Хронический бронхит с бос
Осень и зима — сезон острых респираторных инфекций (ОРИ). Одной из форм ОРИ является острый бронхит. Проявления острого бронхита хорошо знакомы: сухой или малопродуктивный кашель, который иногда сопровождается ощущением тяжести или заложенности в груди с затрудненным дыханием, при аускультации легких могут выслушиваться сухие хрипы. При спирометрии у таких больных можно выявить признаки бронхиальной обструкции, что в комплексе с клинической картиной формирует так называемый бронхообструктивный синдром (БОС).
Причины бронхообструктивного синдрома
Бронхиальная обструкция при остром бронхите может быть вызвана воспалительным отеком бронхиальной стенки и скоплением слизи в просвете бронхиального дерева. Именно БОС становится причиной надсадного изнуряющего кашля у больных острым бронхитом.
При ОРИ воспаление, как правило, вызвано вирусами, чаще вирусами гриппа (кашель сопровождает до 93% случаев гриппа), коронавирусом, аденовирусом, риновирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, или бактериальной инфекцией (чаще Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae).
Тем не менее у человека с неотягощенным анамнезом и отсутствием хронических заболеваний органов дыхания БОС при остром бронхите, как правило, не требует вмешательства врача и в течение 1-2 недель проходит без специального лечения. Однако врач должен быть уверен в отсутствии у больного более серьезных клинических ситуаций, в первую очередь пневмонии.
Но иногда кашель и проявления БОС у больного острым бронхитом затягиваются на несколько недель и даже месяцев. Причиной такого состояния практически всегда являются какие-либо хронические заболевания, которые либо существовали ранее, но не были своевременно диагностированы, либо были инициированы перенесенной ОРИ, которая выступила в роли триггера. Чаще такая ситуация складывается у больных бронхиальной астмой (БА) или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Бронхиальная астма нередко развивается в детском возрасте, хотя этот диагноз выставляют далеко не всегда, а лечат ребенка от хронического бронхита, вирусного бронхита или астматического бронхита. При подробном расспросе взрослых больных о перенесенных в детстве бронхитах часто у врача возникает предположение, что эти бронхиты были проявлением БА, которая к 16-18 годам даже при отсутствии лечения перешла в состояние спонтанной ремиссии.
Тем не менее во взрослом возрасте после эпизода очередной ОРИ бронхиальная астма может «вернуться», поскольку респираторные вирусы являются мощными триггерами обострений БА. В таких случаях бронхообструктивный синдром на фоне ОРИ может свидетельствовать об обострении имевшейся у больного ранее, хотя и недиагностированной бронхиальной астмы.
В этой ситуации первым шагом к постановке диагноза является подробный анализ анамнестических данных: наличие похожих симптомов на фоне ОРИ в прошлом, частые бронхиты в детском возрасте. Вероятность бронхиальной астмы (БА) возрастает, если у такого больного имеются другие аллергические заболевания.
Другой вариант — когда респираторные вирусы инициируют появление БА у взрослого человека, не имевшего этой болезни ранее. По результатам опубликованного в 2011 году A. Rantala et al. популяционного исследования «случай-контроль», риск развития бронхиальной астмы у взрослых в течение 12 месяцев после перенесенной ОРИ верхних дыхательных путей повышается более чем в 2 раза, после ОРИ нижних дыхательных путей, включая и острый бронхит, — более чем в 7 раз.
По мнению авторов, у лиц с аллергическими заболеваниями или предрасположенностью к ним инфекция нижних дыхательных путей действует синергично с атопией, разными путями приводя к воспалению в бронхах. Такие случаи более сложны для диагностики, поскольку появление бронхообструктивного синдрома (БОС) у взрослого человека, не имевшего в анамнезе хронических заболеваний органов дыхания, требует дифференциальной диагностики с другими возможными причинами.
Аналогичным образом, ОРИ может вызвать обострение ХОБЛ у курящего человека, имевшего ранее минимальные клинические симптомы этого заболевания, которые длительное время оставались нераспознанными, либо ОРИ может стать причиной обострения заболевания у больного с уже известным диагнозом ХОБЛ. В этой ситуации диагностика тоже начинается со сбора анамнеза: длительное курение табака либо многолетний контакт с дымами и токсичными газами при отсутствии клинических и рентгенологических указаний на другие хронические заболевания бронхолегочной системы.
Помимо перечисленных ситуаций причиной БОС, впервые развившегося на фоне ОРИ у взрослого человека, могут быть и другие заболевания. В 2007 году в Индии проведен анализ причин 268 случаев БОС в пульмонологическом отделении стационара, среди которых 63% случаев были обусловлены бронхиальной астмой, 17% — ХОБЛ, 6% — бронхоэктазами, 13% — облитерирующим бронхиолитом и 1% — профессиональным заболеванием органов дыхания.
Таким образом, среди многообразия причин бронхообструктивного синдрома (БОС) при острых респираторных инфекциях у взрослых самыми частыми остаются бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких.
Диагностика бронхообструктивного синдрома
Больному с острым бронхитом, продолжающимся не более 3 недель, не требуется никакое обследование, включая посевы мокроты (уровень доказательств С) и рентгеновские методы исследования (уровень доказательств В), если, конечно, у врача не возникает подозрений на развитие пневмонии, которое должно появиться, если клиническая картина острого бронхита сопровождается тахикардией больше 100 ударов в 1 минуту, одышкой в покое с частотой дыхания больше 24 в 1 минуту, высокой лихорадкой больше 38°С, а также аускультативными признаками пневмонии.
При сохранении кашля и других симптомов бронхообструктивного синдрома (БОС) более 3 недель следует уточнять причины такого течения заболевания. В этой ситуации обследование больного начинается с флюорографии или рентгенографии легких, клинического анализа крови и спирометрии с бронходилатационным тестом. Результаты этих исследований в совокупности с клиническими и анамнестическими данными определят дальнейший диагностический поиск.
При подозрении на бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит или другие диффузные паренхиматозные заболевания легких, включая саркоидоз, обычная рентгенография легких не всегда дает достаточный объем информации и нередко возникает необходимость в компьютерной томографии легких и сложных функциональных исследованиях (бодиплетизмографии, исследовании диффузионной способности легких).
Для подтверждения диагноза бронхиальная астма часто используют бронхопровокационные тесты, а при отсутствии такой возможности — пикфлоуметрию в течение 2-3 недель. Диагноз ХОБЛ ставится при наличии соответствующих факторов риска, в первую очередь курения, и исключении других причин БОС.
Препараты для лечения бронхообструктивного синдрома
Больному с неосложненным острым бронхитом, сопровождающимся БОС, как правило, не требуется назначение антибиотиков, муко- и бронхолитиков.
Антибиотики при бронхообструктивном синдроме. По данным литературы, 65-80% больных острым бронхитом в мире лечатся антибиотиками, несмотря на полученные подтверждения того, что в подавляющем большинстве случаев антибиотики в данной ситуации неэффективны. Учитывая, что этиология острого бронхита преимущественно вирусная, назначение антибиотиков при неосложненном течении этого заболевания не рекомендуется (уровень доказательств А).
Появление гнойной мокроты при неосложненном течении острого бронхита также не является доказательством присоединения бактериальной инфекции, если длительность заболевания не превышает 3 недель. Однако многие пациенты, болеющие острым бронхитом, настаивают на назначении им антибиотиков. В этом случае задача врача — объяснить больному, почему этого делать не нужно.
Антибиотики не окажут влияния на длительность заболевания и выраженность кашля, а необоснованное применение этих препаратов повышает резистентность возбудителей среди населения в целом и сопряжено с неоправданным риском развития побочных эффектов у данного больного, в первую очередь дисбактериоза и аллергических реакций. Исключением может быть острый бронхит, вызванный Bordetella pertussis (коклюш), который требует назначения макролидов.
Бронхолитики при бронхообструктивном синдроме также не показаны в массовом порядке. Исследований, посвященных эффективности этих препаратов при остром бронхите, в мире выполнено немного, однако в большинстве из них B2-агонисты не влияли ни на выраженность, ни на длительность кашля. Однако из любого правила бывают исключения. У больных с сухими хрипами в легких и другими признаками БОС назначение B2-агонистов может уменьшить продолжительность кашля и ускорить выздоровление (уровень доказательств С).
Помимо этого нельзя забывать, что больные с хроническими заболеваниями органов дыхания также могут переносить ОРИ, которые сопровождаются усилением кашля и бронхиальной обструкции, а в более поздние сроки могут становиться причиной обострения имеющихся хронических бронхолегочных заболеваний. В таких ситуациях нередко требуется отмена длительнодействующих B2-агонистов и временный перевод пациента на ингаляции короткодействующих бронхолитиков: сальбутамола или фенотерола.
При этом уместно назначение комбинированного препарата Беродуал (Boehringer Ingelheim), поскольку кроме B2-агониста фенотерола он содержит холинолитик ипратропия бромид, который способен уменьшать выраженность кашля у больных с хроническим бронхитом и/или ОРИ.
Фенотерол и ипратропия бромид вызывают бронходилатацию разными путями и при одновременном поступлении в бронхиальное дерево усиливают эффекты друг друга. В то же время пациенту удобнее ингалировать комбинированный препарат из одного ингалятора, чем пользоваться двумя ингаляторами по отдельности.
Беродуал можно назначить как в виде дозированного аэрозольного ингалятора, так и в виде раствора через небулайзер. Это дает возможность подобрать терапию пациентам с разной тяжестью заболевания и разной способностью к обучению. Так, пожилым людям и детям бывает тяжело освоить технику ингаляций через дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), даже со спейсером, и им проще ингалировать лекарство через небулайзер, применение которого не требует специальных навыков.
Муколитики и противокашлевые препараты. Противокашлевые препараты назначают при остром бронхите только при упорном длительном кашле на короткое время (уровень доказательств С). Муколитики и отхаркивающие средства могут применяться при увеличении объема и трудном отхождении мокроты для облегчения ее откашливания, но не должны назначаться в обязательном порядке, так как их эффект при остром бронхите не доказан.
Терапия бронхообструктивного синдрома
Острый бронхит — заболевание, которое, несмотря на высокую частоту встречаемости, не имеет строго доказанной терапии. Тактика лечения определяется индивидуальными обстоятельствами больного: наличием или отсутствием хронических бронхолегочных заболеваний, БОС, выраженностью кашля, объемом мокроты и трудностями откашливания.
Лечение бронхообструктивного синдрома (БОС) рекомендуется начинать с применения B2-агонистов (например, фенотерола), при этом для получения дополнительного терапевтического эффекта целесообразно сочетать их с холинолитиком (ипратропия бромидом). Такая фиксированная комбинация действующих веществ представлена в России препаратом Беродуал в двух формах — ДАИ и раствора для ингаляций.
Для уменьшения надсадного кашля возможно применение противокашлевых препаратов. При необходимости улучшить откашливание вязкой мокроты могут использоваться муколитики и отхаркивающие препараты. Антибиотики в большинстве случаев не показаны больному с острым бронхитом.
© Светлана Чикина
Бронхообструктивный синдром — понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми.
Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.
Факторы, влияющие на развитие синдрома:
- ОРВИ,
- анатомо-физиологические особенности организма,
- возраст,
- экология,
- социально-бытовые условия,
- отягощенный семейный аллергический анамнез.
Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.
Классификация
Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:
- Инфекционным — при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
- Аллергическим — на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
- Обтурационным — закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
- Гемодинамическим — нарушение легочного кровотока,
- Наследственным — генетически обусловленным,
- Ирритативным — термические и химические ожоги бронхов,
- Неврогенным — энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
- Токсико-химическим — отравление медикаментами и химическими веществами,
- Вегетативным — активация блуждающего нерва.
По степени повреждения:
- легкая степень — наличие свистящих хрипов,
- среднетяжелая степень — смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
- тяжелая степень — нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
- скрытая обструкция — отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.
Этиология
Бронхообструктивный синдром – проявление различных заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем организма.
- Вирусная инфекция — аденовирусная, гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная.
- Бактериальная инфекция — микоплазменная, туберкулезная, сифилитическая.
- Патология бронхо-легочной системы — воспаление бронхов, бронхиол, легких, аномалии развития органов дыхания, бронхиальная астма, эмфизема легких, ателектазы, ХОБЛ.
- Болезни ЖКТ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
- Врожденные патологии — детский церебральный паралич, атрезия бронхов, бронхомаляция, бронхобилиарный свищ, врожденные бронхоэктазы.
- Инфицирование различными паразитами – круглыми гельминтами.
- Недуги нервной системы, полученные в результате родовой травмы.
- Заболевания сердца и сосудов – врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аномалии развития.
- Эндокринные, системные и иммунные расстройства — васкулиты, иммунодефициты, гиперплазия региональных лимфатических узлов.
- Онкопатология.
- Травматическое повреждение, ожоги, отравления, побочное действие медикаментов.
Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.
Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.
Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.
Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.
Патогенез
Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.
развитие брохнообструкции при астме
Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:
- Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
- Нарушение проходимости бронхов,
- Спазматическое сокращения мышц,
- Сгущение слизи,
- Разрушение эпителиального покрова,
- Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
- Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
- Нарушение легочной вентиляции,
- Дыхательная недостаточность.
Симптоматика
Клинические симптомы патологии:
- Одышка с удлинением выдоха,
- Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
- Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
- Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
- Оральная крепитация,
- Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
- Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
- Дефицит веса,
- Горизонтальное расположение ребер,
- Непропорциональная грудная клетка,
- Рвота,
- Головная боль,
- Бессонница,
- Гипергидроз,
- Спутанность сознания,
- Вынужденное положение больных,
- Акроцианоз.
Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.
Диагностика
Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.
Методы, позволяющие обнаружить патологию:
- в периферической крови — неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
- иммунограмма — определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
- аллергопроба – скарификационные пробы,
- анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
- бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
- в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
- бронхография,
- рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
- спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
- пневмотахометрия – уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
- ангиопульмонография,
- ЭКГ,
- ПЦР,
- КТ и МРТ.
Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.
Лечение
Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.
Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков – «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.
После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:
- Бронхолитики – «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики – «Фенотерол», «Сальбутамол».
- Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома – «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
- Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
- Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
- Муколитики – «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
- Противокашлевые препараты – «Бронхолитин», «Мукопронт».
- Иммуностимуляторы – «Бронхомунал», «Ликопид».
- Противовирусные препараты – «Вартекс», «Циклоферон».
- Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.
Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка — мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.
Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов – «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.
Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.
