Гипопластические анемии у детей клинические рекомендации
Редкое заболевание, характеризующееся морфологической и функциональной недостаточностью костного мозга со снижением или отсутствием в нем кроветворных элементов и панцитопенией в периферической крови, как правило, без реакции со стороны лимфатических узлов, печени и селезенки — апластическая анемия у детей. В этой статье мы подробно рассмотрим клинические рекомендации, симптомы, лечение заболевания.
Клинические рекомендации
Апластические анемии — группа редких наследственных (анемия Фанкони, анемия Даймонда Блекфена и др.) и приобретённых (лекарственные, постинфекционные, вирусные, вызванные химическими веществами) анемий. Они обусловлены дефектом стволовой клетки, приводящим к уменьшению или отсутствию гемопоэза. Все формы заболевания имеют в своей основе дефект кроветворения на уровне стволовых клеток или стойкое повреждение последних. Лечение заболевания должно быть начато оперативно.
В большинстве своем причины апластической анемии приобретенной формы кроются в вирусных инфекциях (гепатит А, грипп, корь, краснуха и др.), в контакте с химическими веществами или медикаментами (левомицетин, бутадион, акрихин, противосудорожные препараты), у остальных расценивается как идиопатическое заболевание. Симптомы анемии не типичны. Она отличается:
- бурным развитием клинических симптомов апластической анемии (особенно острая и подострая формы),
- выраженной температурной реакцией и интоксикацией,
- алебастровой бледностью,
- геморрагическими и некротическими проявлениями (сыпи на коже и слизистых оболочках, некротические стоматит и ангина, кровавые рвота и стул),
- незначительными изменениями внутренних органов.
Согласно клиническим рекомендациям, в анализе крови отмечается резкое снижение содержания гемоглобина, панцитопения, гиперхромия и макроцитоз эритроцитов, агранулоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Ретикулоцитоз снижен или отсутствует, СОЭ очень большая. Содержание железа в сыворотке нормальное или умеренно повышенное.
Апластическая анемия у детей диагностируется на основании пунктата костного мозга, в котором отмечается жировое перерождение, бедность форменными элементами, отсутствие молодых форм миелоцитарного и эритроидного ряда, мега-кариоцитов и клеток-предшественников. Имеющиеся клетки созревают замедленно, кроветворение мегалобластического типа.
Симптомы заболевания
Врожденные панцитопенические анемии часто сопровождаются нестабильностью и морфологическими изменениями хромосом разных систем. Они сходны с дефицитными анемиями клиническими проявлениями (бледность, головные боли и головокружение, пятнистая гиперпигментация кожи в подмышечных и паховых областях) и снижением уровня гемоглобина. Симптомы апластической анемии проявляются у ребенка поздно, чаще в возрасте 4 — 12 лет; нередко заболевание сопровождается:
- Множественными пороками развития костной системы, почек, сердца, пигментного обмена, центральной нервной системы и органов чувств (анемия Фанкони) или носят семейный характер (анемия Эстрена — Дамешека),
- Провоцируются различными заболеваниями,
- Употреблением химических и лекарственных веществ,
- Ионизирующей радиацией,
- Иногда предшествуют развитию острого лейкоза.
Анемия Фанкони
Эта форма заболевания обусловлена панцитопенией и включает такие симптомы:
- анемический синдром (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, повышенная утомляемость, слабость, одышка, тахикардия);
- геморрагический синдром (петехии, экхимозы, экстравазаты, длительные кровотечения различной локализации);
- агранулоцитоз (в результате чего возникают инфекционно-воспалительные и гнойнонекротические процессы).
Часто анемия Фанкони сочетается с множественными врождёнными аномалиями. Во время диагностики в анализах крови выявляют панцитопению, нормо- или макроцитарную анемию, часто повышена концентрация HbF, содержание ретикулоцитов резко снижено, или они вообще отсутствуют. В миелограмме обнаруживают замещение красного костного мозга жёлтым, отсутствие или резкое уменьшение количества клеток-предшественников всех ростков.
Диагностика заболевания
Апластическая анемия у детей диагностируют на основании изменений периферической крови (низкий уровень гемоглобина, панцитопения, отсутствие или резкое снижение числа ретикулоцитов и других молодых форм, значительное увеличение СОЭ) и пунктата костного мозга (бедность форменными элементами, замедленное созревание всех клеток крови).
Дифференциальную диагностику проводят от острого лейкоза, болезни Верльгофа, сепсиса, преимущественно по результатам исследования мозга.
Средства лечения апластической анемии
Лечение заболевания в острой форме означает начало немедленной заместительной терапии: трансфузии свежей крови или эритроцитной массы до достижения показателей гемоглобина 80 — 90 г/л в сочетании с введением кортикостероидов, анаболических гормонов (андрогены) и массивной антибиотикотерапией в случае присоединения инфекции. Когда проводится лечение, больной ребенок должен быть огражден от всех возможных контактов с инфекциями. Необходимо проводить тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с применением местных антисептических средств.
Основное лечение апластической анемии — трансплантация красного костного мозга, назначение андрогенов. Если лечение андрогенами неэффективно или нет совместимых доноров, показано пробное лечение гемопоэтическими ростовыми факторами.
При парциальной красноклеточной аплазии с изолированным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфэна-Дайемонда) у большинства новорожденных при рождении или несколько позже отмечают бледность. Часто апластические анемии у мальчиков и девочек раннего возраста сопровождаются врождёнными аномалиями развития. В анализах крови — макроцитарная, реже нормоцитарная анемия, ретикулоцитопения, гипоплазия или аплазия эритроидного ростка; содержание лейкоцитов в норме или слегка уменьшено, тромбоцитов — в норме или слегка увеличено. Для лечения анемии Даймонда Блекфена проводят регулярные трансфузии эритроцитарной массы. Через 5 — 6 лет у этих деток нередко развивается вторичный гемохроматоз.
Лечение гипопластической анемии
При подострых и хронических формах и парциальной анемии трансфузии эритроцитной массы показаны для лечения только при уровне гемоглобина ниже 75 г/л. Длительное лечение анемии проводится глюкокортикоидами и анаболическими гормонами наряду с применением витаминов С и группы В (B1, B2, B5, В6, B12, фолиевая кислота) с обязательной поддерживающей терапией по достижении клинической ремиссии. Трансплантацию мозга осуществляют после тщательного подбора донора по лейкоцитарным и другим антигенам крови, на фоне иммунодепрессивной подготовки реципиента. Приживление аллогенного трансплантата отмечается приблизительно у 1/3 больных. Спленэктомия показана при приобретенной хронической гипопластической анемии и наличии гемолиза с локализацией в селезенке.
Прогноз лечения. При всех формах врожденных и приобретенных апластических анемий прогноз очень серьезен, полное выздоровление наблюдается редко и лишь при хроническом течении приобретенных анемий. Применение современной комплексной терапии позволяет в ряде случаев добиться клинической ремиссии и значительно увеличить продолжительность жизни больных.
Осложнения наблюдаются в основном при острых формах анемии и обусловлены геморрагическими проявлениями и лечением. Отмечаются кровоизлияние в жизненно важные органы (мозг, надпочечники), профузные кровотечения с последующей глубокой анемизацией, изъязвления, геморрагии на коже и слизистых оболочках, гемосидероз внутренних органов, септические состояния.
Теперь вам известны клинические рекомендации об апластической анемии у детей. Здоровья вашему ребенку!
Апластические
анемии
— группа патологических состояний,
характеризующихся панцитопенией в
периферической крови вследствие
угнетения кроветворной функции костного
мозга.
Классификация
•
Врождённые (анемия Фанкони,
Дайемонда–Блекфэна) • Приобретённые
(результат воздействия химических,
лекарственных, инфекционных агентов и
ионизирующего излучения) • Идиопатические
(причина заболевания неясна).
Этиология
•
Приобретённые анемии •• Инфекции
(вирусные гепатиты, инфекционный
мононуклеоз, ЦМВ, парвовирусная, грипп)
•• Лимфопролиферативные нарушения
(тимома, лимфома, хронический лимфобластный
лейкоз) •• Ионизирующее излучение ••
Токсины и химические вещества (бензол,
инсектициды, соединения свинца и пр.)
•• ЛС, например цитостатики, препараты
золота, НПВС, противосудорожные препараты,
антибиотики • Врождённые анемии (анемия
Фанкони). Существует 4 группы комплементации,
т.е. не менее 4 генов, мутация любого из
которых ведёт к развитию апластической
панцитопении 4 типов (все r) •• Группа
А (тип 1 анемии Фанкони, *227650, 20q13.2–q13.3,
дефекты генов FA1, FA, F, r) •• Группа В (тип
2, *227660, дефект гена FA2, r) •• Группа С (тип
3, *227645, 9q22.3, дефект гена FACC, r) •• Группа
D (тип 4, *227646, дефект гена FA4, r).
Патогенез
апластических анемий
• Внутренний дефект гемопоэтических
стволовых клеток • Иммунная реакция
на гемопоэтическую ткань • Нарушение
поддерживающей функции стромального
окружения в костном мозге
Клиническая
картина
•
Характерные
черты апластических анемий •• Общие
признаки (одышка, бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, тахикардия,
слабость, систолический шум на верхушке
сердца, снижение массы тела) •• Частое
присоединение инфекционно-воспалительных
и гнойно-некротических процессов
различной локализации вследствие
лейкопении (нейтропении) •• Геморрагический
синдром: крупные и мелкие кровоизлияния
(в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения
различной локализации (меноррагия,
мелена, носовые кровотечения), обусловленные
тромбоцитопенией. Особенности у детей
• Преобладающий возраст — 14–16 лет •
Анемии обычно предшествует перенесённое
инфекционное заболевание (ветряная
оспа, краснуха, вирусные гепатиты) •
Заболевание развивается очень быстро
• В 70% случаев при лечении циклоспорином
удаётся достичь полной клинико-гематологической
ремиссии.
•
Анемия
Фанкони.
Существует 2 типа •• Классический (тип
I) ••• Низкий рост ••• Микроцефалия
••• Деформации скелета (отсутствие
или гипоплазия первой пястной или
лучевой кости) ••• Аномалии почек и
сердца ••• Гипоспадия •••
Гиперпигментация кожи ••• Глухота ••
Тип 2 характеризуется наличием малых
аномалий развития.
•
Врождённая
апластическая анемия (синдром
Дайемонда–Блекфэна)
— аллельный вариант анемии Фанкони
(*205900, r). От анемии Фанкони её отличают
раннее появление анемии (как правило,
в первые месяцы жизни), отсутствие
нейтропении и тромбоцитопении.
По
тяжести различают
нетяжёлую (гранулоциты меньше 1,5´109/л,
тромбоциты 100´109/л, мегакариоциты меньше
80´109/л) и тяжёлую (в периферической крови
гранулоциты менее 0,5´109/л, тромбоциты
менее 20´109/л; в костной ткани преобладание
фиброзной ткани более чем на 60%) формы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
•
Приобретённая
анемия ••
Панцитопения •• Нормохромные эритроциты
•• Удлинённое время кровотечения ••
Выраженное снижение содержания
ретикулоцитов (арегенераторная анемия)
•• Повышение концентрации железа в
сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий)
•• Нормальные показатели общей
железосвязывающей способности сыворотки
(ОЖСС) •• Концентрация эритропоэтина
сыворотки обычно увеличена пропорционально
степени анемии •• Нарушение показателей
функций печени.
•
Анемия
Фанкони
•• Макроцитоз (в отличие от приобретённой
апластической анемии) •• Повышение
содержания HbF •• Отсутствие выраженной
панцитопении до 3–8-летнего возраста
•• Характерны ломкость хромосом,
дефекты репарации, повышенная
чувствительность хромосом к диэпоксибутану,
митомицину и УФО.
•
Анемия
Дайемонда–Блекфэна:
макроцитоз, ретикулоцитопения, повышенное
содержание HbF.
Пункция
костного мозга
• Увеличенные запасы железа • Уменьшено
количество клеток •• Уменьшение
количества мегакариоцитов •• Уменьшение
количества миелоцитов •• Уменьшение
количества эритроидных предшественников
•• Замещение нормальной кроветворной
ткани на жировую и фиброзную • Анемия
Фанкони — при пункции костного мозга
часто не обнаруживают изменений.
Инструментальные
исследования
• КТ области тимуса при подозрении на
тимому • Рентгенологическое исследование
костей предплечья (возможно обнаружение
аномалий развития лучевой кости) и
больших пальцев кистей (конституциональная
анемия) • УЗИ почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика
ведения
• Стационарное лечение в гематологическом
отделении. При нейтропении показана
изоляция для предупреждения возможного
инфицирования • Исключение причинных
факторов • Исследование Аг системы HLA
больных и членов их семей.
Трансплантация
костного мозга
пациентам с выраженной апластической
анемией, особенно в возрасте до 30 лет —
метод выбора (при наличии HLA-идентичного
донора) • Трансплантация от неродственных
доноров в случае неэффективности
проводимого лечения.
Консервативное
лечение
•
Проводят
при отсутствии донора для трансплантации
костного мозга •• Глобулин антитимоцитарный.
Для выявления повышенной чувствительности
сначала необходимо проведение кожной
пробы ••• Препарат выбора для лечения
пациентов пожилого возраста или при
отсутствии донора для трансплантации
костного мозга ••• Курсовая доза 160
мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение
первых 4 дней лечения ••• Необходимую
дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9%
р-ра натрия хлорида и вводят в/в капельно
в течение 4–6 ч ••• Развитие
анафилактической реакции — абсолютное
противопоказание к дальнейшему введению
препарата •• Циклоспорин ••• Начальная
доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в.
Далее дозы подбирают, исходя из
концентрации циклоспорина в крови,
определяемой ежедневно ••• При
отсутствии эффекта в течение 120 дней
препарат отменяют •• Метилпреднизолон
— по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день лечения,
по 1 мг/кг — с 15 по 21 день •• Гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор (например,
молграмостим) — при неэффективности
тимоглобулина или циклоспорина •••
Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до
увеличения количества гранулоцитов
более 1 000/мкл ••• При отсутствии эффекта
в течение 14 дней дозу удваивают ••
Андрогены эффективны при некоторых
вариантах анемии Фанкони, приобретённой
апластической анемии, хотя случаи
успешного лечения крайне редки. При
отсутствии эффекта в течение 4–6 мес
препарат отменяют постепенно.
•
Поддерживающая
терапия
•• Оксигенотерапия •• Санация полости
рта и других слизистых оболочек ••
Переливание отмытых эритроцитов через
лейкоцитарные фильтры; тромбоцитарной
массы •• Антибактериальная терапия
•• Гемостатики
•
Осложнения
терапии
• Геморрагический синдром • Инфекционные
осложнения • Гемосидероз при переливании
крови • Сердечная недостаточность •
Почечная недостаточность • Токсический
гепатит • Анафилактический шок и
сывороточная болезнь (при использовании
антитимоцитарного глобулина) • Развитие
острого лейкоза.
Оперативное
лечение
• Тимэктомия при тимоме.
Исходы
лечения
• Полная клинико-гематологическая
ремиссия: концентрация Hb выше 110 г/л,
тромбоцитов более 100´109/л, гранулоцитов
более 1,5´109/л • Частичная
клинико-гематологическая ремиссия:
концентрация Hb 90–110 г/л, тромбоцитов
30–100´109/л, гранулоцитов 0,5–1,5´109/л •
Минимальный гематологический ответ:
уровень Hb 80–90 г/л, тромбоцитов более
10–30´109/л (без проведения трансфузий).
Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гипо- и апластические анемии (Г-АА) — это заболевания кроветворной системы, характеризующиеся истощением всех ростков (эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного) кроветворения и жировым перерождением костного мозга. Есть другое определение апластической анемии. Это панцитопения со сниженной клеточностью костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, проявлениями острого лейкоза или миелодиспластического синдрома, при отсутствии миелофиброза.
Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн населения в год.
Этиология. Выделяют врожденную (наследственную) и приобретенную гипо- апластическую анемию.
Врожденная апластическая анемия.
- Анемия Фанкони (конституционная, вызванная поломкой хромосом, с наличием врожденных аномалий развития).
- Анемия Эстрена-Дамешека (без врожденных аномалий развития)
- Парциальная анемия Блэкфана-Даймонда с избирательным поражением эритропоэза (предполагается аутоиммунный патогенез).
Приобретенная Г-АА подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией, предполагается аутоиммунный генез) форму и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет до 50-65% всех случаев Г-АА.
Вторичная апластическая анемия, обусловленная:
- Токсическим воздействием ряда химических агентов (бензола, неорганических соединений мышьяка, тяжелых металлов — ртуть, висмут и др., хлорорганических соединений, этилированного бензина за счет тетраэтил-свинца, инсектицидов, пестицидов).
- Токсическим воздействием ряда физических факторов (ионизирующей радиации, рентгеновского излучения).
3 Токсическим воздействием ряда лекарственных средств по механизму идиосинкразии:
- антибиотики: левомицетин, метициллин, стрептомицин и др.
- сульфаниламиды
- нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, анальгин, амидопирин, индометацин
- препараты золота
- тиреостатические препараты: мерказолил, пропилтиоурацил
- цитостатики: 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, циклофосфан, цитозинарабинозид, винкристин, винбластин, рубомицин, мелфалан
- противосудорожные средства — гидантоины
- антиаритмические средства: хинидин, токаинид
- гипотензивные препараты: каптоприл, эналаприл, допегит
- Воздействием вирусов гепатита (чаще всего G, вероятность развития аплазии кроветворения не коррелирует с тяжестью гепатита), Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, гриппа, герпеса, иммунодефицита человека, парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции, микобактерий туберкулеза и, возможно, другими инфекционными агентами.
- Иммунными заболеваниями: эозинофильный фасцит, тимома, карцинома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина».
- Осложняющая течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии, зоба Хашимото и др.
Критерии тяжести. Мягкое (нетяжелое) течение: гематокрит >32%; сегментоядерные нейтрофилы > 2000/мкл; тромбоциты > 20 000/мм3; ретикулоциты — 1-2%; костный мозг — умеренное снижение клеточности, индекс созревания нейтрофилов 0,9-3,2, резко снижено количество мегакариоцитов.
Тяжелое течение: количество эритроцитов 0,7-2,5х1012/л, гемоглобин 25-84 г/л, число ретикулоцитов < 1%; сегментоядерные нейтрофилы < 500/мкл; тромбоциты < 20 000/мм3; костный мозг — выраженная гипоплазия или аплазия, индекс созревания нейтрофилов достигает 6,6, мегакариоциты не выявляются.
Патогенез. Патоморфология Г-АА — недостаток стволовых клеток или патология микроокружения. Основными патогенетическими факторами считаются:
- поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки
- поражение клеточного микроокружения стволовой клетки и опосредованное нарушение ее функции
- иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых клеток
- укорочение жизни эритроцитов
- нарушение метаболизма кроветворных клеток
Клинические проявления. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии. При острой форме симптомы развиваются быстро, и течение заболевания с самого начала тяжелое. У большинства больных начало Г-АА постепенное, неопределенное. Первые признаки заболевания: слабость, повышенная утомляемость, анемический синдром. Пациенты обращаются за медицинской помощью уже при выраженной панцитопении и развитии геморрагического синдрома. Отмечаются экхимозы, кровоизлияния в слизистые оболочки, петехии, носовые, маточные, десневые кровотечения (геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией). Возможны другие источники кровотечений — желудочно-кишечный тракт, легкие. Нередко заболевание может осложняться внутрице-ребральными кровоизлияниями, приводящими к летальному исходу. Селезенка не увеличена, наличие спленомегалии требует уточнения диагноза. У больных, имеющих нейтропению, часто присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения. При тяжелом течении может развиться язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки полости рта.
Параклиническая диагностика. Общий анализ крови — нормохромная, нормоцитарная анемия, нейтропения (число лейкоцитов может быть временно нормальным за счет сохранения популяции лимфоцитов), тромбоцитопения. Ретикулоцитопения вплоть до их отсутствия (арегенераторная анемия). Ускорение СОЭ. Суммируя данные, можно говорить о панцитопении.
Общий анализ мочи — как правило, без изменений.
Биохимический анализ крови — повышено содержание сывороточного железа, значительно увеличен процент насыщения трансферина железом, железосвязывающая способность сыворотки крови нормальная. При гемолизе может незначительно повышаться непрямой билирубин. Фетальный гемоглобин часто повышен (прогностическим фактором не является).
Стернальная пункция — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного, гранулоцитарного рядов, лимфоцитов, значительная редукция мегакариоцитарного ростка. Задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбо-поэза. Индекс созревания нейтрофилов (в норме составляет 0,6-0,8) повышен до 0,9-3,2 (в тяжелых случаях — до 5-6,6).
Трепанобиопсия подвздошной кости — резкое уменьшение количества костномозговых кроветворных элементов — «опустошение» костного мозга. Почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью. Стандартный критерий апластической анемии — цитоз в биоптате менее 25%.
Эритроидная культура дает плохой рост.
Сканирование костного мозга (с использованием радиоактивных препаратов железа): эритропоэтическая функция костного мозга резко снижена.
Дифференциальный диагноз. С иммунными цитопениями. Основан на сохранности и даже гиперплазии костного мозга при цитопениях и хорошем эффекте преднизолона и спленэктомии.
С острым лейкозом. Для острого лейкоза характерны боли в костях, увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, поражение нервной системы — нейролейкемия. В общем анализе крови присутствуют властные клетки, определяется лейкемический провал даже на фоне лейкопении. В стер-нальном пунктате и биоптате костного мозга — высокий процент бластов (более 30%), сокращение эритропоэтического ростка и количества мегакариоцитов. Указанное выше не характерно для Г-АА.
С пароксизмальной ночной гемоглобинурией при развитии гемолитического синдрома. Основан на выявлении признаков гемолиза эритроцитов, гемосидерина в моче, положительный пробах сахарной и Хема, а также преходящем характере гипоплазии кроветворения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Течение. По течению выделяют мягкие и тяжелые формы. Возможны случаи спонтанного выздоровления. В тяжелых случаях — исход летальный.
Лечение. 1. Гемотрансфузнойная терапия.
- Эритроцитарная масса.
- Концентрат тромбоцитов.
- Концентрат гранулоцитов.
Два последних требуют подбора по системе НLА.
- Андрогены. Обладают анаболическим эффектом и стимулируют эритропоэз. Эффективность весьма различная, но у ряда больных определенно положительная. Эффект наступает через несколько месяцев или даже лет от начала терапии. Повышение уровня гемоглобина отмечается у 50% больных, нейтрофильных лейкоцитов — у 30%, тромбоцитов — у 25%. Суточные дозы составляют 1-2 мг/кг (иногда 3-4 мг/кг). Назначают тестостерона пропионат 5% р-р по 1 мл 2 раза в день или сустанон-250 1 мл 1 раз в месяц.
Лечение андрогенами проводят лицам мужского пола. При длительном применении возможно развитие гепатита с холестатическим синдромом.
- Кортикостероиды. Эффективность спорна, но в случаях аутоиммунного патогенеза (при наличии антител против клеток крови) вероятна. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы в сутки, чаще всего -60-120 мг/сут. Если в первые 2 недели лечения отмечается эффект, то лечение продолжают с переходом на поддерживающие дозы — 15-20 мг от 4 недель до 3-4 мес. Если в ближайшие 2 недели лечения глюкокортикоидами эффекта нет, то его можно отменить.
- Анаболические гормоны. С одной стороны нивелируют негативные катаболические эффекты кортикостероидов, с другой — стимулируют кроветворение. Назначают неробол по 20 мг/сут или анаполон (оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5-6 мес.
- Иммуносупрессивная терапия. Включает высокие дозы циклофос-фана или антилимфоцитарного глобулина. Последний вводится в/в капельно по 120-160 мг 1 раз в день в течение 10-15 дней. Сразу после 1-го введения отмечается снижение числа эритроцитов и лейкоцитов, уровня НЬ с тенденцией к нормализации их содержания к концу лечения.
В настоящее время средством выбора является циклоспорин А.
- Спленэктомия. Показана при отсутствии эффекта от глюкокортикои-дов и у больных, не имеющих септических осложнений. Эффективность ее составляет до 84%. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Кроме того, для профилактики кровотечения вводят концентрат тромбоцитов (не менее 3-4 доз от одного донора). Противопоказания: выраженный геморрагический синдром; гипо-коагуляция, не обусловленная тромбоцитопенией; значительные изменения функциональных проб печени; пожилой возраст больных. Спленэктомия не показана при быстром и стойком положительном эффекте от других методов лечения.
- Трансплантация костного мозга. При отборе больных учитываются многие факторы: переливалась ли кровь и ее компоненты, есть ли кровный родственник, идентичный по HLA-системе, оцениваются общее состояние и возраст больных. Это метод выбора в лечении заболевания.
В каждом случае при выборе метода лечения следует учитывать характер этиологии и патогенеза апластической анемии.
При аутоиммунных формах программа лечения выглядит следующим образом:
- Терапия преднизолоном (1-2 мг/кг веса тела в сутки). Продолжительность -1-2 мес.
- Спленэктомия.
- При недостаточной эффективности — циклоспорин А. Предпринимаются и попытки использования этого препарата с самого начала лечения апластической анемии.
