Хронический бронхит в гериатрии

4.2. Бронхиты

4.2.1. Острый бронхит

Острый бронхит — заболевание, характеризующееся диффузным поражением слизистой оболочки бронхиального дерева. Бронхит у пожилых и старых людей обычно имеет вирусную этиологию (аденовирусы, риновирусы), почти всегда возникает в результате острого респираторного заболевания (ОРЗ) или гриппа.

Нельзя отрицать также значения воздействий, ослабляющих сопротивление организма, прежде всего простуды. К предрасполагающим факторам относятся также хронические очаги инфекции в околоносовых пазухах (синусит, гайморит), тонзиллит, курение, прием алкоголя, нарушение дыхания, кифосколиоз, недостаточность кровообращения с застойными явлениями в легких.

Клиническая картина, диагноз. При остром бронхите больной испытывает недомогание, ощущение жжения, стеснения в груди, чувство щекотания по ходу бронхов. Температура тела у большинства больных нормальная или субфебрильная. Появляется сухой кашель, носящий нередко мучительный характер. В дальнейшем присоединяется слизисто-гнойная мокрота. В пожилом возрасте, особенно у ослабленных больных, процесс может распространяться вплоть до бронхиол (бронхиолит). При этом общее состояние резко ухудшается — развиваются интоксикация, адинамия, тахикардия, гипотония. Резко выражена недостаточность внешнего дыхания. Быстро присоединяются симптомы сердечной недостаточности.

При физическом исследовании легких обнаруживают сухие свистящие и жужжащие хрипы, свидетельствующие о поражении бронхов и наличии в их просвете вязкого секрета. Перкуторный звук над легкими обычно не изменен. При бронхиолите местами выявляются тимпанит, множество влажных мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологическая картина у больных бронхитом без изменения; при бронхиолите обычно выявляются многочисленные очаги. Вид вируса, вызвавшего заболевание, нередко влияет на клинические проявления болезни. При гриппозной этиологии на фоне клиники гриппа уже в 1-2-й день появляются саднение и боль за грудиной вследствие вовлечения в воспалительный процесс трахеи. Отмечаются общая слабость, вялость, герпетические высыпания на губах, воспаление слизистой оболочки зева и глотки с серозным налетом и точечными кровоизлияниями, одышка, прожилки крови в мокроте, жесткое дыхание с массой жужжащих и нередко влажных хрипов. Развивающийся бронхит характеризуется некротическими изменениями слизистой оболочки бронхов большого и среднего калибров; нередко развивается панбронхит с выраженным перибронхитом. Характерны прожилки крови в мокроте. Отмечаются лейкопения со сдвигом влево, иногда — моноцитоз.

Выраженные бронхиты наблюдаются у 20-73% больных с острой респираторной инфекцией аденовирусной этиологии. Морфологически характерны выраженный экссудативный компонент с вовлечением слизистой оболочки дыхательных путей, глаз, реакцией лимфоидной ткани. Позволяет распознать природу бронхита конъюнктивит, чаще односторонний. Общее состояние больных почти не нарушено, интоксикация небольшая, хотя повышенная температура тела отмечается до 7-10 дней. Слизистые оболочки набухшие, бледные, наблюдаются фарингит, ринит с обильным серозным отделяемым, тонзиллит в виде лакунарной или фолликулярной ангины.

При парагриппе трахеобронхит выражен в сравнительно легкой степени. Отличительным симптомом является распространение процесса на слизистую оболочку гортани с развитием ларингита и появлением осиплости вплоть до афонии. Постоянный спутник заболевания — ринит. Спустя 2-3 дня от начала болезни могут появиться диспепсические расстройства. Начало болезни постепенное, интоксикация слабая, температура тела повышена незначительно.

При остром респираторном заболевании, вызванном респираторно-синцитиальным вирусом, поражаются чаще нижние отделы дыхательных путей. Вирус оказывает первичное повреждающее воздействие на эпителий слизистой оболочки бронхов и клетки альвеол. Наиболее частый симптом — затрудненное дыхание, иногда удушье, возникающее в начале болезни и продолжающееся 3-4 дня. Заболевание возникает остро, начинается с ринита со скудными выделениями, температура тела субфебрильная или нормальная.

При микоплазме поражаются все отделы дыхательных путей, преимущественно мелкие бронхи. Бронхиты часто осложняются пневмонией.

Лечение. Тяжелое состояние больного является показанием к постельному режиму. Обычно для избежания закупорки мелких бронхиол и улучшения отхождения мокроты, улучшения дыхания необходимо рекомендовать больному активное движение в постели. Массаж, лечебная дыхательная гимнастика, возвышенное либо полусидячее положение больного в постели способствуют улучшению вентиляции легких.

Учитывая частые осложнения у больных старших возрастных групп (пневмония, переход в хронический бронхит), при остром трахеобронхите с профилактической целью в комплекс терапевтических мероприятий следует включать антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды). Обычно используют сульфаниламиды длительного действия (бисептол, сульфадиметоксин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, эритромицин, олеандомицина фосфат).

При легком течении заболевания можно ограничиться симптоматической терапией. Показаны жаропонижающие и болеутоляющие средства (ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; амидопирин по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; анальгин по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день; фенацетин по 0,25- 0,5 г 2-3 раза в день, часто в сочетании с 0,05-0,1 г на прием кофеина). При сухом мучительном кашле в начале заболевания назначают противокашлевые препараты. Достоинством современных противокашлевых средств (глаувент по 0,05 г 2-3 раза в день, либексин по 0,1 г 2-3 раза в день) является отсутствие наркотического действия и привыкания, антиспастическое действие. Для облегчения отделения мокроты назначают отхаркивающие средства (настой травы термопсиса, раствор иодида натрия, настой корня алтея, отвар корня истода несколько раз в день), средства, разжижающие мокроту (мукалтин, бромгексин, ацетилцистеин, протеолитические ферменты), теплые ингаляции при добавлении капель терпингидрата, эвкалиптового масла, щелочные ингаляции.

При остром бронхите показаны наружные отвлекающие средства: банки, горчичники, перцовый пластырь, спиртовой компресс на грудную клетку.

4.2.2. Хронический бронхит

Хронический бронхит характеризуется диффузным поражением слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки бронхов. Это наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста.

Основной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей во вдыхаемом воздухе, прежде всего элементов табачного дыма. Существенное значение имеют производственные факторы (запыленность и загазованность рабочих мест), меньшее — общая загрязненность воздушного бассейна. Большую роль в развитии хронического бронхита играют патология ЛОР-органов, нарушение конденсирующей функции носового дыхания.

Клиническая картина, диагноз. Клиническая картина зависит от уровня поражения бронхиального дерева. В настоящее время принято разделять хронический бронхит на проксимальный (с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным вовлечением мелких бронхов). Проксимальный бронхит проявляется обычно кашлем с мокротой с последующим присоединением по мере развития обструкции одышки. Аускультативно выявляются жесткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра. Изолированный дистальный бронхит характеризуется одышкой, к которой позже присоединяется кашель. Привлекают внимание сухие свистящие хрипы высокого тембра, особенно на выдохе.

Принципиально важно также разделение бронхита на обструктивный и необструктивный. Можно выделить следующие признаки нарушения бронхиальной проходимости: 1) появление одышки при физической нагрузке; 2) одышка при раздражающих влияниях (выход из теплого помещения на холод, вдыхание табачного дыма, химических раздражителен); 3) надсадный малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий; 4) удлинение фазы выдоха; 5) сухие свистящие хрипы на выдохе, особенно при форсированном дыхании; 6) наличие обструктивной эмфиземы легких.

Результаты функциональных исследований — снижение односекундного объема форсированного выдоха, коэффициента Тиффно, рост бронхиального сопротивления — отражают обструкцию крупных воздухоносных путей. Нарушение проходимости периферических бронхов не сказывается на указанных показателях. Следует отметить, что инструментальные методы исследования (спирография, пневмотахография и др.) позволяют не только установить наличие обструктивных нарушений, но и их выраженность. На основании фармакологических проб можно наиболее адекватно подобрать бронхолитик.

В основе механизмов нарушения проходимости бронхов при хроническом бронхите лежат утолщение слизистой и подслизистой оболочек за счет гиперплазии эпителия и слизистых желез, отека и воспалительной инфильтрации; фиброзные изменения стенок, сопровождающиеся не только стенозированием, но в ряде случаев и плохой облитерацией мельчайших бронхов и бронхиол; избыток бронхиального секрета; бронхоспазм; экспираторный коллапс воздухоносных путей.

Фактором, в значительной степени определяющим клинику хронического бронхита, служит дыхательная недостаточность. Основным клиническим ее критерием является одышка. Различают три степени дыхательной недостаточности. При недостаточности I степени одышка возникает при физических нагрузках, превышающих повседневные, цианоз не выявляется, утомляемость возникает быстро, вспомогательная дыхательная мускулатура в вентиляции не участвует. При недостаточности II степени одышка возникает при повседневных нагрузках, цианоз нерезкий, утомляемость выраженная, при нагрузке вспомогательная мускулатура включается в дыхание. При недостаточности III степени одышка отмечается в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, постоянно в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

Одним из частых осложнений респираторных заболеваний в этом возрасте является очаговая пневмония, которая в большинстве случаев не имеет выраженных симптомов, температурной реакции и изменений крови. Единственным ее проявлением является резкое ухудшение общего состояния, усиление одышки, появление тахикардии, адинамии, нередко делириозных состояний.

Наиболее четкими рентгенологическими проявлениями хронического бронхита являются сетчатый пневмосклероз и признаки эмфиземы легких. Сетчатый пневмосклероз представляет собой сотообразную или сетчатую деформацию легочного рисунка. Чаще он локализуется в нижних отделах легких. Сетчатый пневмосклероз обусловлен перибронхиальным склерозом вокруг мелких бронхов и склерозом межацинусных и междольковых, межсегментарных перегородок. Выделяют также крупноячеистую деформацию легочного рисунка, связанную с развитием бронхоэктазов. Очаговые тени обычно являются отражением присоединившейся очаговой пневмонии или ателектаза.

Лечение. Лечебные мероприятия прежде всего исходят из характера и фазы заболевания, наличия осложнений. В период обострения хронического бронхита лечение прежде всего направлено на: 1) ликвидацию воспалительного процесса в бронхах; 2) улучшение бронхиальной проходимости; 3) борьбу с гипоксией; 4) повышение защитных свойств организма; 5) устранение факторов, обусловливающих развитие заболевания или поддерживающих его течение.

В этот период назначают обычно сульфаниламидные препараты. Применяют сульфамиды длительного действия (бисептол, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален). При отсутствии эффекта либо при тяжелом течении, гнойном бронхите добавляют антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры мокроты, содержимого бронхов. При эндобронхиальном воспалении назначают пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, канамицин в виде аэрозолей в сочетании с инъекционным введением. Особенно эффективно введение антибактериальных препаратов также эндобронхиально. Длительность антибактериальной терапии решается на основании наличия признаков активности воспалительного процесса в легких.

Важную роль в лечении играет борьба с бронхиальной обструкцией. Наиболее часто используются пуриновые производные, холинолитики, эфедрин, β-адреностимуляторы. Из пуриновых производных наиболее распространен эуфиллин (по 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно или 1,0 мл 24% раствора внутримышечно 2 раза в день; из холинолитиков — атропин по 0,25-1,0 мл 0,1% раствора подкожно 1-2 раза в день); платифиллин (по 1-2 мл 0,2% раствора подкожно 2 раза в день); из симпатомиметиков — эфедрин (по 0,4-1,0 мл 5% раствора подкожно 2 раза в день или по 0,025-0,05 г внутрь 2-3 раза в день); изадрин (по 0,005-0,01 г 3-4 раза в день под язык); беротек (по 0,0002 г 2-3 раза в день в виде аэрозоля).

Для улучшения дренажной функции бронхов, лучшего освобождения их от секрета и восстановления вентиляции следует применять средства, стимулирующие дыхание (коразол, кордиамин), необходимо проводить десенсибилизирующую терапию: противогистаминные препараты (тавегил, диазолин, димедрол, дипразин, супрастин и др.), препараты кальция, ацетилсалициловая кислота. При выраженном бронхоспастическом синдроме назначают глюкокортикостероидные препараты.

Важными моментами в лечении больных хроническим бронхитом являются оксигенотерапия, общеукрепляющие мероприятия. Следует уделить внимание лечебной физкультуре, особенно комплексу дыхательных упражнений. По показаниям назначают физиотерапевтические воздействия. В период ремиссии показана санация очагов инфекций.

При проведении противорецидивного лечения, которое рекомендуется 2-3 раза в год, назначают общеукрепляющую терапию, десенсибилизирующие препараты, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Следует назначать аэрозоли сока чеснока, лука, фурацилина, йодинола, алоэ. При наличии признаков бронхоспазма к ингаляции добавляют бронхолитики. При выделении мокроты добавляют ингаляции антибиотиков, сульфаниламидных препаратов (двухнедельный курс).

Профилактика. Тщательное лечение острых легочных заболеваний до полной ликвидации воспалительных явлений, борьба с запылением воздуха, курением, лечение больных с заболеваниями верхних дыхательных путей, санация очагов инфекции (тонзиллит, воспаление околоносовых пазух), закаливание организма, физкультура и спорт.