, ìàññà ïðè ðîäàõ 3200 ã. Ïîñëåäíèé àáîðò â ÿíâàðå 2015 ã., äî12 íåäåëü èñêóññòâåííûé, â 2013,14,15ã.- reabrasio cavi uteri/ Ðàíåå îñëîæíåíèé íåáûëî âûÿâëåíî. Ïîñëå ïîñëåäíåãî îòìå÷àëà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, òåñò íà ÕÃ×- îòðèöàò. ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ: ñåêðåöèè èç ìîëî÷íûõ æåëåç íåò.

* ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ: Âîçðàñò íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè 18 ëåò, ðåãóëÿðíàÿ, ïîëîâîé ïàðòíåð ïîñòîÿííûé, íå ïðåäîõðàíÿåòñÿ, ïðè ïîëîâûõ ñíîøåíèÿõ áîëåé è êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé íåò.

* ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå: Õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ïðîõîäèëà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 150 ñì, ìàññà òåïà 62 êã. Êîæíûå ïîêðîâû: Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ: îáû÷íàÿ. ×èñòîòà êîæíûõ ïîêðîâîâ — îïðåäåëÿåòñÿ. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — íîðìàëüíàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò áåç îòêëîíåíèé. Òèï îâîëîñåíèÿ: æåíñêèé. Íîãòè: íîðìàëüíîé ôîðìû, íå ëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, Òîíóñ: íîðìàëüíûé.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèíõðîííû. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 17. Îäûøêè íåò. Ðèòìè÷íîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: íåèçìåíåííîå. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Õàðàêòåð äûõàíèÿ: âåçèêóëÿðíîå

Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 2.5 ñì 2 â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåóñèëåííûé, îãðàíè÷åííûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé â ìèíóòó 74. Ïóëüñ -ðèòìè÷íûé, 74 ó/ìèí. ÀÄ :100/70

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ÏÐÀÂÀß

ËÅÂÀß

2 ìåæðåáåðüå — ïî êðàþ ãðóäèíû

2-îå ìåæðåáåðüå — êðàé ãðóäèíû

3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî

4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

4-îå ìåæðåáåðüå -1,5 ñì îò êðàÿ

ïðàâîãî ãðóäèíû âëåâî

5 -îå ìåæðåáåðüå -2 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà .

Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.

Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

* ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé. ßçûê: âëàæíûé, æèñòûé. Îñìîòð æèâîòà: ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, áîëåçíåííîñòü â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîé îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.

Èññëåäîâàíèå ïî÷åê: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.

* ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû: âåëè÷èíà — íîðìàëüíàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíà. * íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå îñóòñòâóþò Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ Íàñòðîåíèå ðîâíîå. *Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáú¸ìå, áîëåçíåííîñòü è îò¸÷íîñòü îòñóòñòâóþò.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. ÎÇ: Ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà îáû÷íîé îêðàñêè, øåéêà ìàòêè êîíè÷åñêîé ôîðìû, ýïèòåëèçèðîâàíà.

PV: íàðóæíûé çåâ çàêðûò, âëàãàëèùíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ôîðìà íàðóæíîãî çåâà ùåëåâèäíàÿ, ìàòêà ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðàâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ëåâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïàðàìåòðèÿ íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ñâîäû ñâîáîäíûå. Âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà â òå÷åíèè ìåñÿöà, óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû òåëà 38.8Ñ, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ìåñÿöà, êîãäà ó ïàöèåíòêè íà÷àëèñü òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà); è àíàìíåçà æèçíè- õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò,8 áåðåìåííîñòåé,7 àáîðòîâ, 1 ðîäû — êåñàðåâî ñå÷åíèå è ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ-òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü ïðèäàòêîâ ïðè ïàëüïàöèè.

Äèàãíîç îñíîâíîé: Õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò

Ñîïóòñòâóþùèé : ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè — ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî);

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

2. Àíàëèç êðîâè íà Rw;

3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð;

4. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà;

5. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è;

Читайте также:  Какие есть хорошие свечи при аднексите

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

7. ÝÊÃ

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

18.01.16

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82

ÑÎÝ 20 ìì/÷

Òðîìáîöèòû 320 *109/ë

Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë

Áàçîôèëû 0%

Ýîçèíîôèëû 2%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%

Ëèìôîöèòû 23%

Ìîíîöèòû 3%

Âûâîä: Ëåöêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé áåëîê 67

Ìî÷åâèíà 2.67

Êðåàòèíèí 0.069

Áèëèðóáèí 27.3

ÀËÒ 22

ÀÑÒ 12

ÙÔ 83

Âûâîä : íîðìà

Àíàëèç êðîâè íà Rw

18.01.16

Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:

19.01.16

íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë

Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:

18.01.16

êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë

öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

óäåëüíûé âåñ — 1010

ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ

áåëîê — îòð

ñàõàð — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç

ñëèçü — ìàëî

ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç

Âûâîä: íîðìà

18.01.16

Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà

Ôëîðà ñê ñìåø

Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç

Ýïèòåëèé 5-12

ÝÊÃ 19.01.15: Ðèòì ñèíóñîâûé, 74 ó/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Ïðè äèôôåðåíöèàöèè ñàëüïèíãîîôîðèòà îò ïàðàìåòðàëüíîãî èíôèëüòðàòà òàêæå ìîãóò âîçíèêàòü ñëîæíîñòè, íî ïåðâûé îòëè÷àåòñÿ îò âòîðîãî áîëåå ìÿãêîé è ïîäâèæíîé êîíñèñòåíöèåé.

Îò àïïåíäèöèòà îñòðûé ñàëüïèíãîîôîðèò îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòäàþùåé â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Ïðè ýòîì èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ è òðóá ïðè àïïåíäèöèòå áåçáîëåçíåííî, ïðèäàòêè íå óâåëè÷åíû.

Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðîå òå÷åíèå ñàëüïèíîãîîôîðèòà ñ ðàçðûâîì (ïåðåêðóòîì) êèñòû ÿè÷íèêà. «Îñòðûé æèâîò», âîçíèêíîâåíèå áîëè íàä ëîáêîâîé ÷àñòüþ, èððàäèðóþùàÿ â ïðîìåæíîñòü è ñïèíó áîëü, ðâîòà, òîøíîòà — âñå ýòî ïðèçíàêè ðàçðûâà êèñòû ÿè÷íèêà, îòñóòñòâóþùèå â ñëó÷àå àäíåêñèòà.

Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé äâóõñòîðîííèé àäíåêñèò, ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Ëå÷åíèå äàííîé áîëüíîé

Ðåæèì Îáùèé

1.Ñòîë ¹ 15

2. Rp : Indometacini 60 mg

D.S. Â/ì 2 ðàçà â ñóòêè

3.Tab. Wobenzim ¹ 20

Rp: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 5 òàáëåòîê 3 ðàçà â ñóòêè.

4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg

D.S. ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè

6. Ýëåêòðîôîðåç ñ ãèäðîêîðòèçîíîì íà íèç æèâîòà

Ðåêîìåíäàöèè:

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå â ã. Ñàêè. Ñîáëþäåíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.

20.01.16

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.

21.01.16

Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.

22.01.16

Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.

Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.

ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ. ãèíåêîëîãè÷åñêèé àäíåêñèò âëàãàëèùíûé

Ïðîãíîç:

Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ 1980 ã.ð. ïîñòóïèëà 18.01.16, 16:21 â «ÌÀÓÇ Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2», ã. Îðåíáóðãà ñ äèàãíîçîì : îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ. àíàìíåçå 8 áåðåìåííîñòåé, 7 àáîðòû, 1 ðîäû- êåñàðåâî ñå÷åíèå, õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò. Ðàíåå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ó ãèíåêîëîãà íå íàáëþäàëàñü 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç îòðèöàòåëüíûé.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâîå ìåíàðõå â 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü â òå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ. Õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà áûë: 30 ïî 4-5 äíåé, ìåíñòðóàöèè áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííûå. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà ñ 19 ëåò âíå áðàêà. Õàðàêòåð ìåíñòðóàöèé ïîñëå íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè íå èçìåíèëñÿ. Çàìóæåì, ìåòîä êîíòðàöåïöèè-íåò. Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 25.12.15. Áåðåìåííîñòè 8, ðîäîâ 1, àáîðòû -7, ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñåêðåöèÿ èç ìîëî÷íûõ æåëåç è ïîëîâûõ ïóòåé îòñóòñòâóåò.

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ:

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

18.01.16

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë,Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë,Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82,ÑÎÝ 20 ìì/÷,Òðîìáîöèòû 320 *109/ë,Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë,Áàçîôèëû 0%,Ýîçèíîôèëû 2%.Âûâîä: Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,Îáùèé áåëîê 67,Ìî÷åâèíà 2.67,Êðåàòèíèí 0.069,Áèëèðóáèí 27.3, ÀËÒ 22,ÀÑÒ 12,ÙÔ 83.Âûâîä : íîðìà

Àíàëèç êðîâè íà Rw18.01.16 Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:19.01.16 íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:18.01.16êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë,öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé,ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ,óäåëüíûé âåñ — 1010,ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ,áåëîê — îòð,ñàõàð — íåò,ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç,ñëèçü — ìàëî,ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç.Âûâîä: íîðìà

Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà18.01.16Ôëîðà ñê ñìåø,Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç,Ýïèòåëèé 5-12

ÝÊÃ 19.01.16: Ðèòì ñèíóñîâûé, 89/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.

Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïîñòîÿííûõ òÿíóùèõ áîëåé âíèçó æèâîòà, óâåëè÷åíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà 38.8, íàëè÷èÿ â àíàìíåçå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ èññëåäîâàíèÿ(ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý) Äèàãíîç: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà, ðóáåö íà ìàêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, îáîñòðåíèå.

Ïðîãíîç ïðè âûïîëíåíèè ðåêîìåíäàöèé áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàáëþäåíèè â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè, ñâîåâðåìåííîå íàïðàâëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ, çäîðîâûé îáðàç æèçíè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèÿ.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. Ãèíåêîëîãèÿ ïîä ðåä.. ïðîô. Âàñèëåâñêîé Ë.Í. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985

2. Ìàøêîâñêèé Ì. Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. — Ì.: ÎÎÎ «Íîâàÿ âîëíà», 2001

3. Ìèõàéëåíêî Î.Ò., Ñòåïàíê³âñüêà Ã.Ê., óíåêîëîã³ÿ — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1999.

Читайте также:  Народные средства при воспалении аднексита

4. Îêîðîêîâ À.Í., Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ — Ì: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2002.

5. Ñóëòàíîâ Â. Ê. Èññëåäîâàíèå îáúåêòèâíîãî ñòàòóñà áîëüíîãî, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1996

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

История болезни по гинекологии: хронический сальпингооофорит

Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна
      Возраст: 24 года
      Семейное положение: вдова
      Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
      Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота,
на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве
росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с
девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания
училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально
обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек.
Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет
перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита.
В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. 
Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики
пенициллинового ряда.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и
туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога
лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не
имела.

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу.
Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо
болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом
зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные.
Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой
жизнью.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными
родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в
начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.

В 1991 году перенесла обострение хронического
сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в
середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся
до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была
обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли
внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим
обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу
направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с
предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на
внематочную беременность.» Возникновение заболевания больная связывает с
длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и
переохлаждением.

Общий осмотр: Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения,
умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа
эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует
полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые,
влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных
дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная,
походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения
в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно,
симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
      Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара
в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца
ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление
110/60 мм.рт.ст.
      Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки —
правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
      Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной
области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени
острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной
дуги. Селезенка не пальпируется.
      Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не
обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.

Status genitalis: Наружные
половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и
больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во
влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической
формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной
формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения
кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки
умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных
размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется
увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды
влагалища глубокие, безболезненные.

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
    эозинофилы- 1%
    палочкоядерные- 1%
    сегментоядерные- 66%
    Лимфоцитов- 29%
    Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч

2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок  72 г/л
Альбумины 62
a1 3, a2 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ.  12 мкмоль/л
Сахар  3,9 ммоль/л

3.Анализ мочи.
Цвет  желтый                     Белок  0
Прозрачность  прозрачная         Сахар  0
Реакция  кислая                  Уробилин  (-)
Уд. вес  1,026                   Желч. пигменты  (-)
Лейкоциты  3-5 в поле зрения
Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский  1-4 в поле зрения

4.Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки —
типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных
клеток, кариопикнотический индекс 35%.

5.Исследование на гонококк.
Уретра  эпителий 5-10     Цервикальный канал  эпителий 5-10
        лейкоциты 5-10                        лейкоциты 10-20
        флора Гр (-)                          флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1.УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие
боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные
женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита,
болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный
эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки,
лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить
обострение хронического сальпингоофорита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении
заболевания чаще всего  приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при
последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки
менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального
цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном
выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют.
Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают
остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при
воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер.
Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации
на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность
отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При
трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение
маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную
кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая,
определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции
заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И,
наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный
аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального
воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго
более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза,
слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у
больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и
гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки
матки.

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение
менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки.  

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее
часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим
путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в
связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов
(червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем.
Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на
другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате
воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную
полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее
ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет
к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы
серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как
односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой
вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает
пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником,
сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной
трубы переходит на яичник.

Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной
части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения,
согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический,
образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате
метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином
направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций
шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов
цилиндрического эпителия на ее поверхности.      
     

1.Диета. Пища должна быть
высококалорийной, богатой белками и витаминами.

2.Больной необходим постельный режим.
Холод на низ живота.

3.Так как матка мягкая и у больной
маточное кровотечение, назначаем средства сокращающие матку. Препаратом выбора
у больной является окситоцин.
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
     D.t.d.N 6 in amp.
     S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

4.Для остановки кровотечения и
ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назначаем кальция хлорид
внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml
     D.t.d.N 3
     S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки.

5.Для лучшей остановки кровотечения
вводим также гипертонический раствор глюкозы с витамином С.
Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
     Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
     D.t.d.N 10 in amp.
     S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С 
        2 раза в день.

6.Как противовоспалительное,
дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml
     D.t.d.N 6 in amp.
     S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.

7.Для этиологической борьбы с
воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем
антибиотик цифран.
Rp.: Тab. «Cifran» N 30
     S. По 1 таблетке 2 раза в день.

8.В качестве общеукрепляющей терапии
назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.

9.При стихании симптомов обострения
воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные
токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.

Число

Читайте также:  Аднексит из за хламидиоза

Текст дневника

Назначения

17.01.97
Т.  У. 36,6°
    В. 36,5°

Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на
кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые,
влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации
гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.

Диета 1.
Режим постельный.
Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м
Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно
Глюкоза 40%-10 мл +
Вит. С 10%-1 мл в/в струйно

18.01.97
Т.  У. 36,8°
    В. 36,5°

Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие
удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.

Те же +
Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.

20.01.97
Т.  У. 36,6°
    В. 36,7°

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного
цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс
80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание
везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в
норме.

Те же. Отменить
окситоцин и кальция хлорид. +
Цифран 20 мг 2 раза в день.

Больная 24 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА с
жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройство
менструального цикла — метроррагию. За время пребывания в клинике больная была
обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные
исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ
мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального
канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное
обострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометрит
в анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области
живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах,
при влагалищном исследовании — мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник
слева, справа — утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической
крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был
поставлен диагноз: «Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение
менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки». Проводилось
медикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу с
воспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия,
цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось:
прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для
полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное
восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной
рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие
мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение
правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация
противозачаточных средств.

Источник