Гемолитической и гипопластической анемии
Сущность гипопластической (апластической)
анемии состоит в резком угнетении
костномозгового кроветворения, что
сопровождается снижением количества
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Известна также парциальная форма
гипопластической анемии с угнетением
образования только эритроцитов.
Апластическая анемия (АА) — относительно
редкое заболевание. Его регистрируют
с частотой около 0,5 случая на 100 тыс.
населения. По мере увеличения возраста
пациентов от одного года до 20 лет число
случаев болезни увеличивается. Различий
в частоте заболевания среди лиц в
возрасте от 20 до 60 лет не обнаружено, но
после достижения возраста 60 лет число
больных увеличивается. В некоторых
семьях существует генетическая
предрасположенность к болезни.
Этиология
К резкому угнетению костномозгового
кроветворения приводят различные
причины:
• внешние факторы, оказывающие
миелотоксическое действие (инфекционные
заболевания, ионизирующая радиация,
цитостатические препараты и другие
лекарственные средства, различные
химические вещества);
• внутренние (эндогенные) причины
(влияние токсических веществ при уремии,
гипотиреозе и др.);
• аутоагрессия и образование антител
к кроветворным клеткам;
• идиопатические формы, когда не
удается обнаружить никаких причин
развития анемии (у 50% больных).
Патогенез
Механизм развития гипоплазии (аплазии)
костного мозга окончательно не выяснен.
Предполагают несколько механизмов
развития АА:
• поражение полипотентной стволовой
клетки костного мозга;
• подавление кроветворения, связанное
с воздействием иммунных механизмов
(клеточных, гуморальных);
• нарушения функционирования
элементов микроокружения;
• дефицит факторов, стимулирующих
кроветворение.
Содержание веществ,
непосредственно участвующих в процессе
кроветворения (железо, витамин B12,
протопорфирин), не снижено, но они не
могут быть использованы кроветворной
тканью.
Клиническая картина
Клиническая картина болезни чрезвычайно
разнообразна, в основном связана с
цитопенией и зависит от степени ее
выраженности. Существуют переходные
формы заболевания — от частичного
угнетения кроветворения до выраженной
аплазии костного мозга.
Клиническая картина представлена тремя
основными синдромами: цитопеническим,
септико-некротическим и геморрагическим.
Их различная выраженность обусловливает
разнообразие данных, получаемых на
различных этапах диагностического
поиска.
На первом
этапе диагностического поиска обнаруживают
такие неспецифические признаки, как
повышенная утомляемость и слабость.
Часто больные адаптируются к анемии и
обращаются к врачу лишь при развернутой
картине болезни. Геморрагический синдром
манифестирует различными кровотечениями
(носовыми, маточными) и образованием
кровоподтеков.
На втором
этапе в
начальных стадиях болезни, а также при
хроническом течении обнаруживают лишь
умеренную бледность кожного покрова и
видимых слизистых оболочек, иногда —
кровоподтеки. При остром течении кроме
выраженной бледности отмечают значительный
геморрагический синдром, некроз слизистых
оболочек и высокую лихорадку. Различные
воспалительные заболевания (пневмония)
сопровождаются характерными симптомами.
Печень и селезенка обычно не увеличены,
но при обнаружении антител к эритроцитам
(аутоиммунная форма болезни) возможны
умеренная спленомегалия, а также легкая
желтушность кожи и склер, что связано
с существованием гемолитического
компонента.
Основным считают третий
этап диагностики. В
периферической крови определяют
выраженную анемию (обычно — нормохромную).
Содержание гемоглобина снижается до
20-30 г/л. Количество ретикулоцитов
уменьшается, что свидетельствует о
гипорегенераторном состоянии костного
мозга. Характерны выраженная лейкопения
и гранулоцитопения. Число лимфоцитов
не изменено. Количество тромбоцитов
иногда снижается до нуля. В большинстве
случаев значительно увеличивается СОЭ
(до 30-50 мм/ч).
В костном мозге уменьшено содержание
миелокариоцитов (клеток красного
костного мозга, содержащих ядро),
увеличено число лимфоцитов, тучных и
плазматических клеток. Мегакариоциты
могут полностью отсутствовать. При
гистологическом исследовании костного
мозга обращает на себя внимание почти
полное исчезновение костномозговых
элементов и их замещение жировой тканью.
Содержание железа в крови у большинства
больных увеличено, а насыщение трансферрина
железом достигает практически 100%.
Диагностика
Диагностика заболевания
основана на данных цитологического
анализа периферической крови и
цитоморфологического исследования
костного мозга. При подозрении на АА
обязательно выполнение трепанобиопсии.
Необходимо провести дифференциальную
диагностику с рядом заболеваний,
сопровождающихся цитопенией: дебютом
ОЛ, метастазами рака в костный мозг и
костномозговой формой ХЛЛ. Панцитопения
у пожилых людей также может быть признаком
В12ДА,
но при этом в костном мозге обнаруживают
мегалобласты. При патоморфологическом
изучении трепаната отмечают гиперплазию
костного мозга в противоположность
аплазии при АА. Следует подчеркнуть,
что диагноз АА — диагноз исключения,
устанавливаемый лишь в том случае, если
перечисленные причины развития аплазии
полностью исключены.
Течение
Согласно международным
критериям, принято выделять две основные
формы АА. Критерии тяжелой формы:
количество нейтрофилов в периферической
крови менее 0,5х109/л,
тромбоцитов — менее 20х109/л,
ретикулоцитов — менее 10%. При исследовании
костного мозга отмечают выраженное
снижение клеточности или умеренную
гипоплазию с количеством гемопоэтических
клеток менее 30%. Если показатели
периферической крови соответствуют
хотя бы двум критериям, а результаты
исследования костного мозга — одному,
то можно диагностировать тяжелую форму
АА. При нетяжелой форме заболевания
прогноз намного лучше (все перечисленные
показатели изменены существенно меньше).
Формулировка развернутого клинического
диагноза АА (гипопластической анемии)
должна включать следующие компоненты:
• название анемии (в данном случае
АА);
• характер течения (острый, подострый,
хронический);
• наиболее выраженные синдромы
(геморрагический, септико-некротический);
• осложнения.
Лечение
Лечение АА — непростая задача, включающая:
• ликвидацию (ограничение) контакта
больного с лицами, страдающими
инфекционными заболеваниями (в том
числе и неспецифическими);
• устранение воздействия этиологического
фактора (например, лекарственных или
химических средств, если доказана связь
между их приемом и развитием болезни);
• трансфузионную терапию;
• спленэктомию;
• введение иммуноглобулина
антитимоцитарного;
• применение глюкокортикоидов и
циклоспорина;
• трансплантацию костного мозга.
Объем перечисленных мероприятий при
разном течении болезни неодинаков, но
проведение части из них обязательно
для всех больных.
Больного АА, особенно при
содержании гранулоцитов менее 0,5х109/л,
изолируют в специально выделенную
палату с боксом, где медицинский персонал
меняет обувь и одежду. Кожу пациента
обрабатывают антисептическим мылом;
обязательна санация ротовой полости.
Для ликвидации кишечной микрофлоры
назначают неадсорбируемые антибактериальные
препараты. Для уменьшения менструальных
кровопотерь рекомендовано длительное
применение средств, уменьшающих
кровопотерю или полностью прекращающих
менструации (гормональные комбинированные
препараты).
При глубокой анемии переливают
эритроцитарную массу или отмытые
эритроциты. При количестве тромбоцитов
20х109/л
или геморрагическом синдроме проводят
трансфузии тромбоцитарной массы.
При нетяжелой форме эффективна
спленэктомия, так как селезенка — орган,
в котором образуются антитела, участвующие
в цитотоксических реакциях. Эффект
спленэктомии возникает не сразу.
При тяжелой форме АА эффективен
иммуноглобулин антитимоцитарный.
Препарат вводят внутривенно в течение
5-8 дней. Пятилетняя выживаемость после
лечения им составляет 50-70%. Применение
иммуноглобулина антитимоцитарного
сочетают с назначением циклоспорина —
препарата, влияющего на функцию лимфоцитов
посредством подавления образования и
секреции лимфокинов. Возможно,
иммуносупрессивный эффект циклоспорина
обусловливает подавление продукции
антител против клеток костного мозга
и периферической крови. Сначала назначают
внутривенное введение препарата, а
затем — прием внутрь.
При тяжелой форме АА рекомендована
трансплантация костного мозга от
HLA-совместимого донора. Показания к ней
ограничены возрастом (не старше 40 лет).
Прогноз
При нетяжелой форме АА прогноз более
благоприятный. Выполнение спленэктомии
и применение иммуноглобулина
антитимоцитарного обусловливает
пятилетнюю выживаемость около 80% больных.
При тяжелой форме заболевания прогноз
значительно хуже: в течение 6 мес умирают
50% больных; в течение года живут лишь
20% пациентов.
Профилактика
Исключают контакт с различными внешними
факторами (ионизирующая радиация,
бензол, цитостатические средства). Меры
первичной профилактики идиопатической
формы аплазии костного мозга неизвестны.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Гемолитическая анемия
Иммунный гемолиз
- Изоиммунная гемолитическая анемия в основном на фоне синдрома резус-несовместимости.
- Аутоиммунная гемолитическая анемия.
Неиммунный гемолиз
- Бактериальный сепсис, который может привести к развитию первичного микроангиопатического гемолиза.
- Врожденная TORCH-инфекция (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса) (см. гл. 127).
Врожденные дефекты эритроцитов
- Дефицит метаболических ферментов.
- Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). о Дефицит пируваткиназы.
- Талассемия. Гемолитическая анемия, вторичная по отношению к талассемии, связанная с гомозиготной а-талассемией при рождении. Клинические признаки (3-талассемии очевидны только в 2—3-месячном возрасте.
- Гемоглобинопатия — врожденная неустойчивость гемоглобина и врожденная анемия с тельцами Хайнца.
- Мембранные дефекты (как правило, приобретенные по аутосомно-доминантному типу наследования).
- Наследственный сфероцитоз (встречается у 1 из 5000 новорожденных), обычно клинически протекает с желтухой и реже с анемией.
- Наследственный овалоцитоз (встречается у 1 из 2500 новорожденных), редко встречается у новорожденных.
Системные заболевания
- Галактоземия.
- Остеопетроз.
Дефицит питательных веществ. Дефицит витамина Е при хронической мальабсорбции, но в большинстве случаев это происходит после неонатального периода.
Гипопластическая анемия
Врожденные заболевания
- Синдром Даймонда-Блекфана (врожденная гипопластическая анемия).
- Атрансферринемия.
- Врожденная лейкемия.
- Сидеробластная анемия.
Приобретенные заболевания
- Инфекции (краснуха и сифилис являются наиболее распространенными причинами).
- Апластическии криз.
- Апластическая анемия.
Факторы риска
Недоношенность, определенные расы и этнические группы, наследственные заболевания крови.
Клинические проявления
Симптомы и признаки. Существует четыре основные формы неонатальной анемии, которые определяются следующими факторами: возрастом, в котором клинически проявилась анемия, гемодинамическим статусом и наличием или отсутствием компенсаторного ретикулоцитоза.
Геморрагическая анемия часто фатальна; клинически может быть острой и хронической. Обе формы при отсутствии своевременной диагностики играют важную роль в перинатальной заболеваемости и смертности. При оценке степени тяжести анемии следует обратить внимание на уровень билирубина и выраженность гепатоспленомегалии.
Острая геморрагическая анемия проявляется уже при рождении или развивается на фоне внутреннего кровотечения в течение 24 ч жизни. Бледность кожного покрова не сопровождается желтухой; цианоз зачастую отсутствует (< 5 г дезоксигемоглобина). Имеют место тахипноэ или гаспинг-дыхание. Гемодинамическая нестабильность варьирует от степени снижения периферической перфузии (проявляется при 10% -й кровопотере), гиповолемический шок возникает при 20—25% -й кровопотере. При острой геморрагической анемии также отмечается снижение центрального венозного давления и слабое капиллярное наполнение. Анемия имеет нормохромный характер; ретикулоцитоз развивается в течение 2—3 дней после патологии, вызвавшей геморрагическую анемию.
Хроническая геморрагическая анемия определяется уже при рождении и характеризуется необъяснимой бледностью, часто протекает без цианоза (< 5 г дезоксигемоглобина). При подобном виде анемии имеют место минимальные признаки дыхательной недостаточности.
Показатели центрального венозного давления в пределах нормы или увеличены. Имеет место микроцитарный или гипохромный характер анемии, компенсаторный ретикулоцитоз. На фоне компенсаторного экстрамедуллярного эритропоэза печень часто увеличена. При
отсутствии компенсаторного ретикулоцитоза или поддержании внутрисосудистого объема могут развиться фетальная водянка или рождение мертвого плода.
Бледная асфиксия (тяжелая форма асфиксии новорожденных) не связана с геморрагической анемией. Так в подобной ситуации необходимо экстренно начать лечение данной патологии, необходимо клинически дифференцировать от острой кровопотери. Бледная асфиксия при рождении характеризуется бледностью, брадикардией, дыхательной недостаточностью и цианозом, которые разрешаются при проведении кислородотерапии. Показатели центрального венозного давления в пределах нормы.
- Гемолитическая анемия. Диагностическим критерием гемолитической анемии является желтуха. Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень гемоглобина и билирубина, выявить компенсаторный ретикулоцитоз. Бледность кожного покрова проявляется в возрасте новорожденного 48 ч. При тяжелом Rh-конфликте и гомозиготной а-талассемии развивается тяжелая анемия и фетальная водянка. При неконъюгированной гипербилирубинемии (> 10—12 мг/дл) имеют место тахипноэ и гепатоспленомегалия. При этом следует думать о развитии гемолитической анемии.
- Гипопластическая анемия встречается редко. Проявляется в возрасте младенца 48 ч. Характеризуется отсутствием желтухи и ретикулоцитопенией.
Другие формы анемии
Анемия, связанная с трансфузионным фето-фетальным синдромом. При наличии хронической кровопотери имеет место > 20% разница у близнеца-донора и близнеца-реципиента.
Скрытое (внутреннее) кровотечение
- Внутричерепное кровоизлияние. Признаками являются выбухание переднего родничка и неврологические признаки (например, нарушение сознания, апноэ и судорожный синдром).
- Висцеральное (полостное) кровотечение. Чаще всего развивается при ранении печени. Характеризуется пальпаторным определением патологического образования в брюшной полости и вздутием живота.
- Легочное кровотечение. При выполнении рентгенографии органов грудной клетки имеет место частичное или полное затемнение пораженной половины грудой клетки. Из трахеи поступает геморрагическое отделяемое.
Анамнез
Анемия при рождении
Геморрагическая анемия. Наличие в анамнезе в третьем триместре беременности вагинального кровотечения или процедуры амниоцентеза. Геморрагическая анемия может являться следствием нескольких беременностей лихорадки матери в течение беременности или после родов, после выполнения незапланированной операции кесарева сечения.
Гемолитическая анемия может быть связана с задержкой внутриутробного развития и отрицательным резусом у матери.
- Анемия, развившаяся в возрасте старше 24 ч, часто связана с акушерской травмой, неконтролируемыми родами, стремительными родами, перинатальным дистрессом плода и низким количеством баллов по шкале Апгар.
- Анемия, сопровождающаяся желтухой, характерна для гемолитической анемии. Может являться следствием приема матерью в конце третьего триместра наркотических препаратов; ЗВУР; перенесенной спленэктомией у кого-либо из членов семьи младенца, анемии, желтухи при желчекамен-ной болезни; материнских аутоиммунных заболеваний; чаще развивается у пациентов средиземноморской или азиатской этнических групп.
Диагностика
Обязательные исследования первой линии
- Гемоглобин
- Эритроциты
- Микроцитарные и гипохромные индексы позволяют сделать заключение о фетоматеринской и фето-фетальной трансфузии или а-талассемии (средний объем эритроцита < 90 фл).
- Нормохромный индекс эритроцитов является косвенным признаком острого кровотечения, системного заболевания, собственного дефекта эритроцитов или гипопластической анемии.
- Ретикулоциты. Повышение уровня ретикулоцитов связано с состоявшимся кровотечением или гемолитической анемией. Низкое количество ретикулоцитов характерно для гипопластической анемии. Для расчета корригированного содержания ретикулоцитов используется следующая формула: Корригированное содержание ретикулоцитов = имеющийся у пациента уровень ретикулоцитов х имеющийся у пациента уровень гематокрита/нормальный для возраста пациента уровень гематокрита.
- Мазок крови
- Сфероциты указывают на АВО изоиммунный гемолиз или наследственный сфероцитоз.
- Эллиптоциты указывают на наследственный овалоцитоз.
- Пикноциты указывают на дефицит Г6ФД.
- Сфероциты, или шаровидные клетки, часто можно увидеть при наличии у пациента коагулопатии потреблении.
- Прямой антиглобулиновый тест (прямой тест Кумбса). Этот тест положителен при изоиммунном или аутоиммунном гемолизе.
Другие лабораторные исследования
Изоиммунный гемолиз. Определение группы крови и резус-фактора.
Фето-материнская трансфузия. Необходимо выполнить исследование Клейхауэра-Бетке (кислая элюция). Методика включает вымывание кислоты, материнская кровь окрашивается эозином. Фетальные эритроциты, содержащие гемоглобин F, устойчивы к воздействию кислоты и остаются темными. Эритроциты взрослых чувствительны к воздействию кислоты и после обработки кислотой превращаются в «клетки-призраки» — дегенеративные оболочки эритроцитов, состоящие почти из одной ригидной клеточной мембраны. При 50-мл кровопотере плода в материнском кровотоке обнаруживается 1% клеток плода. АВО-несовмести-мость матери и плода приводит к увеличению скорости клиренса эмбриональных клеток из материнского кровотока, давая ложный низкий результат. Помните, что к ложноотри-цательным результатам приводят различные состояния. Это делает необходимым клиническое использование новых и более точных методик проточной цитометрии, особенно при большом подозрении на фетоматеринскую трансфузию.
Врожденная гипопластическая или апластическая анемия. С диагностической целью показана пункция костного мозга.
TORCH-инфекции
- а. Рентгенография черепа и костей.
- б. Уровень IgM.
- в. Серологические исследования.
- г. Посев мочи на цитомегаловирус.
Коагулопатия потребления
- Протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время.
- б. Тромбоциты.
- в. Тромбиновое время и фибриноген.
- г. Факторы V и VIII.
- д. Продукты деградации фибрина (D-димеры).
Скрытые кровотечения
- а.Выявление патологии плаценты.
- б. УЗИ черепа и брюшной полости (с целью выявления источника кровотечения).
Выявление внутренних дефектов эритроцитов
- а. Исследования ферментных дефектов эритроцитов.
- б. Анализ соотношения глобиновой цепи.
- в. Исследования эритроцитарной мембраны.