Границы легких при бронхите

Визуальный осмотр

При осмотре необходимо учитывать, что при поражении бронхов часто наблюдаются неспецифические симптомы, которые наблюдаются при других патологических состояниях. Болезни, которые наиболее часто соседствуют с бронхитом – разнообразные инфекции верхних дыхательных путей.

Поэтому результаты визуального обследования при бронхите могут варьировать от неизменной до резко покрасневшей слизистой глотки, локализованном увеличении лимфатических узлов шеи, а также грубых, звонких хрипов и шумов, которые меняются по локализации и интенсивности после глубокого и продуктивного кашля.

Помимо кашля симптомы острого бронхита включают выделение мокроты, одышку, заложенность носа, головную боль и повышение температуры.
Первые несколько дней бронхит могут быть неотличим от простуды. При кашле у пациентов могут возникать боли в нижней или грудной клетке.

У некоторых людей отмечается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»  – утолщение кончиков пальцев рук и изменение ногтевых пластин, напоминающих собой стекла от часов. Доказано, что данное состояние рук наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях, сопровождающихся хронической нехваткой воздуха в организме (гипоксии).

Аускультация

Аускультация – способ прослушивания звуковых явлений, возникающих в легких при дыхании. Методика проведения аускультации не представляет сложности: необходимо поднести стетоскоп в проекцию легких на кожу, плотно, но не сильно. Важно не придавливать головку стетоскопа с мембраной к телу, чтобы не возникало побочных шумов и воздушной прослойки, которая мешает прослушиванию звуков.

Во время аускультации нужно сравнивать одну сторону грудной клетки с другой, далее сравнивать звуки передней части грудной клетки с задней частью. Воздушный поток звучит по-разному, когда дыхательные пути заблокированы, сужены или заполнены жидкостью.

Вследствие наличия обильного вязкого секрета в просвете бронхов, воспалении и отека их слизистой, данные аускультации при бронхите обычно имеют вид влажных хрипов (звук таких хрипов напоминает лопающиеся пузырьки при продувании воздуха через трубочку, опущенную в стакан с водой) различной интенсивности (от мелких до крупнопузырчатых), локализующихся в проекции крупных бронхов.

После откашливания мокрота начинает эвакуироваться из просвета бронхиального дерева, влажный компонент хрипов уменьшается, и в фонендоскопе можно будет услышать или сухие хрипы, или же полное их отсутствие.

Важно! Если хрипы прослушиваются в проекции легочной ткани, то это свидетельствует о том, что патологический процесс локализуется вне бронхов. Такой сигнал дает основание предполагать развитие пневмонии.

Дыхание у больного бронхитом может быть несколько ослаблено. Из-за постоянного кашля мышцы, участвующие в акте дыхания, ослабевают от усиленной нагрузкой, что приводит замедлению вдоха и выдоха, а также к одышке.

Пальпация

Пальпация – метод исследования, состоящий из двух процессов: «ощупывания» поверхности, под которой располагаются легкие, и исследования звуков (голосовое дрожание) на поверхности, возникающие при патологических процессах. Пальпация играет относительно незначительную роль при обследовании грудной клетки при бронхите.

Ситуации, в которых может быть полезна пальпация:

• Оценка поражения легких: медицинский работник стремится почувствовать вибрации и сравнить поля правого/левого легкого. Если у пациента
  есть воспаление (например, вызванное пневмонией), вибрация будет громче в этой части легкого. Это происходит потому, что звук проходит быстрее через более плотный материал, чем воздух. Если есть плевральный выпот, пальпация должна выявить снижение вибрации.

• Исследование на наличие плевральной жидкости. Жидкость, известная как плевральный выпот, может собираться в пространстве, которое существует между легким и стенкой грудной клетки, вытесняя легкое вверх. Звуковое дрожание над выпотом будет уменьшено, так как вода в меньшей степени проводит звук, чем воздух.
• Исследование болезненных областей. Если пациент жалуется на боль в определенном месте, очевидно, что важно тщательно пальпировать вокруг этой области. Кроме того, особые ситуации (например, травма) требуют тщательной пальпации, чтобы найти доказательства перелома ребер, подкожного воздуха (похоже, что вы нажимаете на пузырьковую бумагу).

Перкуссия

При перкуссии с помощью постукивания указательным пальцем одной руки о фалангу указательного пальца другой руки, мы вызываем звук. Этот метод использует тот факт, что удар по поверхности, которая покрывает заполненную воздухом структуру (например, нормальное легкое), произведет резонансную ноту, повторяя тот же манёвр над жидкостью или тканью, заполненной полостью, генерирует относительно тусклый звук.

Если нормальная, наполненная воздухом ткань была вытеснена жидкостью (например, плевральным выпотом) или инфильтрирована воспалительными клетками (например, при пневмонии), перкуссия создаст омертвевший тон (тупой). Процессы, которые приводят к хроническому (например, эмфизема) или острому (например, пневмоторакс) захвату воздуха в легких или плевральной полости, соответственно, будут производить гипер-резонансные (т. е. более яркие) ноты при ударении пальца об грудную клетку больного.

Чем серьезнее степень тяжести заболевания, тем больше шансов, что врач выявит заболевание этим методом.

Этот навык достаточно сложен для выполнения не медицинским работником. Есть несколько советов по применению: позвольте вашей руке свободно качаться на запястье, ударяя пальцем по мишени.

Сравнительная перкуссия легких подробно показана в этом видео:

Справочные материалы (скачать)

Заключение

Физикальный осмотр является неотъемлемой частью исследований для постановки диагноза. При бронхите данные физикального обследования позволяют уже на ранних этапах предположить характер воспалительного процесса, оценить тяжесть состояния пациента и локализацию поражения. Данный метод диагностики не требует внушительных затрат, он прост и безопасен.

Общий осмотр

При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений.

При аускультации – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различного калибра.

. Со стороны дополнительных методов исследований в стадии ремиссии изменения со стороны крови, как правило, отсутствуют.

. В анализе мокроты повышено содержание лейкоцитов, а мерцательный эпителий преобладает над альвеолярным.

. У некоторых пациентов может быть небольшое усиление легочного рисунка (при рентгенологическом исследовании).

Обструктивный хронический бронхит

Клиническая картина в данном случае будет обусловлена эмфиземой легких, которая является осложнением обструктивного бронхита.

Осмотр грудной клетки: — бочкообразная грудная клетка.

Пальпация:

— ослабление голосового дрожания.

Перкуссия:

— Коробочный звук;

— Опущение нижних краев легких. Уменьшение их подвижности.

Аускультация:

Ослабленное («ватное» дыхание).

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью обоих легких, особенно при форсированном выдохе.

. Изменения со стороны крови и мокроты такие же, как и при необструктивеом бронхите.

. Рентгенологически:

— увеличение воздушности легочных полей;

Усиление легочного рисунка;

-Деформация бронхов.

Бронхоскопия- картина диффузного двустороннего катарального или гнойного обструктивного бронхита.

Исследование ФВД- снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, пробы Тиффно).

4. С-м нарушения бронхиальной проходимости (СНБ)

Синонимы:

— Бронхоспастический;

-Синдром бронхиальной обструкции;

— Бронхообтурационный синдром.

По этиологическому признаку СНБ подразделяется на:

1. Первичный или синдром бронхоспазма;
2. Вторичный или симптоматический.

Первичный составляет клинико-патофизиологические проявления бронхиальной астмы. Для неё характерна гиперреактивность бронхов, а в клинике приступ удушья.

Вторичный или симптоматический связан с другими ( кроме бронхиальной астмы) заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции.

Вторичный СНБ:

— Сывороточная болезнь;

— Аутоиммунные (системная красная волчанка) и др.;

— Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, ТБС, пневмония);

— Злокачественные опухоли;

— Передозировка бета-адреноблокаторов (индерал и др.).

Основные жалобы:

— Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом;

— Приступы удушья протекают от нескольких часов и могут продолжаться до 2 и более дней (астматическое состояние);

— Приступообразный кашель с мокротой Приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты;;

— Кровохарканье;

— Слышные на расстоянии дыхательные хрипы (дистанционные).

Симптомы гиперкапнии:

— Повышенная потливость;

— Анорексия;

— Нарушения сна;

— Головная боль;

— Мышечные подергивания;

— Крупный тремор.

На высоте затянувшегося приступа удушья:

— Спутанное сознание;

— Судороги;

— Гиперкапническая кома.

Выясниете историю развития данного синдрома. Соберите анамнез.

— 1. обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом;

— 2. у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ;

1. перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит
2. переносимость лекарств.

Общий осмотр больного.

Оценка сознания:

Сознание может быть:

— ясным;

— спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение)

Положение больного.

Во время приступа бронхоспазма больные принимают вынужденное положение: сидя или стоя с упором на руки. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. Отмечается разлитой диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Потливость кожных покровов, выраженная особенно при затянувшемся приступе удушья или астматическом статусе.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка расширена, как бы в состоянии постоянного вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены, межреберья расширены, дыхательные экскурсии легких ограничены. Дыхание частое. Вдох короткий, обычно через рот. Выдох удлинен и затруднен. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура, мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Подсчёт количество дыхательных движений в минуту: Соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания.

Пальпация.

При пальпации — определяется резистентность грудной клетки, ослабление голосового дрожания во всех отделах из-за повышенной воздушности легочной ткани.

Сравнительная перкуссия.

Отмечается появление коробочного звука над всей поверхностью легких

Топографическая перкуссия легких:
1.смещение границ легких вверх и вниз;

1. увеличение ширины полей Кренига;
2. ограничение подвижности нижнего легочного края.

Аускультация: основные дыхательные шумы.

Ослабленное везикулярное дыхание. При астматическом статусе могут быть зоны где дыхание не выслушивается. Так называемая картина «немого легкого» из-за выраженного спазма мелких бронхов. Часто вообще невозможно определить основной дыхательный шум из-за обилия сухих свистящих хрипов.

Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре верхушечный толчок не определяется, отмечается набухание шейных вен. При пальпации верхушечный толчок ослаблен, ограничен.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии определяются с трудом, абсолютная не определяются из-за острого вздутия легких.

При аускультации сердца: тоны сердца приглушены (из-за наличия эмфиземы легких), акцент II тона над легочной артерией, тахикардия.

При лабораторном исследовании: в крови увеличение иммуноглобулина Е и появление эозинофилии (свыше 10%) и умеренного лимфоцитоза (свыше 40%).

При исследовании мокроты — слизистого характера, вязкая, при микроскопическом исследования находят много эозинофилов (до 40— 60%), часто — спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Такое описание крови и мокроты характерно для бронхиальной астмы.

Данные ФВД:Уменьшение скоростных показателей спирографии и петли «поток-объем». Уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), мгновенных максимальных объемных скоростей (МОС50 и МОС75), ОФВ1/ ЖЕЛ (индекс Тиффно). При хроническом течении синдрома из-за эмфиземы снижается ЖЕЛ.

Рентгенологически (во время приступа):

— Повышенная прозрачность легких;

— Горизонтальное положение ребер;

— Расширение межреберных промежутков;

-.Низкое стояние и малую подвижность диафрагмы.

ЭКГ. Признаки перегрузки правого предсердия. Формирование легочного сердца. Нередко признаки неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагностика.

Наиболее характерными признаками данного синдрома являются:

— удлиненный затрудненный выдох;

— ослабленное дыхание;

-сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

5. С-м повышенной воздушности легочной ткани. Эмфизема легких.
Эмфизема легких — постоянное патологическое увеличение воздушных пространств вследствие легочной деструкции.

. Различают первичную или врожденную (идиопатическую) эмфизему легких, развивающуюся без предшествовавшего бронхолегочного заболевания, и вторичную (обструктивную) эмфизему—чаще всего как осложнение хронического обструктивного бронхита. В зависимости от распространенности эмфизема может быть диффузной или очаговой. При хронической эмфиземе вследствие истончения на почве перерастяжения альвеолярные перегородки могут разрушаться, образуя крупные пузыри (буллы)- (буллезная эмфизема).

. Она обычно возникает у больных собструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма), у лиц, играющих на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолы закономерно теряют эластичность.

Жалобы:

— на одышку, имеющую преимущественно экспираторный характер.

Общий осмотр:

Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсии ребер уменьшены или практически отсутствуют, что резко контрастирует с активным участием в акте дыхания мышц плечевого пояса. Имеет место расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей. При первичной эмфиземе менее, чем при вторичной, нарушен газовый состав крови, мало выражен цианоз («розовый» тип эмфиземы).

Пальпация.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия:

1. Отмечается уменьшение вплоть до исчезновения зоны абсолютной тупости сердца;

2. Над всей поверхностью легких — коробочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

1. Верхушки легких расположены выше, чем в норме;

2. Нижняя граница опущена, .подвижность легочного края значительно снижена с обеих сторон.