Гипертоническая болезнь и атеросклероз а л мясников 1965

По статистике, в России артериальной гипертонией страдает каждый пятый, а после 50 лет – каждый второй человек. Кому препараты для снижения давления строго обязательны, а в каких случаях можно обойтись без них?

«Принято считать, что высокое давление обязательно даёт о себе знать – головной болью, шумом в ушах, тяжестью в затылке, – рассказывает врач-терапевт высшей категории медицинского центра «Атлас» Ольга Александрова. – Однако нередко, даже поднимаясь до критических значений, оно никак не проявляет себя. Более того, есть люди, которые хорошо (или, как они говорят, «бодро») чувствуют себя как раз в те моменты, когда давление повышается. Врачи не устают повторять, что такая бодрость может быть крайне опасна. Гипертонический криз чреват опасными осложнениями, которые могут привести к инвалидности или смерти».

Другая проблема заключается в том, что люди с гипертонией, которые регулярно пользуются тонометром, считают своё давление нормальным. Но что на самом деле считать нормой?

Ещё недавно человеку с давлением 140/70 мм рт. ст. врачи говорили: «Хоть завтра в космонавты». По современным же представлениям нормальным считается давление 120/80. От 120/80 до 130/80 – повышенным. Давление от 130/80 до 139/89 – это уже гипертония первой степени, которую следует лечить.

Потанцуем?

А что делать в тех случаях, когда давление не то чтобы скачет, а вроде как танцует вокруг нормальных значений – то опускаясь чуть ниже нормальной отметки, то поднимаясь чуть выше? Лечиться или нет? Врачи считают, что при начальной стадии артериальной терапии хороший эффект дают следующие меры.

Диета

Основа рациона «начинающего гипертоника» – овощи, фрукты и крупы. Допускаются нежирные молочные продукты, рыба, постное мясо (лучше телятина). Трудноперевариваемые, солёные, жареные, копчёные, консервированные продукты, которые осложняют течение гипертонии, нужно исключить.

Важный момент – необходимо контролировать потребление соли, которая задерживает жидкость в организме, тем самым повышая артериальное давление. Доказано, что снижение потребления соли до 5 г в сутки (полная чайная ложка соли – это 7 г) тянет давление вниз примерно на 10 мм рт. ст. Это сопоставимо с эффектом от приёма гипотензивных препаратов.

Физические нагрузки

Тот же эффект (снижение артериального давления на 10 мм рт. ст.) даёт посильная физическая нагрузка. Лучше всего «работают» бег, плавание, танцы. При таких занятиях кровь насыщается кислородом и состояние улучшается.

Правильный сон

7–8 часов – это минимум ночного отдыха, который необходим сердцу для восстановления. Часто повторяющиеся бессонные ночи – прямой путь к стойкой гипертонии.

Спокойствие

Существует несколько теорий относительно того, что запускает артериальную гипертонию. Большинство врачей склоняется к мысли, что в основе этого заболевания лежит хронический стресс. А наилучший эффект на начальных стадиях дают такие способы борьбы с ним, как психотерапия, медитация и т. д.

Толщина КИМ

Если помимо периодически повышающегося давления у человека имеется атеросклероз (хроническое заболевание артерий, сопровождающееся отложением холестерина на внутренней оболочке сосудов), вопрос, принимать или нет лекарства от гипертонии, перед пациентом и его врачом даже не стоит. В таких случаях приём лекарств строго обязателен.

То, что атеросклероз и гипертония взаимосвязаны, заметил ещё А. Л. Мясников, именем которого сегодня назван Институт клинической кардиологии. В 1965 году врач заключил, что «существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическим синдромом гипертонии, в других – клинико-анатомическим синдромом атеро­склероза, а чаще и тем и другим болезненным процессом одновременно». Принято считать, что первое проявление атеро­склероза – это повышение уровня холестерина в крови. На самом деле существует другое, куда более тонкое исследование, которое позволяет диагностировать атеросклероз даже у тех пациентов, анализы которых не показывают ничего тревожного. Это измерение толщины комплекса интима-медиа (КИМ).

Медиа – это средняя оболочка, а интима – это внутренняя часть сосудов, толщина которых – главный показатель возраста сосудов и артерий. Неслучайно биохакеры считают его главным маркером старения, ведь чем уже просвет в сосудах, тем хуже кровоснабжение организма.

Именно во внутренней и средней оболочке происходят первые изменения (утолщения), вызванные гипертонией и атеросклерозом.

Эксперты европейского общества кардиологов считают, что толщина КИМ не должна превышать 0,9 мм. Локальные утолщения считаются признаками присутствия атеросклеротической бляшки, а увеличение толщины КИМ всего на 0,1 мм статистически значимо увеличивает риск инфаркта сердца на 15%, а риск инсульта – на 18%.

Толщину этих оболочек измеряют ультразвуком в сонных артериях (они находятся максимально близко и поэтому удобны для измерения). Врачи считают, что, если утолщены сонные артерии, значит, утолщены и остальные, которые сегодня измерять ещё не научились.

Если исследование показало увеличение толщины КИМ, человек автоматически становится пациентом кардиолога и должен принимать рекомендованные им лекарства. В противном случае опасные осложнения неизбежны.

Гормональные причины атеросклероза. Теория А. Л. Мясникова коронарного атеросклероза

Несмотря на интенсивное изучение вопросов патогенеза атеросклероза, эту проблему до сих пор еще нельзя считать окончательно разрешенной. Из многочисленных факторов, принимающих участие в развитии атеросклеротического процесса, основными надо считать нарушения обменных процессов и изменения состояния сосудистой стенки — ее проницаемости.

Выдвинутая Л. Л. Мясниковым (1965) нервно-метаболическая теория патогенеза атеросклероза рассматривает это заболевание как следствие нарушения регуляции как липидного обмена, так и состояния сосудистой стенки, объединяя единой причиной оба патогенетических фактора.

Нарушения обменных процессов, несомненно, имеют очень большое значение, однако они не ограничиваются только изменениями холестеринового и всего жирового метаболизма, но почти, как правило, сопровождаются выраженными нарушениями белкового и углеводного обменов.

Роль нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза не вызывает сомнений, но механизм проникания холестерина в сосудистую стенку еще далеко не ясен. По-видимому, немаловажное значение в этом процессе имеет состояние самой стенки сосуда, в частности ее эндотелия.

С помощью меченого холестерина было доказано, что эндотелий сосудов обладает способностью захватывать холестерин из эмульсии (Smith, 1965). Имеется также указание, что сосудистая стенка самостоятельно синтезирует холестерин.

Watts с соавторами (1963) впервые указал на участие митохондрий клеток сосудистой стенки в процессе отложения холестерина при экспериментальном атеросклерозе. Smith с соавторами (1966) подтверждает эти данные и высказывает предположение о нарушении ферментативной активности митохондрий, в связи с чем нарушается внутриклеточный метаболизм холестерина и митохондрии превращаются в мешочки, наполненные жиром. Предполагается, что в этих случаях нарушается преимущественно активность липо-литических ферментов.

Большой интерес представляют экспериментальные наблюдения А. Л. Мясникова и его сотрудников (1965), установивших повреждающее сосудистую стенку действие гиперхолестеринемической сыворотки. Добавляя гнпсрхолестеринемическую сыворотку к культурам тканей (стенка аорты), авторы установили выраженные дегенеративные изменения и пролиферацию клеток интимы, тогда как добавление к культурам чистого холестерина вызывает только дегенерацию и гибель клеток.

А. Л. Мясников высказывает предположение о возможном стимулирующем пролиферацию клеток действии глобулиновых фракций гиперхолестеринемической сыворотки.

Имбибиция сосудистой стенки холестерином возможна только при повышении ее проницаемости. Весьма существенное значение в изменении проницаемости сосудистой стенки имеет содержание в ней кислых мукополисахаридов, которых особенно много в интиме сосудов. Считается, что кислые мукополисахариды предохраняют эластические элементы сосудистой стенки от лизиса при действии ферментов (эластазы). Laszt (1964) указывает, что изменения в содержании кислых мукополисахаридов в сосудистой стенке играют определенную роль в развитии некоторых видов сосудистой патологии.

За последние годы установлено, что сосуды обладают собственным активным метаболизмом, изменения которого, в особенности нарушение кислородного обмена, могут влиять на проницаемость сосудов. Оба фактора, как процессы метаболизма, так и состояние сосудистой стенки, находятся под постоянным контролем и регулирующим воздействием нервной и эндокринной системы.

Известно, что нервно-эмоциональные напряжения способствуют развитию атеросклероза коронарных артерий. Расстройства нервной регуляции липидного обмена влекут за собой также и эндокринные нарушения, в связи с чем меняется нормальная ассимиляция пищевых жиров. Некоторые гормоны оказывают непосредственное воздействие и на общие процессы метаболизма и на обмен веществ в самой сосудистой стенке, благодаря чему может нарушиться ее проницаемость в отношении ряда веществ, инфильтрирующих ее.

— Также рекомендуем «Влияние гормонов на обмен липидов. Участие щитовидной железы в обмене жиров»

Оглавление темы «Участие гормонов в развитии атеросклероза»:

1. Нефрогенные причины гипертонической болезни. Участие надпочечников в развитии гипертонии
2. Антиадренергическая терапия. Энвакар
3. Пример использования энвакара в лечении гипертонии. Лекарственная терапия эндокринной гипертонии
4. Гормональные причины атеросклероза. Теория А. Л. Мясникова коронарного атеросклероза
5. Влияние гормонов на обмен липидов. Участие щитовидной железы в обмене жиров
6. Возрастной фактор атеросклероза. Влияние тиреоидных гормонов на сосуды
7. Влияние адреналина на сосуды. Применение тиреоидных гормонов в лечении атеросклероза
8. Декстро-трийодтиронин при атеросклерозе. Влияние половых гормонов на обмен холестерина
9. Эстрогены в обмене холестерина. Влияние женских половых гормонов на развитие атеросклероза
10. Влияние эстрогенов на сосуды. Применение эстрогенов для лечения атеросклероза

Д.м.н. В.П. Лупанов
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

«Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание
гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной
недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми»
формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не
только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе»

А.Л. Мясников «Гипертоническая болезнь и атеросклероз», 1965

Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска
атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения
сосудов мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Повышенное
артериальное давление (АД) рассматривается как один из основных факторов
повреждения сосудистой стенки. Особенно часто встречается сочетание ИБС (ее
различных форм стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии) и АГ. Эта группа больных
имеет самый высокий риск развития сердечнососудистых осложнений и смертности
[1].

Известно, что в возникновении ИБС важную роль играют структурные,
морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию
коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики. Повышенное АД
может привести к нарастанию стенокардии. С другой стороны, функциональные и
структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при
длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных
неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию
инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения [2]. Изменения со
стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного
давления прежде всего заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого
желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. Отрицательное влияние
гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва,
развитием диастолической дисфункции левого желудочка, возникновением аритмий и
нарушением функции эндотелия. В конечном итоге функция левого желудочка сердца
ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной
недостаточности. Кроме того, может появиться и стенокардия, как следствие быстро
прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в
кислороде, обусловленное увеличением его массы [3].

Поэтому снижение повышенного
АД способствует уменьшению риска фатальных и нефатальных сердечнососудистых
осложнений.

При лечении АГ у больных ИБС следует учитывать не только преобладание тех или
иных механизмов формирования ишемической болезни, но и причины, вызывающие
гипертензию [4,5]. Таким образом, наличие АГ у пациента с ИБС
свидетельствует о высоком риске сердечнососудистых осложнений,
пропорционально степени повышения АД (при этом большее значение имеет величина
диастолического АД).

В настоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у
больных АГ с ИБС, поэтому у практикующих врачей часто возникает вопрос, какому
препарату отдать предпочтение. Главной задачей лечения таких пациентов является
максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение ИМ, мозгового
инсульта, поражения органовмишеней), смертности от этих заболеваний и улучшение
прогноза. Это предполагает не только адекватное снижение АД, но и коррекцию
других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия,
сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, а также лечение сопутствующих
сердечнососудистых заболеваний. Следовательно, при лечении АГ и ИБС в каждом
конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст,
метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.).
При этом следует придерживаться общепринятых принципов медикаментозного
лечения АГ: применение минимальных дозировок препаратов при начале
терапии (с целью минимизации побочных эффектов); использование предпочтительных
сочетаний лекарственных средств (или комбинированных препаратов) для усиления
гипотензивного эффекта с минимумом побочного действия; смена одного
гипотензивного препарата на препарат другого класса в случае незначительного
эффекта или плохой переносимости (до повышения дозы или до дополнения терапии
другими препаратами); использование препаратов длительного действия,
обеспечивающих 24часовой контроль при однократном приеме; осуществлять лечение
постоянно и регулярно курсовое лечение неприемлемо [3,6].

При лечении рассматриваемой группы больных необходимо также учитывать ряд
характеристик выбранного лекарственного средства: механизм его действия,
выраженность гипотензивного эффекта, взаимодействие с другими препаратами,
доказанность снижения числа осложнений при длительных контролируемых наблюдениях,
число приемов в день, возможность нормализации АД (т.е.

поддерживать
систолическое АД ниже 140 и диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно в
предутренние и утренние часы, приемлемая цена и доступность. Для достоверной
оценки эффективности гипотензивной терапии целесообразно использовать суточное
мониторирование АД. Для объективной оценки длительности и равномерности
антигипертензивного действия препаратов используют отношение остаточного эффекта
к наибольшему (пиковому) эффекту, величина которого должна составлять не менее
50%.

Имеется несколько классов эффективных средств, каждый из которых может быть
применен у больных АГ с ИБС.

b-адреноблокаторы

В отсутствие противопоказаний b-адреноблокаторы (БАБ)предпочтительней в качестве начальной терапии. В первую очередь
эти препараты рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного
инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. У пациентов с
хронической стабильной стенокардией напряжения БАБ уменьшают частоту сердечных
сокращений и АД во время нагрузки, повышая тем самым порог ишемии и позволяя
задержать или предупредить ангинозный приступ. Кроме того, БАБ уменьшают
посленагрузку и сократимость миокарда, что ведет к снижению потребности миокарда
в кислороде. БАБ повышают доставку кислорода к миокарду, благодаря снижению ЧСС
и увеличению времени диастолической перфузии миокарда.

При стенокардии после инфаркта миокарда и наличии АГ следует начать лечение с
БАБ эффективных, безопасных, относительно недорогих препаратов, отличающихся
постоянством гипотензивного эффекта при длительном применении. Первый
практический вопрос при выборе лечения: какой из БАБ следует предпочесть?

БАБ различаются по таким фармакологическим особенностям, как
кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, хинидиноподобное
действие (уменьшение сократительной способности миокарда) и продолжительность
эффекта. Уменьшение сердечного выброса и активности ренина, снижение
периферического сопротивления основа гипотензивного эффекта БАБ.

При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение
селективным БАБ препаратам, таким как атенолол, метопролол
и БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как карведилол,небиволол. В таблице 1 приводятся основные b-адреноблокаторы,
их суточные дозы и кратность приема.

Дозы БАБ и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать
индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД.

Установлено, что БАБ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно
на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти [7]. У
больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные (растворимые
в жирах) БАБ: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол.

Многие больные ИБС с АГ имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы
БАБ уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии (важно
при этом подавление бессимптомной ишемии именно в утренние часы). БАБ для таких
больных более эффективны (снижают риск фатальных и нефатальных коронарных
событий), чем антагонисты кальция продленного действия.

При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных ИБС с АГ в
комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами.
В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской
ассоциации сердца [8] при недостаточной эффективности БАБ у больных ИБС в первую
очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые
антагонисты кальция.

Из новых БАБ заслуживает внимания карведилол, обладающий
b- и a1адреноблокирующими, а
также антиоксидантными свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает
посленагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию
сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным, антиишемическим
и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется
при сочетании ИБС и АГ [9]. Из БАБ с вазодилатирующими свойствами у карведилола
обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности.
Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция
выброса менее 40%).

Соталол среди БАБ является препаратом выбора для лечения АГ у больных
с серьезными нарушениями ритма сердца.

Антагонисты кальция

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к
числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии.
Препараты достаточно эффективны и хорошо переносимы. Антагонисты кальция
особенно показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам.
Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого
действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через
потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов.

Другими
благоприятными эффектами антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ
являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный. В таблице 2
представлены основные антагонисты кальция, их средние терапевтические дозы и
кратность приема.

Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать
длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин, фелодипин,
пролонгированная форма дилтиазема, исрадипин, верапамил. У этой группы
больных не рекомендуется широкое использование коротко действующих
дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические
осложнения [10]. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с
уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличения ЧСС
(рефлекторная тахикардия), с увеличением симпатической активности и сократимости
миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в
кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина в больших
дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда [11].
Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда
короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.

У больных с сочетанием АГ и ИБС особенно важно постепенное снижение АД без
симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо
назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводяших к развитию
тахикардии, обязательно следует присоединять БАБ. Работами последних лет было
показано, что у больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов
кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг),
как для регулярного длительного лечения, так и особенно для купирования
нетяжелых гипертонических кризов при условии индивидуального выбора лечения с
учетом показаний и противопоказаний, а также риска побочных эффектов и
неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами [12,13].

У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией
левого желудочка риск повторных сердечнососудистых осложнений и смертность
уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема; эти препараты могут быть
вполне адекватной заменой БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная
астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают
побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение
половой функции у мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при
нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной
недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и
верапамила и стараться не назначать их больным с нарушением систолической
функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной
недостаточности [6].

Исследование систолической гипертонии в Европе (SYSTEUR) у 4695
больных старше 60 лет с изолированной систолической АГ показало способность
дигидропиридина длительного действия (нитрендипина) при комбинации с ингибитором
АПФ (эналаприлом) и тиазидным диуретиком (гидрохлортиазидом) предупреждать
развитие мозгового инсульта через 2 года применения на 44% по сравнению с
плацебо [14]. Наблюдалось также снижение частоты развития всех фатальных и
нефатальных сердечнососудистых осложнений на 31% (р