Хронический бронхит гипертоническая болезнь
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены среди взрослого населения и нередко сочетаются с артериальной гипертонией (АГ). К ХОБЛ относят:
- Бронхиальную астму
- Хронический бронхит
- Эмфизему легких
- Бронхоэктатическую болезнь
Особенности лечения АГ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами.
1) Некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при ХОБЛ следует избегать.
2) У лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс «легочного сердца». Фармакодинамика некоторых гипотензивных препаратов при этом изменяется, что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ.
3) Медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять эффективность подобранной гипотензивной терапии.
При физикальном исследовании поставить диагноз «легочного сердца» бывает трудно, поскольку большинство выявлемых при осмотре признаков (пульсация яремных вен, систолический шум над трехстворчатым клапаном и усиление 2–го сердечного тона над клапаном легочной артерии) малочувствительны либо неспецифичны.
В диагностике «легочного сердца» используют ЭКГ, рентгенографию, рентгеноскопию, радиоизотопную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с изотопом таллия, однако самым иформативным, недорогим и простым методом диагностики является эхокардиография с допплеровским сканированием. С помощью этого метода можно не только выявить структурные изменения отделов сердца и его клапанного аппарата, но и довольно точно измерить давление крови в легочной артерии. ЭКГ признаки «легочного сердца» перечислены в таблице 1.
Важно помнить, что помимо ХОБЛ, симптомокомплекс «легочного сердца» может быть вызван целым рядом иных причин (синдром ночного апноэ, первичная легочная гипертония, болезни и травмы позвоночника, грудной клетки, дыхательных мышц и диафрагмы, повторная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выраженное ожирение грудной клетки и т.д.), рассмотрение которых выходит за рамки данной статьи.
Основные структурно–функциональные признаки «легочного сердца»:
- Гипертрофия миокарда правого желудочка и правого предсердия
- Увеличение объема и объемная перегрузка правых отделов сердца
- Повышение систолического давления в правых отделах сердца и легочной артерии
- Высокий сердечный выброс (на ранних стадиях)
- Предсердные нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, реже – мерцательная аритмия)
- Недостаточность трехстворчатого клапана, на поздних стадиях – клапана легочной артерии
- Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения (на поздних стадиях).
Изменение структурно–функциональных свойств миокарда при синдроме «легочного сердца» нередко приводит к «парадоксальным» реакциям на препараты, в том числе применяемые для коррекции повышенного артериального давления. В частности, одним из частых признаков «легочного сердца» являются нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, тахи– и брадиаритмии). В случае замедления внутрисердечной проводимости и брадикардии резко ограничивается применение с гипотензивной целью некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) – из–за высокого риска остановки сердца.
b-адреноблокаторы
Блокада b2-адренорецепторов вызывает спазм средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, а клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Неселективные b-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) блокируют b2-адренорецепторы, поэтому при ХОБЛ, как правило, противопоказаны, тогда как кардиоселективные препараты (бисопролол, бетаксолол, метопролол) могут в отдельных случаях (сопутствующая тяжелая стенокардия, выраженная тахиаритмия) назначаться в небольших дозах под тщательным контролем ЭКГ и клинического состояния (табл. 2). Наибольшей кардиоселективностью (в том числе и по сравнению с препаратами, перечисленными в таблице 2) из применяемых в России b-адреноблокаторы обладает бисопролол (Конкор). В недавно проведенных исследованиях показано достоверное преимущество Конкора по безопасности и эффективности использования при хроническом обструктивном бронхите по сравнению с атенололом. Кроме того, сравнение эффективности атенолола и бисопролола у лиц с АГ и сопутствующей бронхиальной астмой, по параметрам, характеризующим состояние сердечно–сосудистой системы (ЧСС, АД) и показателям бронхиальной обструкции (ОФВ1, ЖЕЛ и др.) показало преимущество бисопролола. В группе пациентов, принимавших бисопролол, помимо достоверного снижения диастолического АД, отмечено отсутствие влияния препарата на состояние воздушных путей, в то время как в группе плацебо и атенолола выявлялось повышение резистентности дыхательных путей.
b-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол) меньше влияют на тонус бронхов, однако их гипотензивная эффективность невелика, а прогностическая польза при артериальной гипертонии не доказана. Поэтому при сочетании АГ и ХОБЛ оправдано их назначенение только по индивидуальным показаниям и под строгим контролем.
Применение при артериальной гипертонии b-АБ с прямыми вазодилатирующими свойствами (карведилол) и b-АБ со свойствами индуктора эндотелиального синтеза оксида азота (небиволол) изучено меньше, как и влияние этих препаратов на дыхание при хронических легочных заболеваниях.
При первых симптомах ухудшения дыхания любые b-АБ отменяют.
Антагонисты кальция
Являются «препаратами выбора» при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких.
Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов, дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК (табл. 3).
Однако большие дозы антагонистов кальция способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях способны нарушать вентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому при необходимости усиления гипотензивного эффекта у больного с ХОБЛ целесообразнее добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ) – с учетом переносимости и других индивидуальных противопоказаний.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов
К настоящему времени нет данных о прямом влиянии терапевтических доз ингибиторов АПФ на перфузию и вентиляцию легких, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ. Наличие ХОБЛ не является специальным противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ с гипотензивной целью. Поэтому при выборе гипотензивного препарата больным ХОБЛ ингибиторы АПФ следует назначать «на общих основаниях». Тем не менее следует помнить, что одним из побочных эффектов препаратов данной группы является сухой кашель (до 8% случаев), который в тяжелых случаях способен существенно затрудить дыхание и ухудшить качество жизни больного с ХОБЛ. Весьма часто упорный кашель у таких больных служит веским поводом для отмены ингибиторов АПФ.
К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на функцию легких блокаторов ангиотензиновых рецепторов (табл. 4). Поэтому их назначение с гипотензивной целью не должно зависеть от наличия у пациента ХОБЛ.
Диуретики
В длительном лечении артериальной гипертонии используются, как правило, тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик индапамид. Являясь в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» гипотензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью, тиазидные диуретики не ухудшают и не улучшают вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения сопутствующей АГ. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота)
В длительном лечении артериальной гипертонии используются, как правило, тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик индапамид. Являясь в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» гипотензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью, тиазидные диуретики не ухудшают и не улучшают вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения сопутствующей АГ. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота)
При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу (гепатомегалия, отеки конечностей), предпочтительнее назначение не тиазидных , а петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота). В подобных случаях необходимо регулярно определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).
a-адреноблокаторы и вазодилататоры
При АГ иногда назначают прямой вазодилататор гидралазин, либо a-адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразозин. Эти препараты снижают периферическое сосудистое сопротивление, непосредственно воздействуя на артериолы. Прямого влияния на дыхательную функцию эти препараты не оказывают, и поэтому при соответствующих показаниях их можно назначать для снижения АД. Однако нередким побочным эффектом вазодилататоров и a-адреноблокаторов является рефлекторная тахикардия, требующая назначения b-АБ, которые, в свою очередь, способны вызвать бронхоспазм. Кроме этого, в свете недавних данных проспективных рандомизированных исследований, сейчас ограничивается назначение a-адреноблокаторов при АГ – из–за риска развития сердечной недостаточности при длительном приеме.
Препараты раувольфии
Хотя в большинстве стран препараты раувольфии давно исключены из официального перечня средств для лечения АГ, в России эти препараты все еще широко распространены – прежде всего из–за дешевизны. Препараты этой группы способны ухудшать дыхание у отдельных больных с ХОБЛ (в основном из–за отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей).
Препараты «центрального» действия
Гипотензивные средства этой группы оказывают различное действие на дыхательные пути, но в целом их применение при сопутствующих ХОБЛ считается безопасным. Клонидин является a-адреномиметиком, однако действует преимущественно на a-адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, поэтому его влияние на мелкие сосуды слизистой оболочки дыхательных путей незначительно. Сообщений о серьезном ухудшении дыхания при ХОБЛ на фоне лечения АГ метилдопой, гуанфацином и моксонидином к настоящему времени нет. Следует, однако, подчеркнуть, что эта группа препаратов в большинстве стран для лечения АГ почти не используется из–за недоказанности улучшения прогноза и большого количества побочных эффектов.
Влияние препаратов, используемых при ХОБЛ, на эфективность гипотензивной терапии
Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным с ХОБЛ, на эффективность гипотензивной терапии не влияют. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции b-адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД – вплоть до гипертонического криза.
Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств влияния на АД, как правило, не оказывают. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД – в рамках развития лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.
Таким образом, лечение АГ на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача–пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно–сосудистой и легочной патологией.
Литература:
1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г.// Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации – Русский медицинский журнал. 2000 г,т.8, №8 –с.318–342
2. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей». М., «Ремедиум», 1999
3. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией – Женева, 1996г, с.862
4. Маколкин В.И. «Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях». РМЖ, 2002;10(17) 12–17
5. Маколкин В.И., Подзолков В.И.// Гипертоническая болезнь. М: Русский врач. 2000; 96
6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа
7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)
Артериальная гипертензия (АГ) нередко сочетается с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), к которым относят хронический бронхит и эмфизему легких. Иногда в эту группу заболеваний включают и некоторые формы бронхиальной астмы. Хроническое обструктивное заболевание легких – это патологическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей, варьирующей в широких пределах, минимальные проявления которой сохраняются даже после купирования явлений бронхолегочного воспаления и/или на фоне проводимой адекватной бронхолитической терапии.
Е.А. Матова, к.м.н., отдел гипертонической болезни Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев
В соответствии с последними рекомендациями по лечению АГ для снижения повышенного АД используется 5 классов препаратов, каждый из которых следует оценить с точки зрения влияния на дыхательную систему больного и возможного наличия прямых противопоказаний к их применению у больных с сопутствующими ХОЗЛ.
Диуретики. Несмотря на длительное использование диуретиков в качестве антигипертензивных препаратов, рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности их у больных с АГ и ХОЗЛ не проводилось. В то же время данных, подтверждающих негативное влияние лекарственных препаратов этого класса на вентиляционно-перфузионные отношения, не получено. Теоретически применение диуретиков может положительно влиять на процессы ремоделирования легочных сосудов и тем самым задерживать формирование вторичной легочной гипертензии у больных с ХОЗЛ. В случае присоединения сердечной недостаточности терапия диуретиками проводится согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.
Однако активная диуретическая терапия может осложняться гипокалиемией, гипохлоремическим метаболическим алкалозом и, как следствие, угнетением дыхательного центра. Мочегонные препараты способствуют увеличению гематокрита, уменьшая венозный приток, могут инициировать гемодинамический дефицит при правожелудочковой сердечной недостаточности.
В исследованиях на модели кроликов установлено, что низкие дозы диакарба ослабляют функцию дыхательной мускулатуры и истощают запасы магния. Вдыхание распыленного амилорида не оказывало положительного действия на функцию легких у больных с муковисцидозом. Не обнаружено благоприятного влияния на функцию дыхания комбинации препаратов – фуросемида в виде аэрозоля и сальбутамола – у больных с бронхиальной астмой.
Блокаторы β-адренергических рецепторов. Несмотря на высокую антигипертензивную эффективность препаратов этого класса, использование их у больных с ХОЗЛ ограничено. Блокада β2-адренорецепторов, которые превалируют в гладкой мускулатуре бронхов, у лиц, склонных к бронхоконстрикции, приводит к существенному снижению легочной вентиляции.
D.F. Graft и соавт. показали, что из 3170 пациентов, страдающих бронхиальной астмой, 1,4% получали β-адреноблокаторы, причем преимущественно больные старших возрастных групп, и в 61% случаев сопутствующая терапия β-адреноблокаторами увеличивала потребность в активном наблюдении пациентов лечащими врачами.
Учитывая преимущества кардиоселективных β-адреноблокаторов, в рандомизированном перекрестном исследовании сравнивали действие пропранолола (80 мг/сут), окспренолола (80 мг/сут) атенолола (100 мг/сут) и целипролола (200мг/сут) на функцию внешнего дыхания у больных с АГ и ХОЗЛ. Лечение осуществлялось в течение одной недели.
Полученные результаты показали, что пропранолол достоверно на 16,4% (p<0,05) снижал объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), тогда как атенолол и целипролол не оказывали существенного влияния ни на ОФВ1, ни на форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Кроме того, при лечении атенололом и целипрололом была сохранена бронходилатация в ответ на ингаляцию сальбутамола.
В другом рандомизированном перекрестном исследовании у больных с АГ и бронхиальной астмой последовательно на протяжении 3 недель применяли пропранолол, атенолол, метопролол. Авторы установили, что терапия пропранололом сопровождается снижением показателя ОФВ1 по сравнению с атенололом и метопрололом, а также способствует уменьшению выраженности реакции бронходилатации на сальбутамол. По сравнению с плацебо атенолол и метопролол снижали показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ, максимальную скорость потока при выдохе, однако не влияли на бронходилатацию при проведении теста с ингаляцией сальбутамола.
Кардиоселективность β-адреноблокаторов не является полной и при назначении препаратов в высоких дозах может утрачиваться. В исследовании с участием 17 больных бронхиальной астмой с АГ H. Formgren продемонстрировал, что терапия в течение 17 дней высокими дозами практолола (400 мг/сут) и метопролола (200 мг/сут) достоверно снижает ОФВ1 по сравнению с низкими дозами – 200 мг в сутки практолола и 100 мг в сутки метопролола.
В некоторых работах показано преимущество применения у больных с ХОЗЛ высокоселективных β-адреноблокаторов бисопролола и целипролола с частичной b2-агонистической активностью перед атенололом. В рандомизированном перекрестном исследовании с 4-недельным периодом лечения больные с бронхиальной астмой и АГ (12 человек) получали атенолол (100 мг/сут) и целипролол (400мг/сут). Под влиянием атенолола при сопоставлении с целипрололом показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и максимальная скорость потока на выдохе прогрессивно снижались, хотя чувствительность к бронходилататорам сохранялась. Лечение бисопрололом и атенололом больных бронхиальной астмой с сопутствующей АГ (12 человек) сопровождалось несущественным ухудшением показателей вентиляционной функции легких (ОФВ1, ФЖЕЛ). Однако в отличие от бисопролола атенолол при сравнении с плацебо способствовал достоверному (p<0,05) повышению резистентности дыхательных путей.
Полученные результаты исследований не дают однозначного ответа относительно применения β-адреноблокаторов у больных с АГ и сопутствующими ХОЗЛ, поэтому в каждом конкретном случае необходимо учитывать соотношение риска и пользы, поскольку даже наличие в анамнезе какой-либо склонности к бронхоконстрикции может вызвать внезапное ухудшение бронхиальной проходимости, требующее лечения на протяжении длительного периода. Если пациент не переносит антигипертензивных препаратов других классов, назначение кардиоселективных β-адреноблокаторов возможно при одновременном использовании оптимальной дозы бронходилататора. Применение β-адреноблокаторов оправдано у больных с ХОЗЛ, АГ и ИБС при невозможности проведения реваскуляризации, хотя в таких случаях лучше использовать антагонисты кальция.
Антагонисты кальция относятся к антигипертензивным препаратам, обладающим вазодилатирующими свойствами, которые позволяют снижать сопротивление сосудов как малого, так и большого круга кровообращения. Так, представитель этого класса препаратов нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сопротивление, чем системное. Это имеет существенное значение для больных с длительным анамнезом ХОЗЛ, когда формируется вторичная легочная гипертензия. В литературе нет данных рандомизированных исследований, подтверждающих преимущество назначения антагонистов кальция у больных с АГ и сопутствующими ХОЗЛ. По антигипертензивной эффективности антагонисты кальция не уступают β-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и диуретикам, хотя в небольшом исследовании с участием 17 больных с бронхиальной астмой и АГ верапамил в дозе 80-120 мг 2 раза в сутки оказывал менее выраженное действие на систолическое АД, чем каптоприл в суточной дозе 25-50 мг дважды в комбинации с гипотиазидом.
Терапия проводилась в течение 20-24 недель, по окончании лечения было отмечено, что оба препарата не влияли на исходные скоростные и объемные показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания. Сравнительное исследование, проведенное в течение 1 года с участием 66 пациентов с АГ и ХОЗЛ, установило сопоставимый антигипертензивный эффект нифедипина с лизиноприлом и диуретиком.
Как показывают исследования, короткодействующие антагонисты кальция при проведении острой пробы способствуют уменьшению бронхоконстрикции, инициированной физической нагрузкой, антигенной стимуляцией или ацетилхолином. Уменьшая реактивность бронхов, антагонисты кальция могут нарушать вентиляционно-перфузионное соотношение и усугублять гипоксемию. В исследовании Е. Ballester и соавт. установлено, что назначение нифедипина в дозе 20 мг три раза в сутки больным с умеренной бронхиальной астмой вызывало наряду с ослаблением бронхоконстрикции в ответ на раздражитель снижение парциального давления кислорода в артериальной крови.
Таким образом, на сегодня нет достаточных доказательств, преимуществ антагонистов кальция при ХОЗЛ перед другими антигипертензивными препаратами. Однако способность препаратов этой группы ослаблять бронхиальную реактивность, уменьшать общее легочное сосудистое сопротивление позволяет использовать их у больных с ХОЗЛ. Следует подчеркнуть, что целесообразно назначать пролонгированные формы нифедипина или дигидропиридины с длительным периодом полувыведения, а также производные бензотиазепина и фенилалкиламина, которые, как правило, не вызывают тахикардию.
Ингибиторы АПФ успешно применяются для лечения АГ. Доказаны их многообразное благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему и почки, способность предотвращать развитие осложнений у больных с сердечно-сосудистой патологией и улучшать прогноз жизни. Вместе с тем развитие таких побочных эффектов, как кашель, бронхоспазм, может ограничивать их применение у больных с ХОЗЛ. Указанные реакции проявляются, как правило, в первые 2 недели после начала терапии. Кашель обычно возникает у 10-20% больных, бронхоспазм наблюдается в 8-10 раз реже, однако относится к серьезным неблагоприятным побочным явлениям.
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет сдерживать развитие кашля примерно в 50% случаев, что объясняется частичным ингибированием циклооксигеназы, участвующей в метаболизме арахидоновой кислоты. Антиспастический препарат баклофен, уменьшающий выделение субстанции Р, подавлял кашель, связанный с приемом ингибиторов АПФ.
Таким образом, потенциальный риск увеличения реактивности бронхов под влиянием ингибиторов АПФ у больных с ХОЗЛ существует. Однако четких доказательств увеличения частоты респираторных осложнений, которые были бы установлены в плацебо контролируемых исследованиях, нет. Это связано с тем, что ингаляции глюкокортикоидов и бронхолитиков способны маскировать возникновение подобных реакций. Кроме того, нередко такая категория пациентов не участвует в исследованиях.
В двойном слепом исследовании оценивалось действие ингибиторов АПФ (спираприла и эналаприла) на состояние функции дыхания у 14 больных с бронхиальной астмой и 7 больных с аллергическим ринитом. Лечение осуществлялось в течение 3 недель. До начала и после окончания терапии изучались показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ, ОФВ1/ ФЖЕЛ, а также проводился провокационный тест с ацетилхолином. Результаты исследований продемонстрировали отсутствие каких-либо изменений вентиляционной функции под влиянием лечения. Терапия ингибиторами АПФ не сопровождалась увеличением потребности больных в ингаляциях бронхолитиков, однако у 14% из них было отмечено усиление кашля и у 5% – возникновение стридорозного дыхания.
D. Ravid и соавт. отметили, что кашель при лечении ингибиторами АПФ чаще возникает у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (26%), чем у больных с АГ (14%) независимо от сопутствующих ХОЗЛ.
Представленные результаты исследований не позволяют с уверенностью рекомендовать ингибиторы АПФ как препараты выбора для лечения больных с АГ и сопутствующими ХОЗЛ, однако следует помнить, что на фоне адекватной бронхолитической терапии частота возникновения побочных реакций, таких как кашель и бронхоспазм, при использовании ингибиторов АПФ у этой категории больных не отличается от общей популяции.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно назначать пациентам, у которых отмечается индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ: развитие ангионевротического отека или появление кашля, бронхоспазма. Применение препаратов этого класса не сопровождается накоплением брадикинина, субстанции Р и формированием обусловленной этим синдромом гиперреактивности бронхов. Блокаторы АТ1-рецепторов считаются наиболее хорошо переносимой группой препаратов. Однако целесообразность назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с ХОЗЛ в клинических испытаниях не уточнена.
Проведено рандомизированное двойное слепое исследование, в котором оценены антигипертензивная эффективность агониста имидазолиновых рецепторов первого типа моксонидина и ингибитора АПФ рамиприла у больных с АГ и ХОЗЛ, а также действие этих препаратов на функцию дыхания. Результаты исследований показали сопоставимый антигипертензивный эффект моксонидина и рамиприла, хорошую переносимость препаратов, а также отсутствие достоверных различий показателей РО2, ОФВ1 до и после лечения в обеих группах наблюдения. В группе больных, принимавших рамиприл, регистрировалось незначительное (p>0,1) снижение ОФВ1, а также небольшое достоверное (p=0,009) уменьшение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ.
Таким образом, моксонидин можно рассматривать в качестве альтернативного препарата для снижения артериального давления у пациентов с ХОЗЛ. Однако бесспорно, что вопрос о его использовании требует дальнейших подтверждений в соответствующих клинических исследованиях.
Список литературы находится в редакции. Статья печатается в сокращении.
