Группа диспансерного наблюдения при хроническом бронхите

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при хроническом бронхите

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ХБ — это заболевание, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, хроническим течением с периодами обострений, доминированием среди клинических симптомов кашля, выделения мокроты и одышки (Н. Р. Палеев, 1985).

Рекомендации ВОЗ существенно дополняют данное определение: ХБ — это «состояние с хронической или рецидивирующей чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве, проявляющееся хроническим или рецидивирующим кашлем с выделением мокроты, имеющим место большинство дней в течение по крайней мере трех месяцев в году не менее двух лет подряд».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ХБ занимает одно из центральных мест в структуре ХНЗЛ 70—80%). Число заболевших ХБ составляет около 16% среди взрослого населения (13% — среди городского и 20% среди сельского). Обострения ХБ определяют примерно 65% всех дней ВУТ, обусловленных ХНЗЛ. По данным ЦСУ за последние годы умершие от ХБ составили 81,8% всех умерших от ХНЗЛ.

Больные ХБ, утратившие трудоспособность, живут в среднем 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при БА, по тем не менее они составляют 52,3% всех инвалидов вследствие ХНЗЛ (Н. И. Александрова, 1992).

ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ И ПРОГРЕССИРОВАНИЮ ХБ
При первичном возникновении: табачный дым;
полютанты промышленно-производствениого и др. происхождения;
климато-погодные факторы; инфекционные факторы (в т. ч. патология верхних дыхательных путей); аллергический фактор.

При обострении заболевания:
инфекционные факторы (особенно вирусно-бактериальные ассоциации); климато-погодные факторы;
полютанты промышленно-производственного и др. происхождения;
табачный дым; аллергический фактор.

ПАТОГЕНЕЗ
В большинстве случаев ХБ развивается вследствие умеренно выраженных, но продолжительных неблагоприятных внешних воздействий выше перечисленных факторов, вызывающих стойкое напряжение защитных механизмов. Важнейшую функцию защиты выполняет мукоцилиариая транспортная система, которая представлена ресничками клеток мерцательного эпителия и трахеобронхиальной слизыо.

При ХБ развивается структурная перестройка слизистой оболочки бронхов, ухудшение реологических свойств слизи, истощение функции реснитчатого эпителия, что приводит к возникновению мукоцилиарной недостаточности. Застой слизи сопровождается обструктивными нарушениями вентиляции, присоединением инфекции. В результате формирования хронического обструктивного процесса возникает снижение эластической отдачи легких, формируется проксимальная ацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания в ДН, ЛГ и СН.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации ХБ нет. В практике целесообразно использовать клинико-патогенетическую классификацию ХБ (А. Н. Кокосов и соавт., 1992):
1.По патогенезу: первичный; вторичный.
2.По клинико-функциональной характеристике: необструктивный; обструктивный;
3.По клинико-лабораторной картине: катаральный; гнойный.
4.По фазе заболевания: обострение; ремиссия.
5. По осложнениям: осложненный; неосложпенный.
Примечание. 1 в диагнозе не учитывается, но отражает более глубокое представление о конкретном больном.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

1. Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) — см. п. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗ в начале статьи.
2. Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) — см. п. ОПРЕДЕЛЕНИЕ при обязательном сочетании: с поражением дистальных отделов трахеобронхиального дерева («хронический проксимальный бронхит»); со стойкими обструктивными нарушениями вентиляции (клинические признаки обструкции и результаты исследования функции дыхания: ОФВ1<65%; ОФВ1/ФЖЕЛ<80%), (по М. Higgins, 1984).

Прогрессирующее течение заболевания с исходом:
а) в проксимально-ацинарную эмфизему легких;
б) дыхательную недостаточность;
в) вторичную ЛГ;
г) формирование легочного сердца.

3.Хронический астматический бронхит (ХАБ):
преходящий бронхоспазм;
обратимые обструктивные нарушения вентиляции в период обострения.Дифференциальная диагностика.
Наибольшие трудности дифференциальной диагностики (сумма гипер- и гиподиагностических ошибок) ХБ оказались при следующих заболеваниях: острая пневмония (64,8%), бронхиальная астма (18,1%), туберкулез легких (6,2%), стенокардия и инфаркт миокарда (5,0%).Примеры формулировки диагноза:
1. Хронический необструктивный бронхит, катаральная форма, фаза обострения.
2. Хронический обструктивный бронхит, гнойная форма, тяжелое течение, фаза обострения. Эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. СН IIБ ст.
3. Хронический обструктивный бронхит, катаральная форма, средней тяжести течения, фаза ремиссии. Эмфизема легких ДН I—II ст. Хроническое легочное сердце, компенсированное. СН0.ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Течение и прогноз заболевания определяются формой ХБ.
1. При ХНБ (хронический необструктивный бронхит) различают два варианта течения: а) функционально стабильный, при котором ХНБ протекает без клинико-функциональных признаков обструкции бронхов; б) функционально нестабильный, в процессе эволюции которого прослеживается лабильность (в пределах нормы) показателей вентиляционной способности легких, появление преходящих обструктивных нарушений на уровне дистальных бронхов (снижение МОС75, сухие высокотональные хрипы) в первые дни обострения с положительной динамикой на фоне симптоматического лечения (ингаляции бронхолитических препаратов). Функционально нестабильный вариант течения ХНБ при отсутствии профилактики может перейти в ХОБ. В целом прогноз ХНБ относительно благоприятный.
2. Клиника ХАБ характеризуется периодически возникающей одышкой, связанной с бронхоспазмом, который не носит характера типичного астматического приступа. ХАБ рассматривается как состояние предастмы, и, соответственно, прогноз заболевания определяется возможностью перехода в БА.
3. При ХОБ ведущим симптомом является постепенно прогрессирующая одышка, в то время как кашель с мокротой могут быть выражены в различной степени, активность воспалительного процесса при обострении чаще минимальна (Iст.).

Читайте также:  Что такое корневой бронхит

В последнее время появились возможности индивидуального прогнозирования течения ХОБ. Установлено, что уровень снижения функциональных дыхательных показателей при прогрессировании заболевания широко варьирует, но относительно фиксирован для одного больного. От появления легкой одышки (соответствующей ОФВ1 1,5—2 л) до тяжелой (OФB1<1 л) проходит 6—10 лет; среднегодовое снижение ОФВ1 составляет в среднем 56 мл, а ЖЕЛ — 86 мл. Рассчитанное по экспоненте время от начала развития обструктивного нарушения (100% должной величины) до уровня тяжелого поражения (ОФВ1<0,5 л/сек) составляет около 25 лет.

Смертность при ХБ составляет 66% через 10 лет и 92% через 20 лет после начала одышки Смертность в популяции того же возраста и пола составила 12 и 24%, что в 4 раза ниже по сравнению с больными ХБ. Средняя продолжительность жизни больных с выра женной одышкой не превышает 5—8 лет, а при появлении декомпенсации сердечной дсятельности — 5 лет.

4. Прогностически неблагоприятные факторы:
похудание;
нарушение газообмена;
возникновение ЛГ.
Сочетание этих признаков усугубляет прогноз.

5. Непосредственные причины смерти больных ХБ:
присоединение активного воспалительного процесса (70%);
хроническая сердечная недостаточность (15%); ТЭЛА (5%);
спонтанный пневмоторакс (1,5%);

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХБ
1. Устранение воздействия вредных экзогенных и эндогенных факторов (в т. ч. рациональное трудоустройство).
2. Химиотерапия (антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды и др.).
3. Противовоспалительные и гипосенсибилизирующие средства.
4. Санация бронхиального дерева (бронхоскопия, лечебные катетеризации, лекарственные аэрозоли и др.).
5. Бронхоспазмолитическая терапия (адреномиметики, холинолитикн, теофилин и др.).
6. Муколитические препараты и средства, улучшающие отхождение мокроты.
7. Иммуноактивные препараты (вакцины, пирогенные полисахариды, нуклеииат натрия и др.).
8. Кислород, антигипоксанты.
9. Физиотерапия, климатолеченне, ЛФК.
10. Прекращение курения табака, контактов с агрессивными былями (рациональное трудоустройство).

В периоды ремиссии — меры вторичной профилактики, направленные на предупреждение обострений (санаторно-курортное лечение, витаминотерапия, дыхательная гимнастика, закаливающие процедуры), повышающие неспецифическую резистентность организма.

Под профилактикой ХБ понимают прежде всего борьбу с курением, оздоровление рабочих мест в условиях вредных производств, строгий профотбор на работы, связанные с производственными вредностями (с учетом факторов риска в отношении дыхательной системы). Важна ранняя диагностика заболевания для проведения диспансерного наблюдения и лечения, осуществления своевременного рационального трудоустройства.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
1. ТРУДОСПОСОБНЫ:
а) все больные ХНБ и ХАБ в стадии ремиссии;
б) больные ХОБ в стадии ремиссии, при отсутствии осложнений или ДН I—II ст., СН I ст., работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.2. КРИТЕРИИ ВУТ:
а) ХНБ, ХАБ, ХОБ в стадии обострения;
б) возникновение или усугубление тяжести ДН и СН у больных ХОБ;
в) возникновение острых осложнений ХБ (пневмония, пневмоторакс и др.).Критерии восстановления трудоспособности:
а) клннико-лабораторные признаки купирования обострения заболевания;
б) улучшение или нормализация показателей функции внешнего дыхания;
в) полный регресс или стабильное уменьшение степени ДН (до I и II ст.) и СН (до I ст.).Ориентировочные сроки ВУТ:
а) обострение легкой степени: 10 дней;
б) обострение средней тяжести: 14—21 день;
в) тяжелое обострение, при наличии ДН и СН: 21—28 дней, в значительной степени сроки ВУТ определяются выраженностью и обратимостью ДН и СН;
г) при возникновении острых осложнений ХОБ сроки ВУТ зависят от характера осложнений.
 

Необходимый минимум обследования больных хроническим бронхитом при направлении для освидетельствования на МСЭ:
общий анализ крови; биохимическое исследование крови — сиаловые кислоты, СРБ, гаптоглобин, общий белок и фракции; кислотно-основной баланс и газы крови; общий анализ мокроты, посев на флору и ее количественная оценка;  общий анализ мочи; ЭКГ в динамике (оценка по Widimsky); рентгенография грудной клетки (или ККФГ); исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ, ОФВ, ТТ, МОС25, МОС50, МОС75; определение давления в легочной артерии косвенными методами; исследование центральной гемодинамики (в покое и при физической нагрузке).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ:
— ВУТ>4 мес. при повторных длительных обострениях и благоприятном прогнозе.
— ВУТ<4 мес. при неблагоприятном трудовом прогнозе в связи с развитием тяжелых необратимых осложнений (ДН II ст., СН II ст. и др.), резистентности к проводимой терапии.
— Нуждаемость в ограничении трудоспособности в связи с наличием противопоказаний в труде и невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 >= 80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени.

Читайте также:  Дыхательная гимнастика при обструктивный бронхит

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% >= ОФВ1 < 80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% >= ОФВ1 < 50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.

Степень тяжести дыхательной недостаточности оценивается исходя из газометрических показателей — парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени — PaO2 79 — 60 мм.рт.ст, SaO2 — 90 — 94%; ДН II степени — PaO2 59 — 55 мм.рт.ст., SaO2 — 89 — 85%; ДН III степени — PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с редкими обострениями (2 — 3 раза в год), с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии без дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с ДН I степени.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
— среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с обострениями 4 — 6 раз в год, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензии (ХСН 0 или ХСН 1 стадии);
— среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с частыми обострениями (более 6 обострений в год) с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II, III степени, ХСН IIА стадии;
— тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с частыми обострениями (обострения более 6 раз в год) либо непрерывно рецидивирующее течение заболевания с бронхиальной обструкцией;
наличие осложнений, в том числе от оперативных вмешательств; ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.

Степень тяжести ДН оценивается, исходя из газометрических показателей — парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени — PaO2 79 — 60 мм.рт.ст., SaO2 — 90 — 94%; ДН II степени — PaO2 59 — 55 мм.рт.ст., SaO2 — 89 — 85%; ДН III степени — PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.

Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.РЕАБИЛИТАЦИЯ
В программу реабилитации необходимо включать Диспансерное наблюдение с проведением курсов противорецидивного лечения, направленного на повышение неспецифической резистентности организма, санаторно-курортное лечение, своевременное рациональное трудоустройство, переобучение и обучение новой, непротивопоказанной профессии.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком

Источник
 

Источник

1. Сроки осмотра участковым педиатром:

 — дети раннего возраста – 1 раз в 3 месяца;

 — старше 3-х лет – 2 раза в год.

2. Сроки наблюдения врачами-специалистами:

 — отоларинголог – 2 раза в год;

 — стоматолог – 2 раза в год;

 — пульмонолог 1 – 2 раза в год с исследованием функции внешнего дыхания;

 — иммунолог – по показаниям;

 — аллерголог – 1 раз в год;

 — физиотерапевт – 2 раза в год;

 — врач – ЛФК – 2 раза в год;

 — фтизиатр – 1 раз в год.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования: ОАК, ОАМ – 2 раза в год, также при обострении бронхита и интеркуррентных заболеваниях. Рентгенография грудной клетки, посевы мокроты, спирография, ЭФГДС — по показаниям; реакция Манту – 1 раз в год.

Читайте также:  Хронический бронхит лекарственные средства лечения

4. Оздоровительные мероприятия. Рациональное питание. Естественная витаминизация. Режим щадящий. Широкое использование местных санаториев. Санаторно-курортное лечение вне обострения в летнее время года: Анапа, Теберда 2 – 3 месяца (климатическое лечение).

5. Противорецидивное лечение. Реабилитация после перенесённого заболевания в течение 2-х месяцев проводится в условиях ОВЛ детских поликлиник, детских центров восстановительного лечения и местных санаториев. Противорецидивное лечение 2 раза в год (весна, осень) включает: витаминно-минеральные комплексы курсом 2-4 недели, бактериальные лизаты или другие иммуномодуляторы, фитотерапию, ингаляции соляно-щелочные и с отварами трав, массаж грудной клетки №10 (2 – 4 раза в год), ЛФК с элементами дыхательной гимнастики.

6. Трудовой режим для школьников обычный. Посещение ДОУ после полного клинического, рентгенологического выздоровления. Вопрос о дополнительном дне отдыха или индивидуальном обучении не возникает.

7. Прививочный режим – профилактические прививки через 1 месяц после клинического выздоровления и нормальных показателей крови.

8. Двигательный режим. Освобождение от физкультуры на 1 месяц после обострения, далее подготовительная группа.

9. Критерии снятия с учёта – отсутствие рецидивов бронхита и частых острых заболеваний течение 2-х лет после последнего эпизода бронхита.

Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острую пневмонию (группа здоровья II Б)

1. Сроки наблюдения участковым педиатром. Ребёнок должен быть осмотрен сразу после выписки из стационара, далее дети в возрасте:

 — до 3 мес – 2 раза в месяц в течение 6 месяцев, затем 1 раз в месяц;

 — 3 — 12 мес – 1 раз в месяц;

 — 12 мес — 3 года – 1 раз в 2 месяца;

 — старше 3-х лет – 1 раз в 3 месяца.

2. Сроки наблюдения узких специалистов:

— физиотерапевт, врач ЛФК, отоларинголог, стоматолог (выявление и санация очагов хронической инфекции) – однократно;

 — пульмонолог, фтизиатр и физиотерапевт – при повторных и затяжных пневмониях 1 раз в 6-12 мес;

— иммунолог, аллерголог – по показаниям.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

ОАК, ОАМ через 1, 6 месяцев и при снятии с диспансерного учёта. Рентгенография грудной клетки по показаниям.

При затяжном течении пневмонии проводится анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, проба Манту 1 раз в год, консультации пульмонолога и фтизиатра.

4. Оздоровительные мероприятия. Диета первые 1–2 недели легкоусвояемая, витаминизированная, далее по возрасту. Режим – постепенное приближение к возрастному (сон, бодрствование) с увеличением времени прогулок и физических нагрузок. Витаминизация. Санация носоглотки. Реабилитация в местных санаториях, оздоровительных центрах.

5. Противорецидивное лечение. Проводится в условиях ОВЛ детских поликлиник, детских центров восстановительного лечения, местных санаториев. Длительность восстановительного лечения – 3 месяца детям раннего возраста, 2 месяца – детям старше 3-х лет.

Рекомендуются ингаляции:

 — соляно-щелочные

 — с травами (мать-и-мачеха, ромашка, шалфей)

 — с протеолитическими ферментами  (мукосольван, хемотрипсин).

Есть мнение, что физиотерапевтические электропроцедуры излишни, так как создают угрозу суперинфекции в поликлинике, однако при неполном разрешении ателектаза, стойком нарушении легочного кровотока в зоне воспаления возможно назначение  электрофореза (с хлористым кальцием, калия йодидом, магнезией сульфатом), ультразвука на корни лёгких, магнитотерапии. Показаны пеллоидотерапия (грязелечение), фитотерапия, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы.

Широко используются физические методы реабилитации:

 — ЛФК, дыхательная гимнастика;

 — массаж грудной клетки №10 – 15 (вибрационный, обычный).

 Закаливание проводится по II группе.

6. Трудовой режим. Посещение ДОУ после полного клинического, рентгенологического выздоровления. Вопрос о дополнительном дне отдыха или индивидуальном обучении не возникает.

7. Прививочный режим – через 1 месяц после выздоровления.

Применение вакцины против инфекции, вызванной H . Influenza типа b, у детей первых месяцев жизни сокращает на 22-26% заболеваемость тяжелыми пневмониями. Эта прививка возможна на добровольных началах (вакцина под торговыми названиями «Акт-ХИБ», «Хиберикс»).

Полисахаридная пневмококковая вакцина («Пневмо-23») иммуногенна лишь у детей старше 2-х лет; она на 94% снижает частоту инвазивных форм пневмококковой инфекции. Вакцина 7-валентная пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная («Превенар», зарегистрирована в России в 2009 г.) иммуногенна у детей с первых месяцев жизни и способна на 80-90% сократить частоту бактериемических пневмококковых заболеваний, включая пневмонию.

8. Двигательный режим. Освобождение от уроков физкультуры школьников на 1 – 3 месяца. Рекомендуется ЛФК в течение 1 – 2 месяцев, затем физкультурная группа специальная (III A) 3 месяца. Подготовительная группа (II) до снятия с диспансерного учёта.

9. Критерии снятия с учёта. Отсутствие в течение 6 – 12 месяцев жалоб, повторных пневмоний, на момент осмотра – без перкуторных и аускультативных изменений в бронхолёгочной системе; ОАК без отклонений. Длительность диспансерного наблюдения — 6 месяцев. В течение одного года целесообразно наблюдать часто болеющего ребёнка, ребёнка первого года жизни, а также, если пневмония затяжная или осложнённая.



Источник