Хронический бронхит нет такого диагноза
В эфире программы «Красота и здоровье» на радио «Комсомольская правда» (97.2 FM) побывал директор Санкт-петербургского НИИ фтизиопульмонологии, декан медицинского факультета Санкт-Петербургского университета, главный специалист Минсоцздравразвития по торакальной хирургии и фтизиатрии Петр Яблонский
Бронхит? Нет такого диагноза!
Елена Ионова:
— Весна, да еще с такой неустойчивой погодой, самое время для обострения бронхо-легочных заболеваний. На полках аптек — огромное количество лекарств от кашля. Они активно рекламируются. А надо ли лечить кашель сам по себе?
Петр Яблонский:
— Ни в коем случае нельзя лечить кашель! Нельзя лечить ни один симптом. Нужно лечить болезнь. И диагноз должен ставить только доктор. Дыхательная система в условиях современной жизни оказывается одной из самых уязвимых для разных заболеваний. С одной стороны, принято увязывать это с экологией, с токсичными производствами. Все это, наверное, правда. Но гораздо больше дыхательная система реагирует на наши вредные привычки.
Причем опасно не только курение, но и такая «вредная привычка», особенно характерная для нашего менталитета, как невнимание к себе, незамечание мелких симптомов, которые выливаются в серьезные болезни. Приходит пациент, врач спрашивает, мол, сколько времени кашель? Месяца три… А бить тревогу надо, если кашель, равно как и любой другой симптом болезни не проходит в течение максиму двух недель!
И «лечить» кашель смысла нет. Все болезни, связанные с органами грудной клетки (то есть вся пульмонология вместе с кардиологией), описывается всего восемью признаками! Диагноз же правильный зависит от понимания их комбинации. Бывает, что сердечная недостаточность проявляется лишь кашлем или кашлем с одышкой. А пациент с больным сердцем пьет (безуспешно) сиропчики от бронхита.
Кстати, когда мне говорят «бронхит», я как специалист не понимаю, о чем речь. Это не диагноз! За этим словом могут скрываться хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, бронхоэктопическая болезнь, которая сопровождается локальным бронхитом или это вообще нечто иное.
Это напоминает мне далекие 70-е годы, когда основным диагнозом в пульмонологии была хроническая пневмония. Прошли лет пять-шесть и оказалось, что за этим диагнозом пряталось 255 заболеваний легких. Туберкулез, опухоли, они встречаются чаще.
Меня тревожит в этом смысле сама доступность приобретения лекарств от кашля. Это то же самое, что от «головы» и от «живота».
Ионова:
— Мы говорим не только о кодеинсодержащих лекарствах, о которых сейчас большие споры, но и подчас безобидные средства, которые просто могут снять симптомы на какое-то время…
Яблонский:
— И увести в сторону, упустить время. Никакого самолечения! Никаких лекарств от кашля. Только к врачу! У нас есть семейные врачи, участковые врачи. И это тот шаг, который единственно правильный. Недавно, встречаясь с президентом, я говорил о том, насколько стало легче нашим людям, при обращении в сберкассу, когда там появилась система «одного окна».
Нечто подобное рационально сделать и в медицине. Дело в том, что семейный врач отвечает за своего подопечного. И при этом обязательно проследит, сделал ли пациент в этом году флюорографию. Не секрет, что у нас менее 60% населения выполняют эту обязательную ежегодную проверочную процедуру. И это в лучшем случае.
Конечно, есть комплекс исследований, который недоступен семейному врачу. Мы не можем сегодня в каждой поликлинике установить компьютерные томографы. Да и надобности такой нет. В разных регионах есть свои особенности, но у нас, как правило, есть либо диагностические центры, либо НИИ, высшие учебные заведения, где сконцентрирована дорогая и функциональная аппаратура, лучевая, ультразвуковая. И то, что аппаратура сегодня рационально не используются, должно тревожить не только организаторов здравоохранения, но и врачей, которые должны сделать так, чтобы эта помощь стала доступной.
Когда кашель становится опасен?
Ионова:
— Кашель – это симптом. А когда он становится опасен? Кашляет человек три-пять дней. И когда надо беспокоиться о том, что это может быть проявлением серьезного заболевания?
Яблонский:
— Типичные симптомы ОРВИ знакомы каждому из нас. И, конечно, паники он не вызывает. Но если кашель не проходит в течение двух недель, небольшая температура 37,2 – 37,4 градусов, есть немотивированная слабость, быстрая утомляемость, одышка, потливость – это повод обратиться к врачу. Часто первым признаком тяжелой болезни бронхов или легких бывает одышка. И при обследовании оказывается, что в плевральной полости накопилась жидкость. Но сам-то пациент этого не может распознать.
Депрессия – первый друг туберкулеза!
Ионова:
— Сегодня, 24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулезом. И, насколько я понимаю, проблема эта существует не только в маргинальных слоях населения. Все мы являемся носителями пресловутой палочки Коха. Но заболевают не все из нас. Какова ситуация с туберкулезом сейчас?
Яблонский:
— Ситуация меняется в лучшую сторону. Заболеваемость снижается, причем, устойчиво. Да, мы все инфицированы туберкулезом, но не все им болеем. Туберкулез – инфекция, которая сопровождает человечество на всех исторических отрезках — начиная с древности. И к ней нельзя относиться панически. Но и бравадой заниматься не надо. Это болезнь, которая по степени социальной значимости сегодня стоит далеко не на первом месте, но по степени социальной опасности все еще первая, причем, во всем мире. И ее легче не допустить, чем потом вылечить.
Мы должны вести здоровый образ жизни, правильно питаться, сохранять хорошее настроение. Депрессия – первый друг туберкулеза!
Научный факт: чем более депрессивно настроен человек или общество в целом, тем чаще там болеют туберкулезом.
Это болезнь культуры…
Ионова:
— А как защититься от туберкулеза, особенно в условиях большого города. Я не хочу пинать мигрантов, но проблема существует. Люди устраиваются в детские сады, в больницы, в кафе и рестораны без медкнижек. Ездят в транспорте… В Америке принято безопасным расстояние 70 сантиметров между людьми. Личное пространство. У нас это соблюсти достаточно сложно, особенно, скажем, в метро.
Яблонский:
— Действительно, даже инфицированный человек, увы, может купить санитарную книжку. Но мы же все понимаем, что это преступление. Надо строже наказывать людей, которые торгуют медицинскими документами. И тех, кто принимает на работу людей без прохождения флюорографии.
С другой стороны, мы должны понимать, что одного контакта мало, чтобы заболеть. Нужно, чтобы этот контакт совпал с еще какими-то факторами.
Туберкулез — это еще и болезнь культуры. Не так давно мне пришлось выступать в одной уважаемой аудитории. И при подготовке доклада я обратил внимание, что когда мы совместили карты мира, где были отражены очаги заболевания туберкулезом им карты табакокурения, эти карты практически совпали! И когда мы говорим о том, кто болеет туберкулезом, это болеют часто люди, которые всей своей жизнью приводили себя к э тому диагнозу. Это нужно знать. Надо бороться с вредными привычками. И не случайно Министерство здравоохранения приняло решение открыть на базе нашего института Всероссийский центр по борьбе с табакокурением. Телефон: 8-800-200-0-200. Это служба бесплатно работает в онлайновым режиме со всеми желающими бросить курить.
В каком состоянии «легкие» Москвы?
Ионова:
— Если представить себе легкие города. В каком они состоянии у столицы?
Яблонский:
— Легкие Москвы не в очень хорошем состоянии находятся. Дело не только в смоге или вредных выхлопах, их в любом мегаполисе хватает. Дело в том, что Моска расположена так, что не продувается ветрами, в отличие от того же Санкт-Петербурга. В столице холмистая местность и преимущественно кучевая застройка. Негде свежему ветру погулять, особенно в центре. А в застоявшемся воздухе, естественно, скапливаются вредные взвеси, тяжелые металлы.
Также известно, что в полуподвальных помещениях скапливается родон, который приводит к онкологическим заболеваниям. Но де-факто трудно доказать, что заболевание конкретного человека вызвано именно родоном, допустим, а не его тридцатилетним стажем курения. И я бы на первый план поставил курение, как фактор риска. Потому что если легкие ослаблены никотином, они становятся гораздо уязвимее и для инфекций, и для последствий экологических проблем.
Хронический бронхит – это диффузный прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах, приводящий к морфологической перестройке бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. Обострения хронического бронхита возникают несколько раз в год и протекают с усилением кашля, выделением гнойной мокроты, одышкой, бронхиальной обструкцией, субфебрилитетом. Обследование при хроническом бронхите включает проведение рентгенографии легких, бронхоскопии, микроскопического и бактериологического анализа мокроты, ФВД и др. В лечении хронического бронхита сочетают медикаментозную терапию (антибиотики, муколитики, бронхолитики, иммуномодуляторы), санационные бронхоскопии, оксигенотерапию, физиотерапию (ингаляции, массаж, дыхательную гимнастику, лекарственный электрофорез и др.).
Общие сведения
Заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения составляет 3-10%. Хронический бронхит в 2-3 раза чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет. О хроническом бронхите в современной пульмонологии говорят в том случае, если на протяжении двух лет отмечаются обострения заболевания продолжительностью не менее 3-х месяцев, которые сопровождаются продуктивным кашлем с выделением мокроты. При многолетнем течении хронического бронхита существенно повышается вероятность таких заболеваний, как ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, рак легких. При хроническом бронхите воспалительное поражение бронхов носит диффузный характер и со временем приводит к структурным изменениям стенки бронха с развитием вокруг нее перибронхита.
Хронический бронхит
Причины
В ряду причин, вызывающих развитие хронического бронхита, ведущая роль принадлежит длительному вдыханию полютантов – различных химических примесей, содержащихся в воздухе (табачного дыма, пыли, выхлопных газов, токсических паров и др.). Токсические агенты оказывают раздражающее воздействие на слизистую, вызывая перестройку секреторного аппарата бронхов, гиперсекрецию слизи, воспалительные и склеротические изменения бронхиальной стенки. Довольно часто в хронический бронхит трансформируется несвоевременно или не до конца излеченный острый бронхит.
Обострение хронического бронхита, как правило, возникает при присоединении вторичного инфекционного компонента (вирусного, бактериального, грибкового, паразитарного). К развитию хронического бронхита предрасположены лица, страдающие хроническими воспалениями верхних дыхательных путей — трахеитами, фарингитами, ларингитами, тонзиллитами, синуситами, ринитами. Неинфекционными факторами, вызывающими обострение хронического бронхита, могут являться аритмии, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дефицит a1-антитрипсина и др.
Патогенез
В основе механизма развития хронического бронхита лежит повреждение различных звеньев системы местной бронхопульмональной защиты: мукоцилиарного клиренса, локального клеточного и гуморального иммунитета (нарушается дренажная функция бронхов; уменьшается активностьa1-антитрипсина; снижается продукция интерферона, лизоцима, IgA, легочного сурфактанта; угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).
Это приводит к развитию классической патологической триады: гиперкринии (гиперфункции бронхиальных желез с образованием большого количества слизи), дискринии (повышению вязкости мокроты ввиду изменения ее реологических и физико-химических свойств), мукостазу (застою густой вязкой мокроты в бронхах). Данные нарушения способствуют колонизации слизистой бронхов инфекционными агентами и дальнейшему повреждению бронхиальной стенки.
Эндоскопическая картина хронического бронхита в фазу обострения характеризуется гиперемией слизистой бронхов, наличием слизисто-гнойного или гнойного секрета в просвете бронхиального дерева, на поздних стадиях — атрофией слизистой оболочки, склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки.
На фоне воспалительного отека и инфильтрации, гипотонической дискинезии крупных и коллапса мелких бронхов, гиперпластических изменений бронхиальной стенки легко присоединяется бронхиальная обструкция, которая поддерживает респираторную гипоксию и способствует нарастанию дыхательной недостаточности при хроническом бронхите.
Классификация
Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:
- По характеру изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный, атрофический.
- По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).
- По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит.
- По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.
- По фазе процесса: ремиссия и обострение.
- По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).
Симптомы хронического бронхита
Хронический необструктивный бронхит характеризуется кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Количество откашливаемого бронхиального секрета вне обострения достигает 100-150 мл в сутки. В фазу обострения хронического бронхита кашель усиливается, мокрота приобретает гнойный характер, ее количество увеличивается; присоединяются субфебрилитет, потливость, слабость.
При развитии бронхиальной обструкции к основным клиническим проявлениям добавляется экспираторная одышка, набухание вен шеи на выдохе, свистящие хрипы, коклюшеподобный малопродуктивный кашель. Многолетнее течение хронического бронхита приводит к утолщению концевых фаланг и ногтей пальцев рук («барабанные палочки» и «часовые стекла»).
Выраженность дыхательной недостаточности при хроническом бронхите может варьировать от незначительной одышки до тяжелых вентиляционных нарушений, требующих проведения интенсивной терапии и ИВЛ. На фоне обострения хронического бронхита может отмечаться декомпенсация сопутствующих заболеваний: ИБС, сахарного диабета, дисциркуляторной энцефалопатии и др. Критериями тяжести обострения хронического бронхита служат выраженность обструктивного компонента, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии.
При катаральном неосложненном хроническом бронхите обострения случаются до 4-х раз в год, бронхиальная обструкция не выражена (ОФВ1 > 50% от нормы). Более частые обострения возникают при обструктивном хроническом бронхите; они проявляются увеличением количества мокроты и изменением ее характера, значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 гнойный бронхит протекает с постоянным выделением мокроты, снижением ОФВ1
Диагностика
В диагностике хронического бронхита существенное значение имеет выяснение анамнеза заболевания и жизни (жалоб, стажа курения, профессиональных и бытовых вредностей). Аускультативными признаками хронического бронхита служат жесткое дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные разнокалиберные хрипы. При развитии эмфиземы легких определяется коробочный перкуторный звук.
Верификации диагноза способствует проведение рентгенографии легких. Рентгенологическая картина при хроническом бронхите характеризуется сетчатой деформацией и усилением легочного рисунка, у трети пациентов – признаками эмфиземы легких. Лучевая диагностика позволяет исключить пневмонию, туберкулез и рак легких.
Микроскопическое исследование мокроты выявляет ее повышенную вязкость, сероватый или желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный или гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологический посев мокроты позволяет определить микробных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и др.). При трудностях сбора мокроты показано проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования промывных вод бронхов.
Степень активности и характер воспаления при хроническом бронхите уточняется в процессе диагностической бронхоскопии. С помощью бронхографии оценивается архитектоника бронхиального дерева, исключается наличие бронхоэктазов.
Выраженность нарушений функции внешнего дыхания определяется при проведении спирометрии. Спирограмма у пациентов с хроническим бронхитом демонстрирует снижение ЖЁЛ различной степени, увеличение МОД; при бронхиальной обструкции – снижение показателей ФЖЁЛ и МВЛ. При пневмотахографии отмечается снижение максимальной объемной скорости выдоха.
Из лабораторных тестов при хроническом бронхите проводятся общий анализ мочи и крови; определение общего белка, белковых фракций, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов и др. показателей. При выраженной дыхательной недостаточности исследуются КОС и газовый состав крови.
Лечение хронического бронхита
Обострение хронического бронхита лечится стационарно, под контролем врача-пульмонолога. При этом соблюдаются основные принципы лечения острого бронхита. Важно исключить контакт с токсическими факторами (табачным дымом, вредными веществами и т. д.).
Фармакотерапия хронического бронхита включает назначение противомикробных, муколитических, бронходилатирующих, иммуномодулирующих препаратов. Для проведения антибактериальной терапии используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины внутрь, парентерально или эндобронхиально. При трудноотделяемой вязкой мокроте применяются муколитические и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин и др.). С целью купирования бронхоспазма при хроническом бронхите показаны бронхолитики (эуфиллин, теофиллин, салбутамол). Обязателен прием иммунорегулирующих средств (левамизола, метилурацила и т. д.).
При тяжелом хроническом бронхите могут проводиться лечебные (санационные) бронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Для восстановления дренажной функции бронхов используются методы вспомогательной терапии: щелочные и лекарственные ингаляции, постуральный дренаж, массаж грудной клетки (вибрационный, перкуторный), дыхательная гимнастика, физиотерапия (УВЧ и электрофорез на грудную клетку, диатермия), спелеотерапия. Вне обострения рекомендуется пребывание в санаториях Южного берега Крыма.
При хроническом бронхите, осложненном легочно-сердечной недостаточностью, показана кислородная терапия, сердечные гликозиды, диуретики, антикоагулянты.
Прогноз и профилактика
Своевременное комплексное лечение хронического бронхита позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии, снизить частоту и тяжесть обострений, однако не дает стойкого излечения. Прогноз хронического бронхита отягощается при присоединении бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Профилактическая работа по предупреждению хронического бронхита заключается в пропаганде отказа от курения, устранении неблагоприятных химических и физических факторов, лечении сопутствующей патологии, повышении иммунитета, своевременном и полном лечении острого бронхита.
