Гемопоэтическая анемия при контрастировании

Гемопоэтические анемии развиваются вследствие недостаточного образования эритроцитов. Они подразделяются:

• на апластические;

• железодефицитные;

• мегалобластные;

• сидеробластные;

• при хронических заболеваниях.

Апластические анемии — анемии вследствие выраженного угнетения гемопоэза, в первую очередь молодых форменных элементов костного мозга. Выделены две группы таких анемий: экзогенного и эндогенного характера.

Экзогенные апластические анемии развиваются в результате воздействия радиационных и токсических (бензол) факторов, некоторых лекарственных препаратов (барбитураты, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики). При этом отмечается подавление гемопоэза в виде частичного угнетения регенераторной способности костного мозга. В костном пунктате обнаруживаются молодые формы как эритропоэза, так и миелопоэза. Однако при длительном воздействии отмечается полное угнетение, и костный мозг замещается жировой тканью. В случаях полного опустошения костного мозга и его замещения жировой тканью говорят о «чахотке» костного мозга — пан- миелофтизе.

Наряду с этим может развиваться гемолиз с общим гемосидерозом, множественные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки как результат тромбоцитопении. Отмечаются вторичные изменения во внутренних органах в виде жировой дистрофии миокарда, печени, почек, а также язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно по ходу желудочно-кишечного тракта.

Эндогенные апластические анемии обусловлены наследственными факторами и представлены апластической анемией Фанкони и гипопластической анемией Эрлиха. Данная группа характеризуется врожденным поражением эритробластического ростка (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации, что прежде всего отличает их от экзогенных анемий. Костный мозг представлен полями жировой ткани, среди которой встречаются единичные мелкие островки гемопоэза. Таким образом, патологический процесс заканчивается панмиелофтизом.

При анемиях Фанкони и Эрлиха имеют место стигмы дисэмбриоге- неза, умственная отсталость, геморрагический синдром как результат тромбоцитопении, желтуха, жировая дистрофия внутренних органов, инфекционные осложнения вследствие агранулоцитоза.

Железодефицитная анемия — анемия, обусловленная недостаточным поступлением железа в организм. В норме в организме человека содержится около 3-4 г железа, 70% которого включено в гем гемоглобина. Интенсивность его всасывания и выделения контролируется тонкой кишкой. Запасы железа сосредоточены в основном в макрофагах селезенки, костного мозга и печени, а также имеются в гепатоцитах.

Причинами железодефицитной анемии являются следующие.

> Хроническая кровопотеря при длительных маточных кровотечениях, скрытых пептических язвах ЖКТ, опухолевых процессах, глистной инвазии со значительным кровотечением (Аncylostoma duodenale — вид гельминта, распространенный в тропических странах).

> Синдром мальабсорбции — нарушение всасывания в тонкой кишке, как результат глютеиновой энтеропатии, ахлоргидрии, при резекции желудка (агастрическая анемия), опухолевом и воспалительном поражении тонкой кишки.

> Недостаточное поступление железа в организм (алиментарная анемия) или в результате повышенной потребности железа, например у беременных и кормящих женщин или у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз).

Изменения в организме при железодефицитной анемии проявляются эритроидной гиперплазией в костном мозге (гипохромные и микроцитарные эритроциты с пойкилоцитозом). В шейном отделе пищевода появляется складчатость, развивается атрофический глоссит (воспаление языка), трещины в углах рта и дисфагия (нарушение гло — тания). Комплекс таких изменений получил название синдрома Пламмера — Винсона, который рассматривается как предраковое состояние пищевода.

Мегалобластные анемии — анемии, проявляющиеся мегалобласт- ным кроветворением при продукции гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Они являются примером макроцитарной анемии. Наиболее частая причина их развития — дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Реже это заболевание может развиться как результат цитотоксического воздействия лекарственных средств, ингибирующих синтез ДНК (метотрексат, цитарабин, противоопухолевые препараты).

Биохимическое значение витамина В12 и фолиевой кислоты сводится к коферментному воздействию на синтез метионина, ДНК и РНК при нормальном делении клеток. Из этого вытекает их биологическое значение для поддержания нормального гемопоэза.

Витамин В12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Для этого также необходим внутренний фактор Касла — гастромукопротеин, вырабатываемый добавочными клетками фундальных желез желудка. Происходит образование белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой желудка и тонкой кишки, попадает в печень и активирует фолиевую кислоту. В дальнейшем активированная фолиевая кислота и витамин В12 поступают в костный мозг, где обеспечивают нормальный гемопоэз.

Причиной развития данных анемий могут быть:

• недостаточность поступления витамина В12 и фолиевой кислоты с пищей (больше всего их содержится в мясе, рыбе и бобовых растениях);

• поражения тонкого кишечника при болезни Крона, резекции кишки, лимфоме кишечника, глистных инвазиях, целиакии, синдроме маль- абсорбции;

• изменение рН среды в просвете кишки при хроническом панкреатите, приеме лекарственных препаратов, цитостатической терапии;

• отсутствие внутреннего фактора Касла при резекции желудка с ахлоргидрией, атрофическом гастрите (гастрит А);

• повышенное потребление витамина В12 и фолиевой кислоты (беременность, гипертиреоз);

• тяжелые заболевания (дефицит ферментов, болезни печени, почек, хронический алкоголизм).

Анемия Аддисона — Бирмера, или пернициозная анемия, развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите (гастрит А). Классическая анемия Аддисона — Бирмера распространена среди коренных жителей Северной Европы, имеется тенденция семейной заболеваемости.

Патологическая анатомия. Отмечается бледность кожных покровов, гемосидероз внутренних органов, жидкая кровь в полости сердца. Наиболее заметные морфологические изменения развиваются в кроветворной системе, органах ЖКТ и нервной системе.

Кроветворная система:

• костный мозг малиново-красный, сочный, в трубчатых костях — в виде малинового желе;

• эритропоэз протекает по мегалобластному типу с анизоцитозом и пойкилоцитозом;

• аномальные гигантские гранулоциты (метамиелоциты) при снижении мегакариоцитов, что приводит к тромбоцитопении;

• гемосидероз печени, селезенки, лимфатических узлов.

Органы ЖкТ:

• «гунтеровский глоссит» (язык гладкий, блестящий, красного цвета, трещины слизистой, атрофия сосочков, диффузная лимфоплазмоци- тарная инфильтрация подлежащей стромы с выраженным венозным полнокровием);

• атрофия слизистой пищевода, глотки, желудка с исчезновением париетальных клеток (ахлоргидрия), тонкого кишечника.

Нервная система (изменения развиваются исключительно при дефиците витамина В12):

• «фуникулярный миелоз» — поражение задних канатиков и кортико-спинальных трактов в виде распада миелиновых оболочек и осевых цилиндров преимущественно в шейных сегментах спинного мозга;

• очаговая демиелинизация по ходу пирамидных путей в головном мозге и в крупных периферических нервах.

Анемии при хронических заболеваниях. Гемопоэтические анемии часто сопровождают хронические тяжелые воспалительные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, злокачественные опухоли с обширными метастазами и др. При этом развивается микроцитарная анемия, связанная с блокадой железа в макрофагах, что препятствует его попаданию в костный мозг и приводит к нарушению созревания эритробластов.

Еще по теме Гемопоэтические анемии:

Гемопоэтические ткани
Гемопоэтические ростовые факторы
Глава 9. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)
ГЛАВА7 Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические, сидеробластные анемии)
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)
Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические, сидеробластные анемии)
Анемии недоношенных
ГЛАВА6 Железодефицитные анемии
Профилактика железодефицитной анемии
ГЛАВА 11 Апластические анемии
Глава 12. Гемолитические анемии
Наследственные гемолитические анемии
ГЛАВА14 Симптоматические анемии
Анемии при новообразованиях
Наследственные апластические анемии
ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Глава 8. Витамин В6-дефицитные анемии

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 января 2019;
проверки требуют 2 правки.

Апласти́ческая анеми́я — заболевание кроветворной системы, характеризуется угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляется недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, синонимы: апластическая анемия, арегенераторная анемия, геморрагическая алейкия, миелопарез, миелофтиз, панмиелофтиз, прогрессирующая гипоцитемия). Для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения[3].

История заболевания[править | править код]

Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины. Термин «апластическая анемия» был предложен Чауфордом в 1904 году. Апластическая анемия — одно из самых тяжёлых расстройств гемопоэза. Без лечения больные тяжёлыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. При своевременном адекватном лечении прогноз достаточно хороший. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения. Современная медицина относит апластическую анемию к арегенераторному виду анемий (гипо-, апластические анемии)[4].

Этиология[править | править код]

Причинами апластической анемии могут быть:

Химические вещества (мышьяк, ароматические углеводороды, в частности бензол, соли тяжёлых металлов).
Ионизирующее излучение (см. Мария Склодовская-Кюри)
Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин, левомицетин).
Инфекционные агенты (вирусы, м/о).
Аутоиммунные процессы (СКВ, синдром Шегрена).

Патогенез[править | править код]

Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенилбутазона (бутадион), хлорпромазина (аминазин), мепробамата, дилантина, антиметаболитов (6-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбутина) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна — Барр, парвовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — это так называемая идиопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чём свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиника[править | править код]

Анемический синдром (головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, непереносимость длительных физических нагрузок и т. д.)
Геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к диапедезам, геморрагии)
Инфекционные осложнения.

Диагностика[править | править код]

Картина периферической крови представлена трицитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).

Клиническая картина заболевания позволяет сформировать первичное представление о патологии системы крови. Отправной точкой диагностического поиска является клиническое исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Выявление би- или трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для выполнения морфологического исследования костного мозга.

Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для получения качественного (информативного) биоптата используются трепаны, выпускаемые промышленным способом (Sherwood medical).

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

Лечение[править | править код]

Лечение апластической анемии представляет собой очень сложную задачу.

Лечение с глюкокортикоидами эффективно, если болезнь обусловлена аутоиммунными механизмами, появлением антител против клеток крови.
Лечение анаболическими препаратами стимулируют кроветворение.
Лечение андрогенами обладает анаболическим эффектом и стимулируют эритропоэз.
Лечение цитостатиками (иммунодепресантами) — назначается лишь при отсутствии эффекта от других методов лечение у больных с аутоиммунной формой, в том числе при парциальной красноклеточной аплазии.
Спленэктомия
Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения.
Лечение циклоспорином. Циклоспорин А (сандиммун) обладает иммунодепрессантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию Гамма интерферона и альфа фактора некроза опухоли.
Трансплантация костного мозга.

Основным и единственным патогенетическим методом лечения апластической анемии, позволяющим рассчитывать на спасение жизни больного, является трансплантация костного мозга от совместимого донора.
При невозможности подобрать донора проводится паллиативная терапия. В качестве базисного препарата используется иммунодепрессант циклоспорин А. У больных нетяжёлой апластической анемией использование данного препарата позволяет рассчитывать в ряде случаев на успех. Кроме того использование циклоспорина А целесообразно и с тех позиций, что глюкокортикоиды, андрогены и антилимфоцитарный глобулин способны улучшить состояние гемопоэза у больных нетяжёлой апластической анемией, но, однако, при этом следует принимать во внимание повышенный риск развития в последующем клональных заболеваний костного мозга. Применение циклоспорина А сводит такой риск к минимуму. Следует также отметить, что у части больных нетяжёлой апластической анемией, преодолевших 6-месячный порог выживаемости, может наступить спонтанное улучшение даже если им не проводилось никакой иммуносупрессивной терапии. Эффект от иммуносупрессивной терапии у больных тяжёлой и крайне тяжелой апластической анемией сомнителен.

Лечение колониестимулирующими факторами или миелоидными факторами роста — эти гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза различных типов.
Трансфузии эритроцитов; показания: выраженная анемия, гипоксия мозга, гемодинамические нарушения.

Все больные апластической анемией нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой. Объём трансфузионной терапии определяется показателями периферической крови и клиническими проявлениями заболевания. Кроме того, проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

Прогноз[править | править код]

Ремиссию удаётся получить примерно у половины больных. Прогноз несколько лучше у детей, чем у взрослых. Наличие большого количества жира в костном мозге не говорит о необратимости процесса. Бывают случаи, когда и у таких больных наступает полная ремиссия и полная репарация костномозгового кроветворения. Прогноз лучше, когда увеличено содержание ретикулоцитов, когда в костном мозге имеется более полиморфная картина, когда имеется небольшое увеличение размеров селезёнки и хотя бы небольшой, но чёткий эффект от кортикостероидных гормонов. В этих случаях спленэктомия оказывает чаще хороший эффект вплоть до полного выздоровления. У части больных апластический синдром является началом острого лейкоза. Иногда признаки гемобластоза выявляются лишь через несколько лет от начала болезни.

Примечания[править | править код]

Источник