Хронический бронхит обострение моксифлоксацин
Опубликовано в журнале:
ИНФЕКЦИИ и АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ, 2003, ТОМ 5 №5-6
www.consilium-medicum.com
Л.И.Дворецкий, С.В.Яковлев, В.Е.Ноников, А.Ю.Стрекачев, Н.В.Дубровская
ММА им. И.М.Сеченова, ЦКБ УД Президента РФ, Москва
Около половины случаев обострения хронического бронхита (ХБ) связано с бактериальной инфекцией и требует назначения антибактериальных препаратов. В плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных в 80-х годах прошлого столетия, убедительно показано, что антибиотики имеют преимущество по сравнению с плацебо, приводят к более быстрому исчезновению симптомов обострения, укорачивают сроки выздоровления [1, 2].
Для лечения обострений ХБ обычно рекомендуеются три группы антибактериальных препаратов:
Многочисленные контролируемые исследования обычно демонстрируют одинаковую клиническую эффективность различных антибиотиков при обострении ХБ, хотя сравниваемые препараты могут существенно различаться по уровню активности в отношении наиболее типичных возбудителей заболевания. В частности, макролидные антибиотики, широко применяемые при ХБ, характеризуются очень слабой активностью против гемофильной палочки (ответственной за половину всех случаев обострения ХБ) и существенно уступают по этому показателю |3-лактамам и фторхинолонам. Данные табл. 1 демонстрируют, что среди антибиотиков, рекомендуемых для лечения ХБ, наибольшей активностью in vitro против гемофильной палочки характеризуются фторхинолоны (МПК90<0,05 мкг/мл) [3].
Закономерен вопрос, действительно ли различия в активности антибиотиков in vitro имеют реальное клиническое значение?
Таблица 1.
Сравнительная активность антибактериальных препаратов in vitro
в отношении 2948 клинических штаммов Н. influenzae [3]
| Антибиотик | МПК50, мкг/мл | МПК90, мкг/мл | Диапазон МПК, мкг/мл |
| Амоксициллин | 0,5 | >16 | 0,12≥16 |
| Амоксициллин/клавуланат | 0,5 | 1 | 0,12-8 |
| Цефаклор | 4 | 8 | 0,5-64 |
| Цефуроксим | 0,5 | 2 | 0,12≥32 |
| Цефиксим | 0,03 | 0,06 | 0,008-1 |
| Эритромицин | 4 | 8 | 0,25≥64 |
| Кларитромицин | 8 | 16 | 0,25≥64 |
| Азитромицин | 1 | 2 | 0,06≥16 |
| Ципрофлоксацин | 0,015 | 0,015 | 0,008-4 |
| Левофлоксацин | 0,015 | 0,015 | 0,008-2 |
| Моксифлоксацин | 0,015 | 0,03 | 0,008-4 |
| Ко-тримоксазол | 0,06 | 4 | 0,03≥16 |
С современных позиций доказательной медицины основным критерием клинической эффективности препаратов являются результаты контролируемых сравнительных исследований. Однако при внебольничных респираторных инфекциях, в частности при обострении ХБ, результаты контролируемых клинических исследований не могут служить обоснованием для рекомендаций по выбору антибиотика, так как чувствительность таких исследований в выявлении различий между препаратами крайне низка. Это в первую очередь связано с тем, что при обострении ХБ уровень спонтанного выздоровления (без антибиотиков) достаточно высокий (более 90%), чтобы выявить клинически значимые различия между антибиотиками, требуется включить в исследование очень большое число пациентов (несколько тысяч), что мало реально в практической медицине.
Еще одна причина лимитации контролируемых исследований в выявлении различий между антибиотиками -чрезмерная «жесткость» протоколов по критериям включения пациентов в исследование: как правило, в большинстве исследований исключают больных с серьезной сопутствующей патологией, тяжелым обострением, в некоторых исследованиях лимитирован возраст пациентов. Таким образом, в исследованиях обычно не анализируются случаи заболевания с более серьезным прогнозом и те клинические ситуации, при которых можно ожидать этиологическую роль возбудителей с более высоким уровнем антибиотикорезистентности.
Несмотря на кажущуюся равноценную эффективность антибиотиков при ХБ, мнение экспертов и клинический опыт практических врачей все же позволяет выделить более эффективные антибиотики для лечения обострения ХБ по сравнению с другими. Результаты опроса врачей поликлиник об эффективности различных антибиотиков при ХБ показали превосходство р-лактамов по сравнению с макролидами (наши данные). В другом исследовании 75% врачей и 79% пациентов отметили отчетливое превосходство моксифлоксацина по сравнению с макролидами (эритромицин, азитромицин, клари-тромицин или рокситромицин) при обострении ХБ [4].
Какие же объективные критерии следует учитывать при оценке эффективности антибиотиков при обострении хронического бронхита?
Исследования последних лет позволили установить отчетливую связь между бактериологическим успехом лечения обострения ХБ и долговременным прогнозом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эрадикация возбудителя при ХБ является наиболее важным фактором благоприятного долговременного прогноза [5]. Установлено, что эрадикация Haemophilus influenzae из бронхиального секрета при обострении заболевания способствует замедлению прогрессирования структурных изменений в бронхах, восстановлению активности факторов местной защиты легких, удлинению сроков ремиссии заболевания [6, 7]. В некоторых исследованиях установлены различия в бактериологической эффективности антибиотиков при обострении ХБ. Например, в работе DeAbate и соавт. было показано, что клиническая эффективность моксифлоксацина и азитромицина при инфекционном обострении ХБ была одинаковой, однако лечение моксифлоксацином сопровождалось существенно более высоким уровнем эрадикации Н. influenzae и Н. parainfluenzae (97 и 88%) по сравнению с азитромицином (83 и 62%) [8]. Сходные данные были показаны в другом исследовании: грепафлоксацин приводил к более быстрой (на 2-й день лечения) и более полной (93%) эрадикации Н. influenzae из мокроты по сравнению с кларитромицином (20% через 7 дней лечения) [9]. Кроме того, эрадикация S.pneumoniae и Н. influenzae во время лечения будет также способствовать ограничению селекции в популяции резистентных штаммов микроорганизмов.
Таким образом, при инфекциях с высоким уровнем спонтанного выздоровления, таких как обострение ХБ, основное внимание должно уделяться не столько клиническому, сколько бактериологическому эффекту лечения, т.е. способности антибиотика элиминировать возбудителя из бронхов. Однако при ХБ во многих случаях сложно оценить истинный уровень эрадикации возбудителей на фоне лечения, так как положительный клинический эффект обычно сопровождается прекращением выделения гнойной мокроты, но при этом совсем не обязательно, что будет достигнута эрадикация возбудителя из бронхов. Таким образом, случаи так называемой предполагаемой эрадикации, которые также относят к положительному бактериологическому эффекту, совсем не обязательно соответствуют истинному уровню эрадикации.
С учетом изложенного наиболее объективным и достоверным критерием эффективности антибиотиков при ХБ следует считать длительность безрецидивного периода (долговременный прогноз) и эрадикацию возбудителя.
В пилотном исследовании, учитывающем долговременный прогноз, проведенном в середине 90-х годов, было показано, что длительность безрецидивного периода после обострения ХБ составила 142 дня при лечении ципрофлоксацином и 51 день при лечении кларитромицином [10]. Хотя различия не были достоверными, данное исследование показало целесообразность учета длительности ремиссии при сравнении эффективности различных режимов антибактериальной терапии обострения ХБ. В последние годы было проведено два исследования по влиянию моксифлоксацина на долговременный прогноз у пациентов с ХБ. Выбор моксифлоксацина в качестве основного препарата для лечения обострения ХБ вполне оправдан, так как он характеризуется наиболее выраженной антимикробной активностью in vitro в отношении наиболее актуальных возбудителей обострения ХБ у пациентов всех возрастных групп (табл. 2).
Таблица 2.
| Сравнительная активность фторхинолонов in vitro в отношении возбудителей обострения ХБ [11] | ||||
| Микроорганизм | Моксифлоксацин | Гатифлоксацин | Левофлоксацин | Ципрофлоксацин |
| Streptococcus pneumoniae | 0,12 | 0,5 | 1,0 | 2,0 |
| Staphylococcus aureus | 0,06 | 0,1 | 0,25 | 0,5 |
| Haemophilus influenzae | 0,06 | 0,013 | 0,06 | 0,016 |
| Moraxella catarrhalis | 0,03 | 0,013-0,6 | 0,03 | 0,03 |
| Escherichia coli | 0,008 | 0,016-0,1 | 0,03 | 0,016-0,5 |
| K/ebsiella pneumoniae | 0,013 | 0,10-0,39 | 0,13 | 0,06-0,25 |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 | 32 | 32 | 4 |
В 2001-2003 гг. мы провели открытое рандомизированное проспективное многоцентровое сравнительное клиническое исследование моксифлоксацина и макролидных антибиотиков при лечении инфекционного обострения ХБ. В исследование включали пациентов с документированным диагнозом обострения ХБ.
Все пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа получала моксифлоксацин внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней; 2-я группа получала макролидный антибиотик в стандартной дозе (по усмотрению врача) в течение 7 дней (азитромицин 5 дней). У пациен-
тов оценивали клиническую эффективность лечения на 3-5-й день после окончания терапии. В последующие сроки в течение 12 мес осуществляли контроль за пациентами с целью выявления обострений заболевания и регистрировали потребность в повторных назначениях антибиотиков.
Оценка клинической эффективности лечения обострения была проведена у 29 пациентов, получавших моксифлоксацин, и 31 пациента, получавшего макролид (азитромицин, спирамицин или кларитромицин). Пациенты обеих групп не различались по возрасту (средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп был 58,1 и 57,3 года соответственно), давности ХОБЛ и выраженности инфекционного обострения.
На фоне применения моксифлоксацина клиническая эффективность лечения обострений бронхита составила 96,6%, на фоне макролидных антибиотиков — 93,5%. Переносимость препаратов была хорошей, нежелательные явления (возможно, связанные с препаратом) отмечены у 6,9 и 6,5% больных соответственно.
В настоящее время обработаны результаты 6-месячного наблюдения за пациентами после окончания терапии. Повторное инфекционное обострение ХБ, потребовавшее назначения антибиотиков, наблюдали у 3,6% пациентов, получавших моксифлоксацин, и 13,8% пациентов, получавших макролидный антибиотик. Срок ближайшего обострения составил 4 к 1,5 мес соответственно.
Таким образом, предварительные результаты позволяют сделать заключение, что моксифлоксацин по сравнению с макролидными антибиотиками улучшает долговременный прогноз при обострении ХБ, при этом частота повторных бронхолегочных инфекций в ближайшие 6 мес при лечении моксифлоксацином в 3,8 раза меньше, чем при применении макролидов.
Исследование MOSAIC. Результаты данного международного многоцентрового двойного слепого сравнительного исследования моксифлоксацина и стандартных режимов терапии (СРТ) обострения ХБ представлены в 2003 г. на двух международных конференциях [12, 13].
В исследование были включены 733 пациента с инфекционным обострением ХБ, из них 357 пациентов получали моксифлоксацин в дозе 400 мг один раз в сутки в течение 5 дней, 376 пациентов — в течение 7 дней СРТ (амок-сициллин 500 мг 2 раза в сутки, или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, или цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки). Пациенты сравниваемых групп не различались по возрасту (средний возраст 64,5 и 62,5 года), полу, наличию сопутствующей патологии, длительности курения и давности заболевания, а также тяжести обострения.
Положительный клинический эффект наблюдали у 87,6% пациентов, получавших моксифлоксацин, и у 83,0% пациентов, получавших СРТ, при этом полное исчезновение симптомов обострения в конце лечения отмечено у 70,9 и 62,8% больных соответственно (различия достоверны, />=0,02). Бактериологическая эффективность (эрадикация возбудителя) была также выше в группе моксифлоксацина (92 и 81%,р=0,05). Средний интервал между окончанием лечения и последующим обострением был на 2 нед больше при применении моксифлоксацина (133 и 118 дней).
Проведенное исследование показало более высокую как клиническую, так и бактериологическую эффективность моксифлоксацина при лечении обострения ХБ по сравнению со СРТ и лучший долговременный прогноз при применении моксифлоксаципа.
В заключение следует отметить, что моксифлоксацин наряду с более высокой активностью in vitro в отношении основных респираторных возбудителей имеет также отчетливое преимущество при лечении пациентов с обострением ХБ в сравнении с амоксициллином, цефалоспо-ринами II поколения и макролидными антибиотиками. Лечение моксифлоксацином приводит к более выраженному клинико-бактериологическому эффекту (выздоровление + эрадикация) при обострении ХБ, что сопровождается удлинением безрецидивного периода и характеризует улучшение долговременного прогноза при ХОБЛ.
Литература
1. Anthonisen NR, ManfredaJ, Warren CPet al. Ann Intern Med 198 7; 106:196-204.
2. SaintS, BentS, VittinghoffE et al.JAMA 1995; 273:957-60.
3.HobanD,FelminghamD.JAntimicrob Cbemother 2002; 50 (suppl. 1): 49-59.
4.BauerT,LandenH.ClinDruglnvest2002;22 (10): 641-51.
5. PechereJ-C, Lacey L.J Antimivrob Cbemother2000; 45; Topic T2:19-24.
6. Moxon ER, Murphy TF. In: Principles and practice of infectious diseases (Vol. 11). Ed. By GLMandellJEBennett, RDolin. 5th Edition. Churchill Livingstone, Philadelphia, USA, 2000:2369-78.
7. Murhy TF, SethiS. Am RevRespirDis 1992; 146:1067-83.
8. DeAbate CA, Mathew CP, WarnerJH et al. RespirMed 2000; 94:1029-37.
9. Tran JQ, Ballow CH, Forrest A et al.J Antimicrob Cbemother 2000; 45; Topic T2:9-17
10. Chodosh S, SchreursA, Siamai G et al. Clin InfectDis 1998; 27: 730-8. ll.SaravolatzLD.LeggettJ. Clin Infect Dis 2003; 37:1210-5.
12. Wilson R, Jones P, Schaberg Т et al. A clinical and outcomes assessment of the management of acute exacerbation of chronic bronchitis (AECB): the MOSAIC study [abstract P3371J.ERS, Vienna, September 2003.
13. Wilson R,Allegra L, Huchon G et al. The MOSAIC study: prognostic subgroup analysis of the efficacy ofmoxifloxacin (MFX) compared to standart antibiotic treatment (STD) in acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) [abstract L-1593]. 43rd ICAAC.American Society for Microbiology, Chicago, USA, September 2003. Авелокс® (моксифлоксацин) — Досье препарата
Хронический бронхит, определяемый как заболевание нижних дыхательных путей, сопровождающееся кашлем и отделением мокроты в течение, по меньшей мере, 3 месяцев в году на протяжении 2 последовательных лет, является широко распространенным заболеванием (пятым в списке наиболее частых заболеваний в мире), приводящим со временем к инвалидизации пациентов. Основными факторами патогенеза хронического бронхита считают длительное воздействие поллютантов и курение. Под обострениями хронического бронхита (ОХБ) понимают рецидивирующие эпизоды ухудшения состояния пациентов с хроническим бронхитом, характеризующиеся усилением кашля, появлением или усилением одышки и увеличением количества и/или изменением качества отделяемой мокроты, которая становится гнойной. Причины развития ОХБ многообразны, однако считается, что бактериальная инфекция играет роль примерно в половине случаев возникновения обострений.
Вопрос о необходимости применения антибиотиков при всех случаях обострений хронического бронхита остается спорным, однако доказано, что у большинства пациентов, особенно с выраженными обострениями, антибактериальная терапия приводит к выраженному клиническому улучшению, повышает качество жизни, сдерживает прогрессию заболевания, предупреждает развитие осложнений и снижает риск летального исхода на поздних стадиях болезни.
В постмаркетинговом эпидемиологическом исследовании, проведенном в Германии, была изучена эффективность и переносимость моксифлоксацина по 400 мг 1 раз в сутки перорально для терапии обострений хронического бронхита в амбулаторных условиях. Помимо этого исследовали сроки появления клинического эффекта, а также оценку врачами и пациентами терапии ОХБ моксифлоксацином в сравнении с лечением макролидными антибиотиками.
В многоцентровое наблюдательное открытое проспективное несравнительное исследование было включено 7223 пациента с ОХБ (52,9% — мужчины, 47,1% — женщины), получавшие терапию данного обострения моксифлоксацином и имевшие в анамнезе указания на лечение предыдущего обострения макролидными антибиотиками. Большинство пациентов (67,0%) получали моксифлоксацин по поводу ОХБ в течение 5 дней, 20,7% — в течение 6-7 дней.
Согласно оценкам лечащих врачей, у 75,9% (n=5482) пациентов было отмечено клиническое выздоровление, а у 22,3% (n=1610) пациентов — клиническое улучшение состояния на момент завершения периода наблюдения. Улучшение было отмечено на 3 день лечения у 75% пациентов, а к 5 дню терапии — у 99,9% пациентов, выздоровление в среднем наступало через 6,2 дня лечения.
Более 70% лечащих врачей отметили, что клинический эффект при лечении обострений хронического бронхита моксифлоксацином наступает более быстро, чем при применении макролидных антибиотиков. Кроме того, терапия моксифлоксацином отличалась хорошей переносимостью — 97,8% пациентов оценили препарат как «очень хороший» и «хороший». Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями (НЛР) моксифлоксацина были головокружение и боли в животе, при этом общая частота отмеченных НЛР составила 0,7%.
Таким образом, короткий курс терапии моксифлоксацином, назначаемым перорально 1 раз в сутки, высоко эффективен и хорошо переносится, вызывая быстрое улучшение состояния у пациентов с обострениями хронического бронхита.
Bauer T., Landen H.
Rapid resolution of symptoms with moxifloxacin therapy in 7223 patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Comparison with prior macrolide treatment.
Clin. Drug Invest. 2002; 22 (10): 641-651.
23220
моксифлоксацин, обострение, хронический бронхит, заболевания нижних дыхательных путей, нежелательные лекарственные реакции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2003 УДК 616.248-036.17
Л.И.Дворецкий, С.В.Яковлев, В.Е.Ноников, А.Ю.Стрекачев, Н.В.Дубровская ММА им. И.М.Сеченова; ЦКБ УД Президента РФ, Москва
Половина случаев обострения хронического бронхита связана с бактериальной инфекцией и требует назначения антибактериальных препаратов. В плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных в 80-х годах прошлого столетия, убедительно показано, что антибиотики имеют преимущество по сравнению с плацебо, приводят к более быстрому исчезновению симптомов обострения, укорачивают сроки выздоровления
Для лечения обострений хронического бронхита обычно рекомендуются 3 группы препаратов:
Многочисленные контролируемые исследования обычно демонстрируют одинаковую клиническую эффективность различных антибиотиков при обострении хронического бронхита, хотя сравниваемые препараты могут существенно различаться по уровню активности в отношении наиболее типичных возбудителей заболевания. В частности, макролидные антибиотики, широко применяемые при хроническом бронхите, характеризуются очень слабой активностью против гемофильной палочки (ответственной за половину всех случаев обострения хронического бронхита) и существенно уступают по этому показателю бета-лактамам и фторхинолонам. Среди антибиотиков, рекомендуемых для лечения хронического бронхита, наиболее активны in vitro против гемофильной палочки фторхинолоны (МПК90<0,05 мкг/мл) — табл.1 [5].
Таблица 1. Сравнительная активность антибактериальных препаратов in vitro в отношении 2948 клинических штаммов H.influenzae [5]
| Антибиотик | МПК50, мкг/мл | МПК90, мкг/мл | Диапазон МПК, мкг/мл |
| Амоксициллин | 0,5 | >16 | 0,12->16 |
| Амоксициллин/ клавуланат | 0,5 | 1 | 0,12-8 |
| Цефаклор | 4 | 8 | 0,5-64 |
| Цефуроксим | 0,5 | 2 | 0,12->32 |
| Цефиксим | 0,03 | 0,06 | 0,008-1 |
| Эритромицин | 4 | 8 | 0,25->64 |
| Кларитромицин | 8 | 16 | 0,25->64 |
| Азитромицин | 1 | 2 | 0,06->16 |
| Ципрофлоксацин | 0,015 | 0,015 | 0,008-4 |
| Левофлоксацин | 0,015 | 0,015 | 0,008-2 |
| Моксифлоксацин | 0,015 | 0,03 | 0,008-4 |
| Ко-тримоксазол | 0,06 | 4 | 0,03->16 |
Закономерен вопрос, действительно ли различия в активности антибиотиков in vitro имеют реальное клиническое значение?
С современных позиций доказательной медицины основным критерием клинической эффективности препаратов являются результаты контролируемых сравнительных исследований. Однако при внебольничных респираторных инфекциях, в частности при обострении хронического бронхита, результаты контролируемых клинических исследований не могут служить обоснованием для рекомендаций по выбору антибиотика, так как чувствительность таких исследований в выявлении различий между препаратами крайне низка. Это в первую очередь связано с тем, что при обострении хронического бронхита уровень спонтанного выздоровления (без антибиотиков) достаточно высокий (более 90%) и для того, чтобы выявить клинически значимые различия между антибиотиками, требуется включить в исследование очень большое количество пациентов (несколько тысяч), что нереально в практической медицине.
Еще одна причина лимитации контролируемых исследований в выявлении различий между антибиотиками — чрезмерная «жесткость» протоколов по критериям включения пациентов в исследование: как правило, из большинства исследований исключают больных с серьезной сопутствующей патологией, тяжелым обострением, в некоторых исследованиях лимитирован возраст пациентов, т. е. в исследованиях обычно не анализируются случаи заболевания с более серьезным прогнозом и клинические ситуации, при которых можно ожидать этиологическую роль возбудителей с более высоким уровнем антибиотикорезистентности.
Несмотря на кажущуюся равноценную эффективность антибиотиков при хроническом бронхите, мнение экспертов и клинический опыт практических врачей все же позволяют выделить более эффективные антибиотики для лечения обострения хронического бронхита по сравнению с другими. Результаты опроса врачей поликлиник об эффективности различных антибиотиков при хроническом бронхите показали превосходство бета-лактамов по сравнению с макролидами (наши данные). В другом исследовании 75% врачей и 79% пациентов отметили отчетливое превосходство моксифлоксацина по сравнению с макролидами (эритромицин, азитромицин, кларитромицин или рокситромицин) при обострении хронического бронхита [2].
Какие же объективные критерии следует учитывать при оценке эффективности антибиотиков при обострении хронического бронхита?
Исследования последних лет позволили установить отчетливую связь между бактериологическим успехом лечения обострения хронического бронхита и долговременным прогнозом ХОБЛ. Эрадикация возбудителя при хроническом бронхите является наиболее важным фактором благоприятного долговременного прогноза [8]. Установлено, что эрадикация Haemophilus influenzae из бронхиального секрета при обострении заболевания способствует замедлению прогрессирования структурных изменений в бронхах, восстановлению активности факторов местной защиты легких, удлинению сроков ремиссии заболевания [6,7]. В некоторых исследованиях установлены различия в бактериологической эффективности антибиотиков при обострении хронического бронхита. Например, в работе DeAbate и соавт. [4] было показано, что клиническая эффективность моксифлоксацина и азитромицина при инфекционном обострении хронического бронхита была одинаковой, однако лечение моксифлоксацином сопровождалось существенно более высоким уровнем эрадикации Н.influenzas и Н.parainfluenzae (97 и 88%) по сравнению с азитромицином (83 и 62%). Сходные данные наблюдались в другом исследовании: грепафлоксацин приводил к более быстрой (на 2-й день лечения) и более полной (93%) эрадикации H.influenzae из мокроты по сравнению с кларитромицином (20% через 7 дней лечения) [11]. Кроме того, эрадикация S.pneumoniae и H.influenzae во время лечения будет также способствовать ограничению селекции в популяции резистентных штаммов микроорганизмов.
Таким образом, при инфекциях с высоким уровнем спонтанного выздоровления, таких как обострение хронического бронхита, основное внимание должно уделяться не столько клиническому, сколько бактериологическому эффекту лечения, т. е. способности антибиотика элиминировать возбудителя из бронхов. Однако при хроническом бронхите во многих случаях сложно оценить истинный уровень эрадикации возбудителей на фоне лечения, так как положительный клинический эффект обычно сопровождается прекращением выделения гнойной мокроты, но при этом совсем не обязательно, что будет достигнута эрадикация возбудителя из бронхов (случаи так называемой предполагаемой эрадикации, которые также относят к положительному бактериологическому эффекту, совсем не обязательно соответствуют истинному уровню эрадикации).
С учетом вышеизложенного наиболее объективным и достоверным критерием эффективности антибиотиков при хроническом бронхите следует считать длительность безрецидивного периода (долговременный прогноз) и эрадикацию возбудителя.
В пилотном исследовании, учитывающем долговременный прогноз, проведенном в середине 90-х годов, было показано, что длительность безрецидивного периода после обострения хронического бронхита составила 142 дня при лечении ципрофлокса-цином и 51 день при лечении кларитромицином [3]. Хотя различия не были достоверными, данное исследование показало целесообразность учета длительности ремиссии при сравнении эффективности различных режимов антибактериальной терапии обострения хронического бронхита. В последние годы были проведены 2 исследования по влиянию моксифлоксацина на долговременный прогноз у пациентов с хроническим бронхитом. Выбор моксифлоксацина в качестве основного препарата для лечения обострения хронического бронхита вполне оправдан, так как он характеризуется наиболее выраженной антимикробной активностью in vitro в отношении наиболее актуальных возбудителей обострения хронического бронхита у пациентов всех возрастных групп (табл.2).
Таблица 2 Сравнительная активность фторхинолонов in vitro в отношении возбудителей обострения хронического бронхита [10]
| Микроорганизмы | Моксифлоксацин | Гатифлоксацин | Левофлоксацин | Ципрофлоксацин |
| Streptococcus pneumoniae | 0,12 | 0,5 | 1,0 | 2,0 |
| Staphylococcus а и геи s | 0,06 | 0,1 | 0,25 | 0,5 |
| Haemophilus influenzae | 0,06 | 0,013 | 0,06 | 0,016 |
| Moraxella catarrhalis | 0,03 | 0,013-0,6 | 0,03 | 0,03 |
| Escherichia coli | 0,008 | 0,016-0,1 | 0,03 | 0,016-0,5 |
| Klebsiella pneumoniae | 0,013 | 0,10-0,39 | 0,13 | 0,06-0,25 |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 | 32 | 32 | 4 |
В 2001—2003 г. мы провели открытое, рандомизированное, проспективное, многоцентровое, сравнительное клиническое исследование моксифлоксацина и макролидных антибиотиков при лечении инфекционного обострения у больных хроническим бронхитом. В исследование включали пациентов с документированным диагнозом обострения хронического бронхита.
Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа получала моксифлоксацин внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней; 2-я группа получала макролидный антибиотик в стандартной дозе (по усмотрению врача) в течение 7 дней (ази-тромицин 5 дней). У пациентов оценивали клиническую эффективность лечения на 3-5-й день после окончания терапии. В последующие сроки в течение 12 мес наблюдали за пациентами с целью выявления обострений заболевания и фиксировали потребность в повторных назначениях антибиотиков.
Оценка клинической эффективности лечения обострения была проведена у 29 пациентов, получавших моксифлоксацин, и 31 пациента, получавшего макролид (азитромицин, спирамицин или кларитромицин). Пациенты обеих групп не различались по возрасту (средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп был 58,1 и 57,3 года), давности ХОБЛ и выраженности инфекционного обострения.
На фоне применения моксифлоксацина клиническая эффективность лечения обострениях бронхита составила 96,6%, на фоне макролидных антибиотиков — 93,5%. Переносимость препаратов была хорошей, нежелательные явления (возможно, связанные с препаратом) отмечены соответственно у 6,9 и 6,5% больных.
В настоящее время обработаны результаты 6-месячного наблюдения за пациентами после окончания лечения. Повторное инфекционное обострение хронического бронхита, потребовавшее назначения антибиотиков, наблюдалось у 3,6% пациентов, получавших моксифлоксацин, и 13,8% пациентов, получавших макролидный антибиотик. Срок ближайшего обострения составил соответственно 4 и 1,5 мес.
Таким образом, предварительные результаты позволяют сделать заключение, что моксифлоксацин по сравнению с макролидными антибиотиками улучшает долговременный прогноз при обострении хронического бронхита, при этом частота повторных бронхо-легочных инфекций в ближайшие 6 мес при лечении моксифлоксацином в 3,8 раза меньше, чем при применении макролидов.
Исследование MOSAIC. Результаты данного международного, многоцентрового, двойного, слепого, сравнительного исследования моксифлоксацина и стандартных режимов терапии (СРТ) обострения хронического бронхита представлены в 2003 г. на двух международных конференциях [12,13].
В исследование были включены 733 пациента с инфекционным обострением хронического бронхита, из них 357 пациентов получали моксифлоксацин в дозе 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, 376 пациентов — в течение 7 дней СРТ (амоксициллин 500 мг 2 раза в сутки или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, или цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки). Пациенты сравниваемых групп не различались по возрасту (средний возраст 64,5 и 62,5 года), полу, наличию сопутствующей патологии, длительности курения и давности заболевания, а также тяжести обострения.
Положительный клинический эффект наблюдался у 87,6% пациентов, получавших моксифлоксацин, и у 83% пациентов, получавших СРТ, при этом полное исчезновение симптомов обострения в конце лечения отмечено соответственно у 70,9 и 62,8% больных (различия достоверны, р=0,02). Бактериологическая эффективность (эрадикация возбудителя) была также выше в группе моксифлоксацина (92 и 81%, р=0,05). Средний интервал между окончанием лечения и последующим обострением был на 2 нед больше при применении моксифлоксацина (133 и 118 дней).
Проведенное исследование показало более высокую как клиническую, так и бактериологическую эффективность моксифлоксацина при лечении обострения хронического бронхита по сравнению со СРТ и лучший долговременный прогноз при применении моксифлоксацина.
В заключение следует отметить, что моксифлоксацин наряду с более высокой активностью in vitro в отношении основных респираторных возбудителей имеет также отчетливое преимущество при лечении пациентов с обострением хронического бронхита в сравнении с амоксициллином, цефалоспоринами II поколения и макролидными антибиотиками. Лечение моксифлоксацином приводит к более выраженному клинико-бактериологическому эффекту (выздоровление+эрадикация) при обострении хронического бронхита, что сопровождается удлинением безрецидивного периода и характеризует улучшение долговременного прогноза при ХОБЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anthonisen N.R., Manfreda ]., Warren С.P. et al. Antibiotic therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196-204.
2. Bauer Т., Landen H. Rapid resolution of symptoms with moxifloxacin therapy in 7223 patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Comparison with prior macrolide therapy. Clin. Drug Invest. 2002; 22 (10): 641-651.
3. Chodosh S., Schreurs A., Siamai G. et al. Efficacy of oral ciprofloxacin vs. clarithromycin for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 730-738.
4. DeAbate C.A., Mathew C.P., Warner J.H. et al. The safety and efficacy of short course (5-day) moxifloxacin vs. azithromycin in the treatment of patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respir. Med. 2000; 94: 1029-1037.
5. Hoban D., Feltningham D. The PROTECT surveillance study: antimicrobial susceptibility of H.influenzae and M.catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 50 (suppl.l): 49-59.
6. Moxon E.R., Murphy T.F. Haemophilus influenzae. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; vol.2: 2369-2378.
7. Murhy T.F., Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 146: 1067-1083.
8. Pechere J.-C., Lacey L. Optimizing economic outcomes in antibiotic therapy of patients with acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis. J. Antimicrob. Chemother. 2000; 45 (topic T2): 19-24.
9. Saint S., Bent S., Vittinghoff E. et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. J.A.M.A. 1995; 273: 957-960.
10. Saravolatz L.D., Leggett J. Gatifloxacin, gemifloxacin, and moxifloxacin: the role of 3 newer fluoroquinolones. Clin. Infect. Dis. 2003; 37: 1210-1215.
11. Tran J.Q., Ballow C.H., Forrest A. et al. Comparison of the abilities of grepafloxacin and clarithromycin to eradicate potential bacterial pathogens from the sputa of patients with chronic bronchitis: influence of pharmacokinetic and pharmacodynamic variables. J. Antimicrob. Chemother. 2000; 45 (topic T2): 9-17.
12. Wilson R., Jones P., Schaberg T. et al. A clinical and outcomes assessment of the management of acute exacerbation of chronic bronchitis (AECB): the MOSAIC study. Eur. Respir. J. 2003; 22 (suppl.45): abstr. P3371.
13. Wilson R., Allegra L., Huchon G. et al. The MOSAIC study: prognostic subgroup analysis of the efficacy of moxifloxacin (MFX) compared to standard antibiotic treatment (STD) in acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB). In: 43rd ICAAC. Chicago; 2003. abstr. L-1593.
Поступила 05.11.03
Авелокс® (моксифлоксацин) — Досье препарата
