Хронический бронхит степени тяжести
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Диффузный воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой оболочке бронхов и перибронхиальной ткани, проявляющийся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более.
Этиология
— курение (у курящих частота встречаемости хронического бронхита в 2—5 раз выше);
— инфекция (вирусная или бактериальная);
— токсическое воздействие;
— профессиональные вредности;
— недостаточность альфа-1-антитрипсина;
— домашнее загрязнение воздуха (продуктами сгорания органического топлива, запахами пищи, отопительными приборами).
Патогенез
— гиперплазия бокаловидных клеток бронхиальных желез;
— гиперсекреция слизи в бронхах и изменение ее свойств;
— воспалительный отек и инфильтрация слизистой бронха;
— нарушение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов;
— нарушение баланса между ингибиторами протеиназ (альфа-1-антитрипсин) и протеиназами (нейтрофильная эластаза)
Факторы риска
Таблица 17
Факторы риска развития хронического бронхита (Российская Федеральная программа, 1999)
Вероятность значения | Факторы |
Установленная | Курение. Профессиональные вредности (кадмий, кремний) |
Высокая | Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO2, NO, Оз). Другие профессиональные вредности. Бедность, низкое социально-экономическое положение. Пассивное курение в детском возрасте |
Возможная | Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С |
Классификация
По МКБ-10 хронический бронхит входит в 5-ю группу «Хронические болезни нижних дыхательных путей» X класса «Болезни органов дыхания». Хронический бронхит разделяется:
1) на простой и слизисто-гнойный:
— простой;
— слизисто-гнойный;
— смешанный;
2) другая хроническая обструктивная легочная болезнь:
— хронический астматический (обструктивный) бронхит;
— эмфизематозный хронический бронхит;
— обструктивный хронический бронхит;
— хронический бронхит с затрудненным дыханием.
В зависимости от особенностей клинического течения все формы хронического бронхита дифференцируются:
1) по тяжести течения;
2) по фазе заболевания:
— обострение;
— ремиссия;
3) по осложнениям (табл. 18).
Клиника
Основные синдромы:
— интоксикационный;
— лихорадочный;
— дыхательная недостаточность;
— бронхиальная обструкция;
— астеновегетативный.
Таблица 18
Определение степени тяжести хронического бронхита
Степень тяжести | Основные клинические признаки | Функциональные показатели |
«Нулевая» | Непостоянный кашель | ОФВ1 в норме. Объемные показатели в норме |
Легкая | Непостоянный кашель. Одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует | ОФВ1 > 70% от должного. Объемные показатели в норме |
Средняя | Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы | ОФВ1 50-69% от должного. Увеличение остаточной емкости легких. Транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки). Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ |
Тяжелая | Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Дистанционные хрипы. Признаки правожелудочковой недостаточности | ОФВ1 меньше 50% от должного. Гипоксия, гиперкапния. Признаки легочного сердца на ЭКГ. Утомление дыхательной мускулатуры. Эритроцитоз |
Простой хронический бронхит:
— кашель (вначале сухой по утрам, затем с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты до 20 мл/сут);
— недомогание, слабость, повышенная утомляемость;
— аускультативно: жесткое дыхание, иногда ослабленное; при слизисто-гнойном хроническом бронхите возможно появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.
Хронический обструктивный бронхит:
— нарастание кашля, мокроты, одышки;
— диффузный цианоз (губ, мочек ушей, акроцианоз);
— редкое глубокое дыхание;
— бочкообразная грудная клетка;
— перкуторно: смещение границ легких вниз, их малоподвижность, коробочный звук;
— аускультативно: равномерно ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие жужжащие хрипы, исчезающие после покашливания;
— имеются 2 варианта заболевания: эмфизематозный (связан с панацитарной эмфиземой) и бронхитический (связан с центриацинарной эмфиземой) (табл. 19).
Таблица 19
Основные дифференциально-диагностические признаки эмфизематозного и бронхитического вариантов хронического бронхита
Признаки | Эмфизематозный | Бронхитический |
Внешний вид | Худые | Тучные |
Цвет лица | Розовый | Синюшный |
Кашель | Чаще сухой | С обильной мокротой |
Одышка | В покое | То же |
Дыхательная недостаточность | Преобладает | В сочетании с сердечной недостаточностью |
Легочная гипертензия | Выражена умеренно | Развивается быстро, держится стойко |
Интоксикация, воспаление | Не выражены | Постоянная |
Лабораторно-диагностическое исследование
— исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ при простом и слизисто-гнойном бронхите при обострениях, гематокрит при обструктивном бронхите у мужчин более 52%, у женщин — более 47%);
— иммунологическое исследование крови;
— исследование мокроты ( цитология, флора);
— расчет индекса курящего человека;
— функциональное исследование легких
— основным критерием
— исследование обратимости обструкции
— в начальных стадиях заболевания нарушения диффузной способности и газового состава крови могут отсутствовать, а проявляться только при физической нагрузке: для их выявления в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОВФ1, а также для отбора больных на реабилитационные программы используются пробы с физической нагрузкой (велоэргометры, тредмилы, 6-минутная шаговая проба);
— мониторирование ОВФ1 (многолетнее повторное измерение спирометрического показателя): в норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное падение ОВФ1 в пределах 30 мл в год, для больных хроническим обструктивным бронхитом характерно ежегодное падение показателя ОВФ1 более 50 мл в год;
— бронхологическое исследование (гиперемия, отек, атрофия слизистой, наличие мокроты, дискинезия стенки бронха);
— компьютерная томография (морфологические изменения в легких, их локализация, размеры);
— ЭКГ (исключение кардиального генеза симптоматики, определение гипертрофии правых отделов сердца — правограмма, глубокий зубец S в V5, V6).
Течение
Рецидивирующее, хроническое, прогрессирующее.
Осложнения:
— очаговая пневмония;
— эмфизема легких;
— дыхательная недостаточность (несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (Ра02 выше 60 мм рт. ст.) и углекислоты (РаС02 ниже 45 мм рт. ст.) в артериальной крови); различается острая (развивается в течение нескольких минут, часов и дней) и хроническая (развивается в течение многих месяцев и лет) дыхательная недостаточность;
— хроническое легочное сердце;
— вторичный эритроцитоз;
— бронхоэктазы.
Дифференциальная диагностика
— хроническая пневмония;
— туберкулез;
— рак легкого;
— бронхиальная астма (на ранних стадиях развития хронический обструктивный бронхит наиболее сложно дифференцировать с бронхиальной астмой (табл. 20)).
Таблица 20
Основные дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита
Признаки | Бронхиальная астма | Хронический обструктивный бронхит |
Аллергия | Характерна | Не характерна |
Кашель | Приступообразный | Постоянный, разной интенсивности |
Одышка | Приступы экспираторной одышки | Постоянная, без резких колебаний и выраженности |
Суточные изменения ОФВ1 | Более 15% от должного | Менее 10% от должного |
Бронхиальная обструкция | Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет | Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких |
Эозинофилия крови и мокроты | Характерна | Не характерна |
Лечение
В фазе обострения:
— антибактериальная терапия (при наличии гнойной мокроты);
— бронходилататоры (М-холинолитики,бетта2-агонисты, метилксантины);
— муколитики;
— антигистаминные средства;
— оксигенотерапия;
— лечебная бронхоскопия;
— физиотерапевтические процедуры;
— лечебная физкультура;
— лечение осложнений.
В фазе ремиссии:
— бронходилататоры (при наличии показаний);
— муколитики (применяются при явлениях мукостаза);
— физиотерапевтические процедуры;
— санаторно-курортное лечение.
Профилактика
— своевременное лечение острых бронхитов и респираторных заболеваний;
— раннее выявление и лечение начальных стадий хронического бронхита;
— закаливание организма (воздушные и солнечные ванны, водные процедуры);
— мероприятия по борьбе с запыленностью и загазованностью воздуха рабочих помещений;
— ограничение курения;
— санация очагов хронической инфекции.
Редактор
Мария Богатырева
Врач высшей категории, преподаватель
Бронхит, как и любое другое заболевание, снижает качество жизни человека, в большинстве это характерно для хронических и обструктивных форм. Уровень жизни зависит от степени тяжести бронхита, которая определяется совокупностью многих факторов. Ключевыми являются частота рецидивов и уровень функциональных возможностей легких в периоды ремиссии и обострения.
Степени тяжести
Как острый бронхит, так и хронический процесс классифицируются по степеням тяжести следующим образом:
- легкая;
- средняя;
- тяжелая.
Для каждой из степеней характерны определенные группы признаков (симптомов и лабораторных показателей). Тяжесть бронхита определяется признаком, соответствующим наибольшей степени.
Внимание! Острый бронхит (или эпизод обострения хронического) средней и тяжелой степени являются показанием к госпитализации и подлежат лечению в стационаре.
Критерии оценки состояния
Для оценки тяжести обструктивного синдрома при бронхите разработана шкала Таля. Наибольшее распространение она получила в педиатрической практике.
Основные оцениваемые показатели:
- частота дыхательных движений (ЧДД);
- свистящие хрипы;
- выраженность цианоза кожных покровов;
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Выраженности каждого признака соответствует определенное количество баллов. Исходя из суммы всех полученных балов, определяется тяжесть трахеобронхиальной обструкции.
ЧДД | Свистящие хрипы | Цианоз | Участие вспомогательной мускулатуры | Баллы |
До 30 | Нет | Нет | Нет | |
31-40 (>15% от нормы) | Терминальные (на выдохе) при аускультации | Периоральный (вокруг рта) во время крика | Незначительное (+) | 1 |
41-60 (>20% от нормы) | Всегда при аускультации | Периоральный в покое | Заметное (++) | 2 |
Более 60 (>30%от нормы) | Слышны на расстоянии | Генерализованный в покое | Выраженное (+++) | 3 |
Шкала Таля позволяет классифицировать обструктивный бронхит по степени тяжести следующим образом:
- легкая (2-4 балла);
- средняя (5-8 баллов);
- тяжелая (9-12 баллов).
Данная классификация с успехом применяется для оценки тяжести приступов обструкции, но мало информативна для оценки состояния пациентов при длительно текущих процессах.
Согласно рекомендациям Общества пульмонологов России и Американского торакального общества, оценка тяжести состояния больного хроническим обструктивным бронхитом должна быть основана на значении ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), данных общей клинической картины и нарушении проходимости бронхов.
Легкий
Если говорить об острой форме, то бронхит легкой степени тяжести, как правило, инициирован вирусными инфекциями. Симптомы его выражены незначительно и представлены кашлем с отхождением прозрачной вязкой мокроты. Длительность болезни не превышает 2-х недель. В специфическом лечении пациент, как правило, не нуждается.
При хронической форме обструктивного бронхита (ХОБ) в легкой степени качество жизни больного страдает незначительно. Он не нуждается в частых посещениях врача.
Согласно классификации, легкой степени ХОБ соответствуют данные критерии:
Симптом | Легкая степень ХОБ |
Кашель | Присутствует |
Мокрота | Возможно |
Одышка | Не характерна |
Рентгенологические признаки | Без патологии |
ЭКГ | Без патологии |
ОФВ1 (в % от должной величины) | ≥70% |
РО2 мм.рт.ст. (насыщение крови кислородом) | Норма (80-90 мм.рт.ст.) |
Количество эритроцитов | Норма (3,7-5,2*1012 л) |
Уровень гемоглобина | Норма (120-160 г/л) |
Диагноз ХОБ выставляется при течении болезни не менее чем 2 года.
Важно! При наличии выраженной дыхательной недостаточности в виде одышки при легкой степени необходимо провести дополнительные обследования и проконсультироваться с пульмонологом.
Средний
Бронхит средней степени тяжести имеет более выраженную клинику и нуждается в стационарном лечении. Он, как правило, развивается вторично, после присоединения бактериальной инфекции при легком течении, но возможно и первичное бактериальное заражение. Длительность процесса колеблется в широких пределах: от двух недель до двух месяцев.
Весь период сохраняется приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты, может повышаться температура до фебрильных цифр, появляться боли за грудиной. При бронхите средней тяжести назначают антибиотики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.
Острый бронхит средней степени тяжести имеет высокий риск перехода в хроническую форму при неправильном лечении или его отсутствии.
ХОБ средней степени тяжести приводит к значительному снижению качества жизни больного. Он нуждается в частых посещения медицинских учреждений и постоянном наблюдении.
Средней степени тяжести соответствуют следующие критерии:
Симптом | Средняя степень ХОБ |
Кашель | Характерен |
Мокрота | Присутствует |
Одышка | Да |
Рентгенологические признаки | Околобронхиальная инфильтрация |
ЭКГ | Признаки хронического легочного сердца, тахикардия, |
ОФВ1 (в % от должной величины) | 50-69% |
РО2 мм.рт.ст. (насыщение крови кислородом) | >60 мм.рт.ст. |
Количество эритроцитов | Увеличение количества |
Уровень гемоглобина | Повышенный |
Стремление показателей уровня гемоглобина и эритроцитов к росту объясняется хронической гипоксией и направлено на компенсацию недостатка поступления кислорода в организм.
Перибронхиальная инфильтрация (Параллельные линейные тени и кольцевидная тень обусловленные перибронхиальным развитием соединительной ткани).
Тяжелый
Тяжелая степень бронхита проявляется выраженной интоксикацией, сильным кашлем с отделением большого количества гнойной или гнилостной мокроты и выраженной одышкой. Для развития тяжелого бронхита необходимо наличие определенных условий:
- ослабленный организм;
- снижение иммунной защиты;
- высоковирулентный микроорганизм или ассоциация нескольких бактерий.
Тяжелый бронхит часто сопровождается воспалением всей толщи стенки бронха, что называется панбронхитом. При панбронхите инфекционный процесс распространяется на окружающие бронхи ткани, приводя к очаговой бронхопневмонии.
Тяжелый бронхит может протекать достаточно быстро (около 2-х недель) с полным выздоровлением или длительно (до 2-х месяцев) с переходом в ХОБ.
Частые рецидивы при хроническом воспалении приводят к склерозированию стенок бронхов, в итоге развивается деформация бронхиальных стенок. На фоне деформирующего бронхита создаются предпосылки к развитию бронхоэктатической болезни, так как стенка бронха теряет свою растяжимость и эластичность. Конечные отделы бронхиального дерева расширяются под давлением вдыхаемого воздуха, формируя бронхоэктазы. Эктазия бронхиального дерева является предпосылкой для эмфиземы.
Исход заболевания зависит от времени обращения за медицинской помощью и качества проведенного лечения. Тяжелая форма лечится аналогично средней с добавлением бронходилятаторов и оксигенотерапии.
Важно! Очень сильный бронхит может приводить быстрому развитию дыхательной недостаточности и сердечных осложнений.
ХОБ тяжелой степени тяжести вызывает резкое снижение качества жизни. Больной прикован к постели и нуждается в постоянном наблюдении.
Тяжелой степени тяжести соответствуют следующие критерии:
Признак | Тяжелая степень ХОБ |
Кашель | Да |
Мокрота | Присутствует |
Одышка | Характерна даже в покое |
Рентгенологические признаки | Разрастание соединительной ткани (диффузный пневмосклероз), эмфизема |
ЭКГ | Хроническое легочное сердце |
ОФВ1 (в % от должной величины) | <50% |
РО2 мм.рт.ст. (насыщение крови кислородом) | <60% мм.рт.ст. |
Эритроциты | Высокий уровень |
Гемоглобин | Высокий уровень |
Эмфизема легких: Бочкообразная деформация грудной клетки, расширение расстояния между ребрами, низкое стояние верхушки диафрагмы, увеличение размеров легочных полей, обеднение легочного рисунка.
Эмфизема
Фото 3. Диффузный пневмосклероз
Фото 4. Диффузный пневмосклероз
Справочные материалы (скачать)
Заключение
Правильно классифицировать заболевание очень важно, так как от этого зависит тактика лечения и прогноз. Именно поэтому врачи пользуются классификациями по степеням тяжести и другим критериям. На основании тяжести болезни определяется группа инвалидности, степень потери трудоспособности и различные льготы.