Гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в генезе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Именно хроническое воспаление вызывает гиперреакцию, так называемую бронхиальную гиперреактивность дыхательных путей, приводящую к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю.
Бронхиальная гиперреактивность
Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность — одна из ключевых особенностей астмы, однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, и факторы, участвующие в ее формировании, всё еще мало изучены и до конца не раскрыты, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме.
Гиперреактивность бронхов — это выраженная реакция бронхов в виде бронхоспазма на различные химические, физические или фармакологические раздражители, причем у большинства здоровых лиц эти воздействия никакой реакции бронхов не вызывают.
Под специфической бронхиальной гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам (пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, эпидермис животных и др.); под неспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы (метахолин, гистамин, холодный воздух, физическая нагрузка и пр.).
В формировании бронхиальной гиперреактивности при астме большая роль отводится персистирующему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегуляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов, гиперплазии гладкой мускулатуры. Как известно, основу патогенеза бронхиальной астмы составляет воспаление, причем в большинстве случаев эозинофильное. Активированные эозинофилы выделяют свои основные медиаторы: главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин и эозинофильную пероксидазу, которые являются мощными антагонистами пресинаптических М2-холинорецепторов.
В этом случае, когда М2-рецепторы блокированы, секреция ацетилхолина резко увеличивается и он взаимодействует с М1 и М3-мускариновыми рецепторами, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и, соответственно, проявляется бронхоспазмом. В условиях постоянной блокады М2-рецепторов медиаторами, секретируемыми эозинофилами, избыточная секреция ацетилхолина может приводить к формированию бронхиальной гиперреактивности.
По данным исследований, гиперреактивность бронхов определяется у 100% лиц с персистирующими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой. Во многих исследованиях показано, что ее степень почти пропорциональна тяжести течения заболевания. Вместе с тем реактивность бронхов очень лабильный показатель, подверженный сезонным и суточным колебаниям (максимально выражена ночью), существенно возрастающий при контакте со специфическим аллергеном (у больных с поллинозом максимальна в период пыления растений).
Инфекции дыхательных путей способствуют повышению реактивности бронхов, и оно может сохраняться в течение 7 недель после ОРВИ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Вместе с тем сами вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых.
Механизм вирус индуцированных обострений бронхиальной астмы до конца не изучен, однако в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических IgE-антител и усиление высвобождения медиаторов.
Протокол лечения бронхиальной астмы
Какие меры необходимы пациентам с бронхиальной астмой в осенне-зимний сезон — период высокого риска респираторных вирусных инфекций?
Необходимо следовать двум правилам:
- Соблюдать здоровый образ жизни и высокую личную гигиену (частое мытье рук является важной мерой профилактики ОРВИ);
- Поддерживать контролируемое течение бронхиальной астмы.
К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.
Контроль над бронхиальной астмой означает контроль над клиническими проявлениями заболевания, критерии которого определены в международном документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2006–2011) как:
- отсутствие дневных симптомов бронхиальной астмы (или меньше 2 эпизодов в неделю);
- отсутствие ночных симптомов;
- отсутствие ограничений повседневной активности (включая физические упражнения);
- отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или она требуется меньше 2 в неделю);
- отсутствие обострений;
- нормальная функция внешнего дыхания.
В идеале полный контроль над бронхиальной астмой должен означать отсутствие не только симптомов болезни и нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при отсутствии клинических симптомов воспаление слизистой бронхиального дерева может сохраняться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Фармакологическими препаратами, способными контролировать бронхиальную астму, являются средства, обладающие противовоспалительной активностью:
- ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС);
- кромогликат и недокромил натрия;
- длительнодействующие Р2-агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);
- пролонгированные теофиллины;
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
- антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб).
Все эти препараты при адекватном и длительном применении способны контролировать симптомы астмы, но бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным заболеванием по своему течению.
Причем вариабельность и гетерогенность астмы проявляются и в отношении триггеров обострения, и в отношении сезонности и частоты обострений, а также в отношении выраженности воспаления и ответа на фармакотерапию.
Это значит, что риск возникновения астматических симптомов (затрудненное дыхание, кашель, одышка при физической нагрузке) существует и у пациентов с контролируемым течением заболевания.
Поэтому всем больным астмой рекомендуется всегда иметь при себе препарат для оказания неотложной помощи — быстрого купирования астматических симптомов.
К этой группе фармакологических средств относятся:
- быстродействующие B2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);
- ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид);
- комбинированный препарат быстродействующего B2-адреномиметика и ипратропия бромида (Беродуал);
- теофиллин короткого действия.
Безусловно, оптимальным способом доставки этих препаратов в нижние дыхательные пути больного является ингаляционный. Преимуществами ингаляционного пути введения лекарственного препарата являются:
- поступление лекарственного вещества непосредственно в пораженный орган;
- создание высокой концентрации препарата в дыхательных путях;
- быстрота наступления эффекта и сокращение числа побочных эффектов.
Все перечисленные препараты, за исключением теофиллина, существуют в форме ингаляторов.
Беродуал Н — препарат для купирования приступа бронхиальной астмы
Что касается выбора препарата для купирования приступа бронхиальной астмы, то для многих пациентов с астмой оптимальным может быть комбинированный препарат Беродуал H, содержащий фенотерол — быстродействующий B2-адреномиметик с выраженным и быстрым бронхолитическим действием и ипратропия бромид — Мхолинолитик, блокирующий рецепторы и препятствующий их взаимодействию с ацетилхолином.
Фенотерол и ипратропия бромид, входящие в состав Беродуала H, обладают способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, обеспечивая быстрый и одновременно длительный эффект. За счет блокады М-холинорецепторов и влияния на тонус блуждающего нерва ипратропия бромид, входящий в состав Беродуала, имеет значимое действие при бронхиальной обструкции, вызванной респираторными вирусными инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом.
Действие ипратропия бромида начинается только через 30-40 минут после ингаляции, максимальный эффект достигается через 1-2 часа и продолжается у большинства пациентов до 6 часов после введения. Вместе с тем входящий в состав Беродуала фенотерол обеспечивает быстрое наступление бронходилатационного эффекта, а синергизм действия ипратропия и фенотерола обеспечивает пролонгированный эффект препарата.
Фенотерол избирательно стимулирует B2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, улучшает функцию мукоцилиарного транспорта и тем самым препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного влиянием неспецифических триггеров. В отличие от ипратропия бромида фенотерол начинает действовать через 2-3 минуты, максимум действия наблюдается через 45 минут, продолжительность действия составляет 5-6 часов.
Применение Беродуала H может быть эффективно в купировании приступообразного кашля, развивающегося у больных бронхиальной астмой на фоне или после перенесенной респираторной вирусной инфекции, а также в качестве профилактики астматических симптомов при контакте с холодным воздухом.
Необходимо обратить внимание, что Беродуал Н является бесфреоновым ингалятором. В качестве пропеллента он содержит безопасный для озонового слоя земли гидрофторалкан (HFA). Бесфреоновые аэрозольные ингаляторы не улучшают эффективность проводимого лечения, но при их применении не оказывается охлаждающего действия на слизистую оболочку.
Преимуществом препарата Беродуал H является возможность его применения у пациентов разного возраста. Как у детей, так и у пожилых пациентов риск развития нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы минимален, ибо доза фенотерола в Беродуале Н составляет 50 мкг, что в два раза ниже обычной дозы монопрепарата фенотерола (Беротек Н). По этой же причине Беродуал Н может быть рекомендован пациентам, страдающим помимо астмы сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Ночные симптомы астмы могут также служить показанием для назначения ингаляций Беродуала Н в качестве бронхолитического средства. Однако нельзя забывать, что ингаляционные B2-агонисты должны применяться только по потребности, а доза и кратность ингаляции должны быть наименьшими.
Увеличение потребности в препаратах скорой помощи, купирующих астматические симптомы (прием более 2 раз в неделю), свидетельствует о потере контроля над бронхиальной астмой и требует пересмотра базисной противовоспалительной терапии.
Таким образом, регулярное использование препаратов неотложной помощи является важным критерием эффективности проводимой базисной терапии и помогает врачу решить вопрос об изменении объема поддерживающей терапии в сторону ее увеличения или уменьшения в соответствии с рекомендациями GINA.
Несмотря на появление на фармакологическом рынке новых дозированных аэрозольных препаратов — бронходилататоров длительного действия — и широкое их применение в клинической практике как для монотерапии, так и в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами, комбинированные препараты, содержащие B2-агонист короткого действия и М-холинолитик, продолжают играть важную роль в терапии бронхиальной астмы.
Дозированный аэрозоль Беродуал Н является препаратом выбора при приступах удушья, вызванных острой респираторной инфекцией, физической нагрузкой и холодным воздухом. Высокий уровень безопасность дозированного аэрозоля Беродуал Н позволяет использовать его у детей и пожилых людей.
© Наталья Ненашева, Елена Бжедугова
Ситуация, когда кашель возникает без ясно видимых причин, знакома многим людям. Иногда это длительные остаточные явления после ОРВИ, бывшего, казалось бы, уже довольно давно. В других случаях никакой болезни в недавнем прошлом не было, а кашель все равно есть. Одним из объяснений этой загадки является бронхиальная гиперреактивность (БГР) — патологическое состояние нижних дыхательных путей.
Избыточная защита
Дыхательные пути созданы для поступления в организм кислорода — и при выполнении этой функции они, очевидно, контактируют с внешней средой. А снаружи водится не только кислород, но еще пыль, насекомые, раздражающие вещества, повреждающие нежную слизистую, и даже обычные крошки, попадающие «не в то горло» из-за болтовни во время еды.
Для защиты бронхов от того, что не должно в них попадать, сформировалось два пути. Первый — мукоцилиарный клиренс: система специальных клеток, выделяющих слизь, и бронхиальных ресничек, которые своим движением «гонят» эту слизь изнутри кнаружи. Второй — рефлекторное реагирование на раздражение: механическое (условные «крошки»), химическое (раздражающие вещества), термическое (холодный/горячий воздух). Основные рефлексы — это кашлевой толчок и способность бронхов резко суживаться в ответ на раздражитель.
Сужение бронхов резко ограничивает поступление раздражителя внутрь; то, что уже попало, «оседает» на слизь, реснички изгоняют эту слизь из бронхов, а рефлекторный кашель помогает окончательно от нее избавиться (откашливание мокроты). Так всё происходит в норме. Но если у клеток, воспринимающих раздражение (ирритативных рецепторов), по каким-либо причинам «сбит ориентир», начинаются ложные срабатывания — бронхи реагируют на раздражители, которые на самом деле не несут опасности для организма: незначительное число пылинок, низкие концентрации химических веществ, небольшие перепады температуры. Так возникает беспричинный кашель.
Где поломка?
Основных причин, по которым ирритативные рецепторы превращаются в параноиков, две. Во-первых, это дисбаланс в работе симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Первый отвечает за расширение бронхов, второй — за сужение. Если активность парасимпатики выше нормы, рецепторы все время находятся в состоянии боевой готовности и суживают просвет бронхов по поводу и без.
Второй вариант — это повреждение «ресничкового» слоя слизистой бронхов, который носит красивое название: мерцательный эпителий. В результате неблагоприятного воздействия (ожог дыхательных путей, вирусное поражение, химические вещества) часть его клеток погибает. Это имеет два следствия: во-первых, уже не так эффективно изгоняется слизь из бронхов; во-вторых, ирритативные рецепторы «оголяются» и становятся более чувствительными.
Варианты течения БГР
Основных вариантов течения бронхиальной гиперреактивности три: неинфекционный обструктивный бронхит, бронхообструктивный синдром физического напряжения и рецидивирующий пароксизмальный кашель.
Читайте также:
Хроническая обструктивная болезнь легких
Симптомы первого — навязчивый сухой кашель, повторяющийся много раз за день, иногда до ощущения тошноты, и сухие свистящие хрипы при выслушивании стетоскопом. От инфекционного бронхита это состояние можно отличить по нормальной картине крови. Кроме того, при инфекционном бронхите хрипы обычно сосредоточены в какой-то одной части грудной клетки, а при неинфекционной обструкции «гуляют» по ней в зависимости от того, какие бронхи среагировали в данный момент.
Бронхообструкция физической нагрузки возникает, очевидно, при физическом напряжении. Раздражителем для рецепторов в этом случае служит быстрое охлаждение, связанное с усиленным дыханием.
Рецидивирующий пароксизмальный кашель отличается от бронхита тем, что не преследует человека постоянно. Приступы возникают, как правило, на одни и те же раздражители (запах духов или бытовой химии, выход на холод из теплого помещения, сигаретный дым и пр.). В таких случаях рекомендуется вести дневник приступов, чтобы выявить закономерность.
У кого лечиться
Специалист, к которому стоит обращаться, если вы заподозрили у себя БГР, — врач-пульмонолог, а лучшее обследование — спирография. Это совершенно безопасный для организма метод, поэтому как раз в данной ситуации можно начать с самостоятельного обследования, чтобы прийти к врачу уже с результатом. Так что, если вас замучил кашель, не стоит покупать очередную упаковку антибиотиков — лучше записаться на диагностику. Будьте здоровы!
Лидия Куликова
Фото istockphoto.com
Гиперактивностью бронхов называется резкий спазм гладкой мускулатуры органа, приводящий к проблемам с дыханием. Спровоцировать нарушение могут разные факторы: от наследственности до сопутствующих заболеваний в острой фазе. Если вовремя не избавиться от проблемы, возможно развитие осложнения – бронхиальной астмы.
Причины астматического синдрома
Для хронического обструктивного бронхита свойственно периодическое проявление астматического синдрома – приступов, которые обычно возникают при бронхиальной астме. Симптом чаще проявляется у детей, поскольку их организм и внутренние органы находятся на этапе формирования.
Спровоцировать гиперреактивность могут:
- аллергическая реакция;
- генетическая наследственность;
- респираторные инфекции;
- патологии строения дыхательных путей;
- длительный прием некоторых медикаментов.
Синдром возникает разово или проявляется сразу после раздражения бронхов из-за вдыхания опасных веществ – пыльцы, шерсти, химических средств или пыли.
Если причины гиперреактивности «накладываются» друг на друга, риск развития заболевания в разы повышается. Есть вероятность возникновения астматического синдрома из-за неспецифических причин – повышенных физических нагрузок, сильных стрессов или особенностей психики.
При каких болезнях наблюдается гиперреактивность бронхов
Гиперактивность бронхов является сопутствующей патологией при заболеваниях, затрагивающих дыхательную систему. К ним относятся:
- обструктивный бронхит;
- бронхиальная астма;
- аллергии;
- вирусные инфекции;
- бактериальные болезни дыхательных путей;
- нарушение глюкокортикоидных гормонов;
- низкая чувствительность бета-адренорецепторов.
Во время обструктивного бронхита орган страдает от воспалительного процесса, его слизистая оболочка меняет свою структуру. Ткани увеличиваются в размере, сосудистая стенка утолщается. Это приводит к сужению просвета бронхов, что провоцирует затруднение дыхания, мешает правильной вентиляции легких и формирует гиперреактивность. Если вовремя не начать лечение, больной быстро столкнется с недостаточностью дыхательных функций.
Бронхиальная астма является причиной гиперреактивности бронхов
Бронхиальная астма является хроническим воспалением дыхательных органов, и приступы кашля, одышки и удушья у больного возникают регулярно. Гиперчувствительность бронхов проявляется во время каждого приступа, и может быть скорректирована только посредством применения специального ингалятора.
Если причин несколько, и они действуют длительное время, угнетая дыхание, может развиться данный синдром. Данное проявление может быть специфическим, то есть вызванным определенным возбудителем или фактором (аллергией). Или неспецифическим, когда такой приступ появляется из-за стрессовой ситуации или нервного срыва.
Симптомы
У синдрома гиперактивности бронхов имеются свои специфические симптомы, после появления которых больному необходимо рассказать о своих подозрениях специалисту.
Обратить внимание стоит на:
- периодические ощущения удушья;
- синюшный цвет кожи или несвойственную бледность;
- периодические симптомы затрудненного дыхания;
- ощущение беспочвенного страха или панику;
- свист из дыхательных путей на выдохе;
- одышку.
Если бронхиальная гиперреактивность возникла на фоне другого заболевания, прибавляются свойственные ему симптомы. Например, приступы удушья или продолжительный кашель с большим количеством выделяемой мокроты, повышение температуры тела и острая реакция на запахи или аллергены.
Все клинические проявления можно разделить на три категории по степени тяжести. Слабовыраженные симптомы появляются редко, и только после физических нагрузок. Если пациент находится в покое и здоров, проблем с дыханием может не быть. Самочувствие хорошее.
При умеренных проявлениях гиперреактивности наблюдается стабильное снижение показателей ФВД (скорость вдоха и объема выдоха за секунду). Одышка изредка возникает даже в состоянии покоя, а свист при дыхании хорошо слышен на расстоянии от больного.
При сильных проявлениях гиперреактивности бронхов приступы наступают внезапно, если произошел незначительный контакт с аллергеном. Цианоз бывает ярко выраженным, а основные показатели ФВД резко снижаются. Если больной не получит срочную медицинскую помощь, возможен летальный исход.
Методы лечения
Из-за высокой опасности последствий гиперактивности бронхов врачи запрещают заниматься самолечением. Главная задача специалиста – быстро купировать приступы дыхательной недостаточности, выявить причины их появления и устранить их. Для этого используются:
- Кромогликат натрия.
- Теофиллин.
- Омализумаб.
- Глюкокортикостероиды.
Кромогликат натрия
Выпускается в виде порошка, раствора для ингаляций и дозированного спрея-аэрозоля. Быстро купирует проявление аллергической реакции в бронхах, предупреждает бронхоспазмы. При длительном применении количество приступов удушья из-за гиперреактивности сокращается. При одном применении эффект сохраняется на протяжении пяти часов, стабильный результат фиксируется после месяца использования средства.
Теофиллин
Таблетки пролонгированного действия. Активный компонент – бронхолитическое средство, которое снижает сократительную способность гладкой мускулатуры бронхов. Орган «расслабляется», что мешает формированию приступа. Диафрагментальное дыхание у больного улучшается, а центр дыхания стимулируется. В крови нормализуется приток кислорода, усиливается вентиляция легких. Дозировка препарата подбирается индивидуально.
Омализумаб
Относится к селективным иммунодепрессантам, выпускается в форме лиофилизата, из которого готовится раствор для подкожного введения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, быстро снимает спазмы бронхов и купирует приступ дыхательной недостаточности у больного.
Рекомендуется для лечения бронхиальной астмы среднетяжелого или тяжелого течения, гиперреактивности бронхов, если глюкокортикостероиды не принесли должного результата.
Глюкокортикостероиды
Подавляют аллергическое воспаление, нормализуют «правильное» дыхание и возобновляют физиологически нормальный объем форсированного выдоха у больного. При тяжелом приступе используются инъекции:
Для профилактики применяются таблетки:
Ингаляции:
Особенности приема препаратов, дозировка
Перед использованием любого средства необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и противопоказаниями. При появлении побочных эффектов следует обратиться к врачу: возможно придется подобрать другие лекарства.
Перед началом лечения заболевания стоит обратиться к врачу
Некоторые препараты подходят для лечения гиперреактивности и у детей, и у взрослых – разница только в дозировке вещества. Использование медикаментов в обход врачебных рекомендаций опасно быстрым развитием побочных эффектов или моментальными проблемами с дыханием, вплоть до удушья.
Дозировка, частота применения и продолжительность курса определяется индивидуально, исходя из состояния организма больного, его возраста и хода течения заболевания. Уже после нескольких применений препарата симптоматика может пропасть, но прерывать лечение нельзя: в противном случае бронхи могут снова пострадать, и терапию придется повторять сначала.
Профилактика
Если больной уже сталкивался с гиперреактивностью бронхов, на постоянной основе следует соблюдать определенные меры предосторожности. Обострения обычно возникают в осенне-весенний период. В это время следует уделять своему организму особое внимание.
Здоровый образ жизни для профилактики заболевания
Так, необходимо скорректировать рацион и обеспечить себе полноценное питание. Включить нужно свежие овощи и фрукты, а исключить любые продукты, негативно сказывающие на ЖКТ: острые, жареные и пряные блюда, копчености, белую сдобу, большое количество сладостей, газированные напитки. Желательно отказаться от вредных привычек – алкоголя и табака.
Для поддержки иммунной системы при гиперреактивности рекомендуется дважды в год пропивать витаминно-минеральные комплексы, спать минимум по восемь часов в сутки и максимально оградить себя от стрессовых ситуаций. Ежедневно необходимы легкие физические нагрузки.
Даже при незначительном ухудшении самочувствия следует сразу же обращаться к врачу, а не пытаться заниматься самолечением. Если приступы не исчезли полностью, и повторяются хотя бы раз в месяц, под рукой необходимо иметь лекарственные средства для их купирования.
