Хронический необструктивный бронхит патогенез
ЭТИОЛОГИЯ. Этиологическими факторами следует признать: курение, загрязнение окружающей среды — воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл. Причинами тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита могут быть: • инфекция трахеобронхиального дерева; • пневмония; • сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма; • легочная эмболия; • спонтанный пневмоторакс; • неконтролируемая кислородотерапия; • лекарственные препараты(наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики); • нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения); • пониженное питание; • терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц); • другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение). ПАТОГЕНЕЗ. Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий. С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства — она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких. На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления — нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ необструктивного бронхита.Ранними симптомами являются кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в летний период может полностью отсутствовать. Мокрота, как правило, легко отделяется. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения, а в период ремиссии может полностью отсутствовать. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты обычно невелико. Обострение проявляется недомоганием, потливостью (особенно в ночное время), усилением кашля, тахикардией при нормальной или субфебрильной t°, увеличением количества мокроты —она приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, появлением или нарастанием одышки.
ЛЕЧЕНИЕ 1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска. 2. При обострении — стационарное лечение. 3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность; 4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску 5. Бронхолитики. — производные теофиллина (метилксантины); — М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции); — бета-адреномиметики. Для уменьшения бронхиальной обструкции используется также ипратропиум бромид (атровент). Назначается по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. 6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев. Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (бо- лее 6 мес. — эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА. 7. Антиоксиданты (витамины А, Е и др.), адаптанты (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.). 8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил — 120—160 мг/сут.; нифедииин — 30—40 мг/сут. 11. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии. Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.
Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются эмпирически. Бактериологическое исследование проводят при неэффективности эмпирической терапии. Длительность антибиотикотерапии — 7—10 дней. В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, за исключением плохой кооперации с пациентом, нарушенной всасываемости из желудочно-кишечного тракта. • Возраст до 65 лет, ОФВ1> 50%, без сопутствующих заболеваний, обострения менее четырех раз в год: амоксициллин, макролиды, доксициклин. В качестве альтернативных рекомендуются защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны. • Возраст 65 лет и старше и/или ОФВ1 < 50% и/или сопутствующие заболевания и/или упадок питания и/или длительная глюкокортикоидная терапия: респираторные фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 2—3-го поколения,
фторхинолоны. Постоянное выделение гнойной мокроты, частые обострения: фторхи-
нолоны (ципрофлоксацин), антисинегнойные беталактамы. Введение антибиотиков можно проводить эндобронхиально; показана лечебная бронхоскопия, промывание бронхов, введение антибиотиков аэрозольно. Проводится ингаляционная фитотерапия (сок чеснока, отвар эвкалипта, листа брусники и др.).
В возникновении хронического необструктивного бронхита имеют значение несколько факторов, главным из которых, по-видимому, является вдыхание табачного дыма (активное и пассивное курение). Постоянное раздражение слизистой бронхов табачным дымом приводит к перестройке секреторного аппарата, гиперкринии и повышению вязкости бронхиального секрета, а также к повреждению реснитчатого эпителия слизистой, в результате чего нарушаются мукоцилиарный транспорт, очистительная и защитная функции бронхов, что способствует развитию хронического воспаления слизистой. Таким образом, курение табака снижает естественную резистентность слизистой оболочки и облегчает патогенное действие вирусно-бактериальной инфекции.
Среди больных хроническим необструктивным бронхитом примерно 80-90% — активные курильщики. Причем имеют значение количество выкуриваемых за день сигарет и общая продолжительность курения. Считается, что наибольшим раздражающим воздействием на слизистую обладает курение сигарет, и в меньшей степени — трубки или сигар.
Второй по значимости фактор риска хронического необструктивного бронхита — длительное воздействие на слизистую бронхов летучих веществ (поллютантов), относящихся к промышленным и бытовым загрязнителям воздуха (кремний, кадмий, NО2, SO2 и др.). Реализация этих вредных факторов также зависит от продолжительности патогенного воздействия на слизистую, т.е. от производственного стажа или длительности проживания в неблагоприятных условиях.
Третьим фактором, способствующим возникновению и поддержанию хронического воспаления слизистой оболочки бронхов, является вирусно-бактериальная инфекция воздухоносных путей: повторные острые трахеобронхиты, ОРВИ, пневмонии и другие бронхолегочные инфекции.
Наиболее часто заболевание вызывают:
- респираторные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, аденовирусы и др.);
- пневмококк;
- гемофильная палочка;
- моракселла;
- микоплазма;
- хламидии и др.
Для курильщиков наиболее характерна ассоциация гемофильной палочки и моракселлы.
Особое значение имеет вирусная инфекция. Повторное воздействие респираторных вирусов на эпителий слизистой оболочки бронхов приводит к очаговой дистрофии и гибели реснитчатых клеток. В результате на слизистой оболочке бронхов образуются участки, не содержащие мерцательного эпителия (так называемые «лысые пятна»). Именно в этих местах прерывается движение бронхиального секрета в сторону ротоглотки, скапливается бронхиальный секрет и возникает возможность адгезии условно-патогенных микроорганизмов (пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы и др.) к поврежденным участкам слизистой. Таким образом, вирусная инфекция практически всегда способствует бактериальной суперинфекции.
Обсеменение слизистой бронхов микроорганизмами, в целом обладающими сравнительно невысокой вирулентностью, приводит, тем не менее, к формированию каскада гуморальных и клеточных факторов, инициирующих и поддерживающих хроническое воспаление слизистой,.
В результате в слизистой крупных и средних бронхов формируется диффузный воспалительный процесс (эндобронхит). При этом толщина стенок бронхов становится неравномерной: участки гипертрофии слизистой перемежаются с участками ее атрофии. Слизистая бронхов отечна, в просвете бронхов накапливается умеренное количество слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. В большинстве случаев отмечается увеличение трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов. Перибронхиальная ткань уплотнена, а в ряде случаев теряет воздушность.
Изменения бронхов при простом (необструктивном) бронхите отличаются следующими особенностями:
- преимущественным поражением крупных и средних бронхов;
- в большинстве случаев относительно невысокой активностью воспалительного процесса в слизистой бронхов;
- отсутствием значимых бронхообструктивных нарушений.
Помимо перечисленных основных экзогенных факторов риска, ведущих к формированию хронического эндобронхита (курение, воздействие летучих поллютантов и вирусно-бактериальная инфекция), в возникновении хроническим необструктивным бронхитом имеют значение так называемые эндогенные факторы, к числу которых относятся:
- мужской пол;
- возраст старше 40 лет;
- заболевания носоглотки с нарушением дыхания через нос;
- изменение гемодинамики малого круга кровообращения, преимущественно в системе микроциркуляции (например, при хронической сердечной недостаточности);
- недостаточность Т-системы иммунитета и синтеза IgA;
- гиперреактивность слизистой оболочки бронхов;
- семейная склонность к бронхолегочным заболеваниям;
- нарушение функциональной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов
Перечисленные «эндогенные» факторы риска, а возможно и некоторые другие «биологические дефекты», не относятся к числу обязательных (облигатных) механизмов возникновения эндобронхита, появляются важными предрасполагающими факторами, облегчающими патогенное воздействие на слизистую бронхов табачного дыма, летучих поллютантов и вирусно-бактериальной инфекции.
Основными звеньями патогенеза хронического необструктивного бронхита являются:
- Раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую оболочку бронхов табачного дыма, летучих поллютантов бытового или производственного характера, а также повторные вирусно-бактериальные инфекции.
- Гиперплазия бокаловидных клеток бронхиальных желез, гиперпродукция бронхиального секрета (гиперкриния) и ухудшение реологических свойств слизи (дискриния).
- Нарушение мукоцилиарного клиренса, защитной и очистительной функции слизистой бронхов.
- Очаговая дистрофия и гибель реснитчатых клеток с образованием «лысых пятен».
- Колонизация микроорганизмами поврежденной слизистой оболочки бронхов и инициация каскада клеточных и гуморальных факторов воспаления слизистой.
- Воспалительный отек и образование участков гипертрофии и атрофии слизистой.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Хронический необструктивный (простой) бронхит – это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся повышенной продукцией мокроты, изменением ее физико-химических характеристик и хроническим кашлем в течение 3-х мес. в году на протяжении 2-х последних лет.
Эпидемиология
В соответствии с эпидемиологическими исследованиями, подобной патологией страдает 10–20% взрослого населения, причем среди хронических неспецифических заболеваний легких хронический бронхит составляет 30–60%.
Распространенность хронического бронхита в Украине приблизительно составляет 2912 на 100 тыс. взрослого населения. Болезнь, как правило, поражает наиболее работоспособную часть населения (20–40 лет) и наносит значительный материальный и социальный ущерб, связанный не только с расходами на лечение и профилактику обострений, но и с утратой трудоспособности.
Этиопатогенез
Различают первичный и вторичный хронический бронхит.
Первичный хронический бронхит является самостоятельным заболеванием и не взаимосвязан с каким-либо иным патологическим бронхолёгочным процессом или заболеваниями других органов и систем.
Вторичный хронический бронхит формируется с другими заболеваниями легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, новообразования бронхолегочной системы), с общесоматическими заболеваниями других органов и систем (уремия, застойная сердечная недостаточность и другие).
Течение хронического бронхита характеризуется периодическими обострениями заболевания, которые являются основной причиной ухудшения качества жизни пациента и прогрессирования патологического процесса.
Этиология хронического бронхита окончательно не установлена, но выявляется отчетливая связь с табакокурением, включая пассивное курение (высокая заболеваемость и смертность среди курящих), перенесенными острыми воспалительными заболеваниями легких, аденовирусными инфекциями (особенно в детском возрасте), относительным дефицитом витамина C, производственными вредностями, загрязнением воздуха (особенно в крупных промышленных городах).
При длительном воздействии раздражающих веществ на слизистую бронхов происходит изменение структурно-функциональных свойств слизистого и подслизистого слоев бронхиального дерева. Слизистый секрет становится более вязким, что в значительной мере затрудняет работу ресничек мерцательного эпителия.
Длительный воспалительный процесс в бронхах сопровождается снижением секреторного IgA, уменьшается концентрация лизоцима и лактоферрина в секрете бронхов, развивается отек слизистой бронхов, а в последующем – атрофия и метаплазия эпителия.
Слизистый секрет бронхов становится слизисто-гнойным, а затем гнойным. Распространение воспалительного процесса на терминальные отделы бронхов становится причиной уменьшения синтеза сурфактанта; кроме того, снижается активность альвеолярных макрофагов, которые фагоцитируют бактерии и инородные частицы, развивается нарушение дренажной функции бронхов.
Неблагоприятные климатические факторы (повышенная влажность, холод), не являются непосредственной причиной необструктивного хронического бронхита. Климатические факторы могут только способствовать увеличению заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, острым бронхитом, следствием которых может стать формирование хронического необструктивного бронхита.
Возникновение хронического бронхита с поражением крупных бронхов может иметь генетическую предрасположенность. Теоретически, хронический необструктивный бронхит развивается исключительно при поражении крупных бронхов.
Свыше 80% обострений хронического бронхита имеют инфекционную природу. Наиболее значимыми патогенами в возникновении обострений заболевания являются бактериальные возбудители, доля которых составляет 50–60%. Среди них ведущее место принадлежит Haemophilus influenzae (30–50%), Streptococcus pneumoniae (14–30%) и Moraxella catarrhalis (15–17%).
Существенна также роль вирусных возбудителей, на долю которых приходится около 30–40% всех обострений хронических бронхитов. Наиболее значимыми являются риновирус, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, вирус гриппа и парагриппа.
Клиническая картина
Обострение хронического бронхита – это устойчивое усиление интенсивности симптомов по сравнению с обычным стабильным состоянием, при котором изменчивость симптоматики превышает повседневную и развивается остро.
В настоящее время сохраняется актуальность результатов исследования N. Anthonisen и соавторов, в соответствии с которыми различают три типа обострения хронического бронхита:
I тип – характеризуется нарастанием одышки, увеличением объема отделяемой мокроты и усилением ее гнойности;
II тип – наличие двух из этих признаков;
III тип – наличие одного из этих признаков в дополнение к одному из следующих: инфекции верхних дыхательных путей в последние 5 дней, лихорадка без иной причины, усиление хрипов или кашля, увеличение на 20% частоты сердечных сокращений или частоты дыхания по сравнению с исходными значениями при наличии одного из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Обострения классифицируют по тяжести с точки зрения необходимости в госпитализации пациента:
– легкая и умеренная степень (пациент нуждается в амбулаторном лечении);
– тяжелая степень (пациент нуждается в стационарном лечении).
Кашель – главное проявление бронхита. Наиболее часто обострения возникают при сырой и холодной погоде, однако в сухой и теплый сезон года (лето, ранняя осень) кашель может полностью прекратиться или значительно уменьшиться. С течением времени к кашлю добавляется выделение мокроты. По свойствам кашля и мокроты можно сделать предположение о варианте течения заболевания.
В некоторых эпизодах количество мокроты может значительно уменьшаться, и она начинает откашливаться с трудом. При этом кашель становится приступообразным и надсадным. Кашлевой приступ могут спровоцировать холодный воздух, холодное постельное белье или раздражающие запахи, нередко кашель усиливается в ночное время.
Катаральный хронический бронхит сопровождается кашлем и незначительным количеством слизистой мокроты, которая обычно откашливается утром после сна или после физической нагрузки, появление приступообразного кашля чаще свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости. Количество мокроты обычно увеличивается при обострении и постепенном прогрессировании заболевания, консистенция меняется от слизистой до слизисто-гнойной или гнойной, становится более вязкой.
В случае гнойного или слизисто-гнойного процесса больного преимущественно тревожит не кашель, а увеличенное выделение мокроты, так как пациент наиболее часто не обращает внимания на то, что мокрота выделяется при кашле.
При обострении хронического необструктивного бронхита состояние больного определяется преобладанием одного из симптомов – интоксикационного или кашлевого.
Кроме кашля, больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, потливость, усиливающуюся в ночное время, общее недомогание.
Обострение хронического необструктивного бронхита наиболее часто не сопровождается значительным нарастанием температуры тела.
В случае неосложненного течения хронический необструктивный бронхит отличается медленным прогрессированием, одышка может возникать спустя 20–30 лет течения заболевания.
При подобном течении заболевания пациенты зачастую не могут указать период начала заболевания, они указывают только время возникновения осложнений или период учащения обострений.
В начальном периоде заболевания, какие-либо физикальные изменения довольно часто отсутствуют. В дальнейшем появляются аускультативные изменения: дыхание приобретает жесткий оттенок, прослушиваются рассеянные сухие хрипы, тембр которых имеет зависимость от порядка пораженных бронхов. В отдельных случаях возможно прослушать хрипы при форсированном выдохе или в положении лежа. Наиболее часто выслушиваются грубые дребезжащие хрипы, которые возникают при поражении бронхов большого и среднего калибров. В случае присоединения бронхоспастического синдрома над всей поверхностью прослушиваются сухие свистящие хрипы непостоянного характера, усиливающиеся во время выдоха.
Аускультативные данные минимальны на стадии ремиссии хронического необструктивного бронхита и существенно изменяются в периоде обострения. Присоединение одышки может свидетельствовать о возникновении бронхоспазма или других осложнений (эмфизема легких, дыхательная недостаточность).
Прогрессирование процесса приводит к гиперкапнии, что, в свою очередь, становится причиной бессонницы, головных болей. Длительно прогрессирующий хронический необструктивный бронхит может привести к формированию эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких и дыхательной недостаточности.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз хронического необструктивного бронхита основывается на сведениях анамнеза (длительный период табакокурения, профессиональные вредности, регулярные острые респираторные заболевания и бронхиты).
Проводятся общеклинические лабораторные исследования крови, исследование мокроты и бронхиального содержимого, по результатам которых возможно определить характер и интенсивность воспалительного процесса.
Рентгенография легких при необструктивном бронхите малоинформативна, однако, проводится всем больным для осуществления дифференциальной диагностики с иными патологическими состояниями.
Бронхоскопия позволяет выявить диффузный эндобронхит, новообразования бронхов. Кроме того, бронхоскопия может проводиться с лечебной целью для эндобронхиального введения лекарственных средств, проведения бронхиального лаважа.
Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет определить степень дыхательной недостаточности. Для функционального исследования состояния внешнего дыхания проводятся спирография и пневмотахометрия, результаты которых при необструктивном бронхите изменяются незначительно.
Электрокардиографические изменения (увеличение правых отделов сердца) формируются при длительном течении заболевания и развитии дыхательной недостаточности как следствие недостатка насыщения крови кислородом.
Хронический необструктивный бронхит необходимо дифференцировать от туберкулеза легких, рака легких и бронхов, бронхиальной астмы, обструктивной болезни легких, бронхоэктазов, сердечной недостаточностью, иными состояниями, сопровождающимися легочной гипертензией.
Лечение
Главной задачей лечения является снижение скорости прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений и обеспечение наиболее продолжительного периода ремиссии, улучшение или сохранение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни.
При лечении обострения хронического бронхита очень важным является категорический отказ от табакокурения, прекращение влияния раздражающих слизистую бронхов веществ (поллютантов, производственных вредных факторов).
Назначение антибактериальных фармсредств показано больным с I типом обострения хронического бронхита, потому что в подобном случае имеется наибольшая вероятность бактериальной этиологии ухудшения состояния. Помимо того, показаниями к назначению антимикробной фармакотерапии является II тип обострения заболевания (при появлении гнойной мокроты), а также тяжелое обострение (с возникновением симптоматики острой дыхательной недостаточности).
Выбор антибактериального препарата непосредственно зависит от степени тяжести заболевания и преморбидного состояния пациента.
Рекомендуется применение короткодействующих β-адреномиметиков, холинолитиков или их комбинации.
В фазу обострения бронхита назначаются мукорегуляторы, а при незначительном количестве трудноотделяемой мокроты – их сочетание. При выраженном обострении не исключается применение глюкокортикоидов.
Для предупреждения обострения заболевания в периоде ремиссии рекомендуется продолжительный прием мукорегуляторов (до полугода), которые сочетают с непродолжительным курсовым назначением ацетилцистеина.
К дополнительным методам лечения относится назначение биостимуляторов, поливитаминных препаратов, содержащих макро- и микроэлементы. Рекомендуется санаторно-курортное, климато- и физиотерапевтическое лечение, регулярные занятия дыхательной гимнастикой.
Профилактика
Первичная профилактика хронического бронхита предусматривает полный отказ от табакокурения, применение средств защиты органов дыхания при выполнении работ в запыленной или загазированной воздушной среде, профилактику и полноценное лечение острых респираторных вирусных заболеваний, санацию очагов хронической инфекции придаточных пазух носа и носоглотки, охрану окружающей среды от запыленности и накопления в ней поллютантов.
Вторичная профилактика хронического бронхита предусматривает принятие мер, препятствующих обострениям заболевания.
