Хронический бронхит ситуационные задачи с ответами

1 Пациент
П., 64 года, обратился с жалобами на
кашель с отхождением мокроты
желто-зеленого цвета, повышение
температуры тела до 38,3°С, одышку при
умеренной физической нагрузке, болевые
ощущения умеренной интенсивности в
правой половине грудной клетки,
возникающие при кашле и глубоком
вдохе, общую сла­бость, потливость
и головную боль. Заболел остро три дня
назад, после переохлаждения. При
обращении в поликлинику по месту
жительства врач назначил гентамицин
по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3
таблетки в день, аспирин. На фоне
лечения существен­ной положительной
динамики не отмечено.

Пациент — бывший
военнослужащий, в настоящее время на
пен­сии, работает вахтером. Курит в
течение 22 лет по 1,5-2 пачки си­гарет
в день. Периодически (2-3 раза в год)
после переохлаждения или ОРВИ отмечает
появление кашля с отхождением
желто-зеле­ной мокроты, в последние
два года появилась одышка при умерен­ной
физической нагрузке.

При
осмотре
выявлено
следующее: состояние удовлетворитель­ное,
кожные покровы чистые, умеренной
влажности, отмечается гиперемия кожи
лица. Температура тела — 37,6°С.
Подкожно-жи­ровой слой развит
умеренно, отеков нет, периферические
лимфа­тические узлы не увеличены.
ЧД в покое — 22 в минуту. Грудная клетка
эмфизематозная, при осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
Перку-торно на фоне коробочного звука
отмечается участок притупления справа
ниже угла лопатки, в этой же области
— усиление голосово­го дрожания. При
аускультации выслушиваются рассеянные
сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла
лопатки — зона крепитации. Тоны сердца
приглушены, шумов нет. ЧСС — 102 в минуту,
АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный, доступный паль­пации
во всех отделах. Печень, селезенка не
увеличены. Дизурических расстройств
нет.

В
анализах
крови:
гемоглобин
— 15,6 г/л, эритроциты — 5,1 млн, гематокрит
— 43%, лейкоциты — 14,4 тыс. (п/я — 2%, с/я —
72%), лимфоциты -18%, эозинофилы — 2%, моноциты
— 6%, СОЭ — 32 мм/ч.

В
анализе
мокроты:
характер
слизисто-гнойный, лейкоциты густо
покрывают поле зрения; эозинофилы,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
БК — отсутствуют; определяются
грамположительные диплококки.

На
рентгенограмме
органов
грудной клетки в двух проекциях
определяются участок затемнения
(инфильтрации) легочной ткани в нижней
доле правого легкого, эмфизема легких,
усиление легоч­ного рисунка за счет
интерстициального компонента.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск,

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1
этапе
диагностического
поиска анализ жалоб пациента по­зволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты дина­мики, вероятнее
всего инфекционное) заболевание
дыхательных пу­тей. Данные анамнеза
(длительное курение, периодический
кашель с мокротой, появление одышки)
свидетельствуют о наличии у пациен­та
недиагностированного хронического
заболевания легких — ХОБЛ, что наряду
с возрастом (64 года), может быть фактором
риска раз­вития пневмонии. В имеющемся
конкретном случае провоцирующим
фактором является переохлаждение.
Данные физического исследо­вания
на 2-м
этапе
диагностического
поиска предполагают наличие у пациента
двух синдромов — бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
пер­куторного звука, усиление
голосового дрожания, крепитация).
Нали­чие лихорадки, крепитации,
изменение дыхательных шумов, тахикар-.
дни при отсутствии анамнестических
указаний на наличие бронхи­альной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить диагноз
внебольничной пневмонии (специфичность
данного симпто-мокомплекса составляет
92-97%).

На
3-м
этапе
диагностического
поиска результаты лабора­торных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия ост­рого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличе­ние СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лей­коцитов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз пневмонии подтверж­дает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (наличие
инфильтрации легочной ткани).

Таким
образом, клинический
диагноз
пациента:
«Внебольнич-ная пневмококковая (?)
правосторонняя нижнедолевая пневмония,
среднетяжелого течения».

В
плане дополнительных исследований
больному необходимо проведение ФВД
для оценки бронхиальной проходимости.
Пациен­ту следует отказаться от
курения. С учетом предполагаемой
эти­ологии и предрасполагающих
факторов следует назначить цефа-лоспорины
П-Ш поколения в сочетании с макролидами
и муколи-тические средства (амброксол),
при необходимости — противовос­палительные
средства (аспирин), а также, после
проведения ФВД, возможно назначение
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаляций). Эффективность
лечения следует оце­нивать через
48-72 часа, продолжительность антимикробной
тера­пии — 5 суток с момента нормализации
температуры тела.

2 Пациент
Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет
выкуривающий до 20-25 сигарет в день,
поступил с жалобами на повышение
темпера­туры тела максимально до
38,6°С в течение последних суток, с
озно­бом, а также на слабость,
появление кашля, сначала сухого, затем
с отхождением небольшого количества
мокроты желто-зеленого цвета, одышку,
учащенное сердцебиение, дискомфорт
в правой по­ловине грудной клетки.
Развитие заболевания связывает с
переох­лаждением. В анамнезе —
артериальная гипертония, редкие
приступы стенокардии напряжения.

При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Пери­ферические
лимфатические узлы не увеличены.
Отеков нет. Число дыхательных движений
в покое 26 в минуту. При осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
При пальпации отмечается усиление
голосового дрожания и бронхофонии
справа до угла лопатки, в этой же
области — укоро­чение перкуторного
звука. Аускультативно на фоне жесткого
дыха­ния и сухих рассеянных жужжащих
хрипов справа до уровня угла лопатки
определяются участок бронхиального
дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые
хрипы. Тоны сердца приглушены,
тахи­кардия (ЧСС 100-110 в минуту,
определяются экстрасистолы до 5-8 в
минуту), АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации
в области эпигастрия. Печень, селезен­ка
не увеличены. В неврологическом статусе
признаков очаговой симптоматики и
менингеальных знаков нет.

В
анализах
крови:
эритроциты
— 4,1 млн, гемоглобин — 11,6 г%, Hct
— 46%, ЦП — 0,85, лейкоциты — 18,6 тыс. (п/я — 4%,
с/я — 80%), лимфоциты — 12%, эозинофилы — 2%,
базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 46 мм/ч,
СРВ — +++; рО, — 58%, рС02
— 34% (капил­лярная кровь).

В
общем
анализе мокроты:
характер
слизисто-гнойный, кон­систенция
вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения,
эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные
клетки, БК, спирали Куршмана, крис­таллы
Шарко-Лейдена, эластичные волокна не
обнаружены, при окраске по Граму
обнаружены грамположительные
диплококки.

В
анализах
мочи:
удельный
вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в
поле зрения.

Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения до­полнительных
исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

Читайте также:  Бронхит с мокротой и антибиотики

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1
этапе
диагностического
поиска анализ жалоб позволяет
за­подозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, ве­роятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают нали­чие у пациента
недиагностированного хронического
заболевания легких — ХОБЛ, что наряду
с возрастом (69 лет), может быть фак­тором
риска развития пневмонии. В конкретном
случае провоциру­ющим фактором
является переохлаждение. Спектр жалоб
и данных непосредственного исследования
на 2-м
этапе
диагностического
по­иска предполагает наличие у
пациента двух синдромов — бронхити-ческого
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной ин­фильтрации
легочной ткани (отставание половины
грудной клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у больного пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Лихорадка, крепитация,
изме­нение дыхательных шумов,
тахикардия при отсутствии анамнести­ческих
указаний на наличие бронхиальной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внебольничную
пневмонию (специфичность данного
симптомокомплекса составляет 92-97%).

На
3-м
этапе
диагностического
поиска результаты лабора­торных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия ост­рого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоци­тов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных дипло­кокков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмокок­ковую) этиологию
заболевания. Диагноз пневмонии
подтверждает рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
(нали­чие инфильтрации легочной
ткани в области нижней доли правого
легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капил­лярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(I типа).

Клинический
диагноз:
«Внебольничная
пневмококковая (?) правосторонняя
нижнедолевая пневмония, тяжелого
течения».

Пациент
относится к третьей категории риска
(IIIа).
С учетом клинической картины показана
госпитализация. В плане дополни­тельных
исследований необходимо предусмотреть
проведение ФВД для оценки бронхиальной
проходимости. Пациенту следует
отка­заться от курения. С учетом
предполагаемой этиологии и наличия
факторов, модифицирующих лечение
(возраст, ХОБЛ), следует назначить в
качестве эмпирической терапии
цефалоспорины II-III поколения в сочетании
с макролидами и муколитические средства
(амброксол), при необходимости —
противовоспалительные средст­ва
(аспирин), а также, после проведения
ФВД, возможно назначе­ние
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаля­ций). С учетом
гипоксемии целесообразно проведение
кислородо-терапии. Эффективность
лечения следует оценивать через 48-72
часа, продолжительность антимикробной
терапии — пять суток с момен­та
нормализации температуры тела. Следует
рассмотреть вопрос о вакцинации
противопневмококковой вакциной.

3 Пациент
К., 72 года, находится в урологическом
стационаре по по­воду аденомы
предстательной железы. На четвертые
сутки после цистостомии отмечено
повышение температуры тела максимально
до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось
выраженной слабостью, одышкой, учащенным
сердцебиением.

Больной
курит в течение 50 лет по пачке сигарет
в день, в те­чение 20 лет страдает
артериальной гипертонией, 15 лет —
са­харным диабетом 2-го типа, в
последние 4-5 лет отмечает прис­тупы
стенокардии напряжения, соответствующие
II ФК (по CCS).

При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Число
ды­хательных движений в покое 30 в
минуту. При пальпации груд­ной клетки
— умеренно выраженная болезненность
в паравертебральных точках, перкуторный
звук коробочный, слева ниже угла
лопатки определяется участок укорочения
перкуторного звука. В этой же области
определяется усиление голосового
дрожания и шепотная пекторолалия.
Аускультативно: дыхание жесткое,
выслушивается большое количество
сухих жужжащих хрипов над всей
поверхностью легких, слева ниже угла
лопатки определяется зона влажных
мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца
приглушены, тахикардия (до 110-115 ударов
в минуту), мягкий систолический шум
на верхушке, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот
мягкий, умеренно болезненный при
пальпации в области правого подреберья
и эпигастрия. Печень, селезенка не
увели­чены. Область цистостомического
дренажа не изменена, моча отходит
свободно, обычного цвета. В неврологическом
статусе признаков очаговой симптоматики
и менингеальных знаков не выявлено.

В
анализах
крови:
эритроциты
— 4,6 млн, гемоглобин — 15,1 г%, Hct
— 43%, ЦП — 0,83, лейкоциты — 16,4 тыс. (п/я — 4%,
с/я — 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы — 2%,
базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 42 мм/ч,
СРБ — +++. Креатинин — 1,1 мг/дл, глюкоза
-138 мг/дл.

В
анализах
мочи (по дренажу):
удельный
вес — 1018, белок -0,023 д, сахара нет,
лейкоциты — 4-6-8 в поле зрения.

Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
пред­варительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения до­полнительных
исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На 1-м
этапе

диагностического
поиска анализ жалоб пациента позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, вероятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают наличие недиагностированного
хронического заболе­вания легких
— ХОБЛ, что наряду с возрастом больно­го
— 72 года и имеющимся у него сахарным
диабетом может быть фактором риска
развития пневмонии. При этом развитие
клинической симптоматики более чем
через 48 часов после госпитализации
свидетельствует в пользу внутрибольничной
инфекции.

На 2-м
этапе

диагностического
поиска анализ данных непосредственного
исследования предполагает наличие у
пациента двух синдромов — бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у пациента пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Наличие лихо­радки,
слизисто-гнойной мокроты, крепитации,
измене­ние дыхательных шумов,
тахикардия с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внутрибольничную
пневмонию. Результаты лабораторных
исследова­ний также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с боль­шим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение в
мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз «пневмония» подтве­рждает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (инфильтрация
легочной ткани в области нижней доли
левого легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капиллярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(1 тип).

Таким образом,
клинический
диагноз

«Внутрибольничная (нозокомиальная)
левосторонняя нижнедолевая пневмония,
тяжелого течения». Больной относится
к третьей категории риска (III
a).
В плане дополнительных исследований
необходимо проведение ФВД для оценки
бронхиальной проводимости. Пациенту
следует отказаться от курения. Учитывая
тот факт, что оперативное лечение
проводилось в минимальном объеме
(цистостомия) при отсутствии интубации
и ИВЛ, а также развитие клинических
проявлений в пределах пяти суток после
госпитализации, можно предполагать,
что этиология пневмонии связана с
обычной распространенной пневмококковой
инфекцией (это косвенно подтверждает
наличие грамположительных кокков в
анализе мокроты). С учетом тяжести
состояния и наличия факторов
модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ,
СД) пациенту следует назначить в
качестве эмпирической терапии
карбапенем в сочетании с фторхинолоном.
Кроме того, возможно назначение
муколитических средств (амброксол),
при необходимости — противовоспалительных
средств (аспирин), а также, после
проведения ФВД, бронхолитических
средств (ипратропия бромид в виде
ингаляций). С учетом гипоксемии
целесообразно проведение кислородотерапии.
Эффективность лечения следует оценивать
через 48-72 часа, продолжительность
антимикробной терапии — пять суток с
момента нормализации температуры
тела. В качестве профилактических мер
следует убедить пациента в необходимости
отказа от курения и рассмотреть вопрос
об иммунизации противопневмококковой
вакциной.

Читайте также:  Капельницы при бронхите взрослым

Источник

1 Пациент К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение послед­них семи лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики, с положительным эффектом. В течение последних двух лет стал отмечать одышку при умеренной физиче­ской нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по пачке сига­рет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми пере­охлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних трех дней, когда вновь усилился кашель с отхождением небольшого ко­личества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,5°С.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД — 22 в минуту. Пульс — 80 в минуту. АД -130/80 мм рт. ст.

В общем анализе крови: эритроциты — 4,5 млн, гемоглобин -145 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 10 тыс. (п/я — 5%, с/я — 57%), лим­фоциты — 27%, моноциты — 8%, эозинофилы — 3%, СОЭ — 23 мм/ч.

В общем анализе мокроты: лейкоциты — 60-80 в поле зрения, макрофаги — много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены.

ФВД: ЖЕЛ — 57%, ОФВ, — 64%, МОС 25 — 53%, МОС 50 -49%, МОС 75 — 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ — 60%, ОФВ1— 68%, МОС 25 — 56%, МОС 50 — 54%, МОС 75 — 62%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы на кашель и одышку при умеренной физической нагрузке, что может свидетельствовать о заболевании легких (хро­нический бронхит, бронхиальная астма), а также быть проявлени­ем сердечной недостаточности, развившейся на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие указаний на поражение органов кровообращения в анамнезе, дли­тельный стаж курения, частые обострения заболевания после пе­ренесенных ОРВИ делают наиболее вероятным предположение о наличии у пациента поражения органов дыхательной системы. Субфебрильная лихорадка может говорить в пользу обострения заболевания. В связи с отсутствием приступов удушья в анамнезе, данных о пищевой и лекарственной аллергии диагноз бронхиаль­ной астмы представляется сомнительным, однако для его полного исключения необходимо дальнейшее проведение диагностического поиска. Присоединение одышки в последние годы можно объяс­нить прогрессированием заболевания и появлением признаков ды­хательной недостаточности.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние данные перкуссии и аускультации легких. Коробочный звук при перкуссии может свидетельствовать о начальных стадиях форми­рования эмфиземы легких на фоне имеющегося поражения бронхо-легочного дерева. Характеристика выслушиваемых хрипов и аускультации соответствует проявлениям бронхообструктивного синдрома в рамках хронического бронхита. Диагноз бронхиальной астмы можно окончательно исключить только на 3-м этапе диаг­ностического поиска. Также не подтверждается предположение о сердечно-сосудистом генезе жалоб: у пациента отсутствуют такие признаки недостаточности кровообращения, как перифери­ческие отеки и тахикардия.

На 3-м этапе диагностического поиска диагноз хронического бронхита окончательно подтвердился. У пациента имеется обостре­ние заболевания, о чем свидетельствуют не только данные 1-го этапа и физикального обследования, но и такие неспецифические признаки воспаления, как лейкоцитоз и повышение СОЭ, а также увеличенное количество лейкоцитов в общем анализе мокроты. Наличие брон­хообструктивного синдрома подтверждено данными функции внеш­него дыхания. Снижение проходимости бронхов разного калибра и от­рицательная реакция на ингаляцию беродуала позволяют окончатель­но отвергнуть диагноз бронхиальной астмы и говорить о формирова­нии у пациента хронической обструктивной болезни легких.

Клинический диагноз: «Хронический обструктивный бронхит средне-тяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность I ст.».

В плане лечения целесообразно назначение пациенту антибиоти­ков после получения результатов посева мокроты (вероятно, полу­синтетических пенициллинов), мукорегуляторов, отхаркивающих средств, пролонгированных теофиллинов в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки. Больному необходимо реко­мендовать отказаться от курения, избегать переохлаждений, после нор­мализации показателей крови и анализа мокроты — периодический кур­совой прием иммуномодуляторов для профилактики частых ОРВИ.

2 Пациент П., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,5°С.

Из анамнеза известно, что больной работает почтальоном в сельской местности, испытывает частые переохлаждения. В последние 20 лет выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в ви­де нескольких плевков белого цвета. В дальнейшем количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зелено­ватый оттенок. Весной и осенью в течение последних пяти лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повыше­нием температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось в течение 7-10 дней, принимает отхаркива­ющие средства. Настоящее ухудшение состояния в течение пос­ледних двух дней, когда вновь усилился кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, температура тела повы­силась до 37,7°С.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации -жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД — 20 в минуту. ЧСС — 82 в минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты — 5,0 млн, гемоглобин -151 г/л, лейкоциты — 12,0 тыс. (п/я — 6%, с/я — 72%), лимфоциты -11%, моноциты —9%, эозинофилы — 2%.

В анализе мокроты: лейкоциты — 100 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определя­ются.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, умеренное повышение воздуш­ности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расши­рены, умеренный пневмосклероз.

ФВД: ЖЕЛ — 76%, OOBj — 72%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 74%, МОС 75 — 65%, после ингаляции беротека: ОФВ177%, МОС 25 -74%, МОС 50 — 80%, МОС 75 — 76%.

Читайте также:  Самое эффективное лечение бронхита у взрослого

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска выявляется ведущий клини­ческий синдром — бронхитический (кашель с отделением значи­тельного количества зеленоватой мокроты), а также синдром об­щевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза известно, что пациент имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы -длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, при­чем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначе­ния антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными пре­паратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее веро­ятно предположить наличие у больного хронического бронхолегоч-ного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, од­нако нельзя исключить и другие болезни, имеющие сходную клини­ческую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.).

На 2-м этапе диагностического поиска подтвержден синдром об­щевоспалительных изменений (температура тела 37,7°С). Выяв­лены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжа­щих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспали­тельный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коро­бочного звука при перкуссии свидетельствует о развитии эмфи­земы легких как осложнения заболевания. При объективном об­следовании больного изменения со стороны иных органов и систем не найдены, что делает маловероятным другие заболевания.

Окончательный диагноз можно установить лишь после 3-го эта­па диагностического поиска — получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений — появление «острофа­зовых показателей» — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты — 12 тыс., палочкоядерные — 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реак­цию — характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких выявило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, ха­рактеризующие наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное сни­жение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост OOBt — 1%), име­ющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, — 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследова­ние позволило достоверно исключить другие заболевания, име­ющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэк-татическая болезнь, рак и т.д.).

Клинический диагноз: «Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких».

На основании диагноза, установленного в клинике, больному не­обходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентиро­ваться на наличие в мокроте грамположительных диплококков). Ле­карственная терапия должна включать в себя также применение му-колитических средств, целесообразно назначение физиотерапевти­ческого лечения, массажа, дыхательной гимнастики. Необходима общеукрепляющая терапия. Пациент должен отказаться от курения.

3 Пациентка К., 33 года, учительница начальной школы. Жалуется на кашель с небольшим количеством вязкой мокроты белого цвета. Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в хо­лодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. На этом фоне сохраняются субфебрильная температура тела 37,1-37,2°С, слабость, потливость. Пациентка не курит. Настоящее ухудшение после перенесенной ОРВИ, сохра­няется кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Тем­пература тела 37,1 °С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук, при аускультации — жесткое дыхание. ЧДД — 18 в минуту. ЧСС — 70 в минуту. АД -110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты — 3,8 млн, гемоглобин -130 г/л, лейкоциты — 8,8 тыс. (п/я — 3%, с/я — 43%), лимфоциты -45%, моноциты — 7%, эозинофилы — 2%.

В анализе мокроты: лейкоциты — 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны.

ФВД: ЖЕЛ — 84%, ОФВ1— 82%, МОС 25 — 94%, МОС 50 -82%, МОС 75 -86%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска возможно выделить основной клинический синдром — бронхитический (кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты). Вместе с тем можно выделить и общевоспалительный синдром (субфебрильная лихорад­ка, слабость, потливость), возникший у пациентки после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно, что заболевание носит хронический характер, имеет еже­годные обострения. К факторам риска развития бо­лезни необходимо отнести профессиональную дея­тельность больной — работа в детском коллективе, частые ОРВИ. Имеющийся длительный «кашлевой» анамнез (более двух лет), ежегодные обострения болез­ни делают наиболее вероятным наличие у пациентки хронического бронхолегочного заболевания, в частнос­ти хронического бронхита, однако исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симпто­матику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, ту­беркулез органов дыхания и т.д.), позволит лишь пос­ледующее обследование.

На 2-м этапе диагностического поиска выявляются скудные патологические изменения: жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы, исчезающие при откашливании, свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах, сопровождающемся гиперсекре­цией мокроты. Данная аускультативная симптоматика также может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы. В связи с этим для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.

3-й этап диагностического поиска выявляет мест­ную воспалительную реакцию бронхов — повышено со­держание лейкоцитов в мокроте до 20-30 в поле зрения (катаральное воспаление), другие патологические изменения не обнаружены. При рентгенографии легких, а также при исследовании ФВД изменения, характер­ные для других заболеваний дыхательной системы, не выявлены. Таким образом, имеются следующие диагностические критерии.

1. «Кашлевой» анамнез более двух лет по трех месяцев подряд. кашель с отделением небольшого количест­ва мокроты.

2. Отсутствие других заболеваний дыхательной системы, имеющих сходную клиническую симптоматику.

3. Воспалительные изменения в бронхах — по данным исследования мокроты.

Эти диагностические критерии позволили поставить окончательный клинический диагноз: «Хронический катаральный бронхит в фазе обострения»

На основании поставленного диагноза пациентке це­лесообразно назначение противовоспалительной тера-П1Ш финсперидом (эреспалом) в суточной дозе 160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны: физиотерапевти­ческое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии.

Источник