Гемолитические анемии обусловленные внутрисосудистым гемолизом

Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.

Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.

Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.

Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен — свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе

(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).

Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом — не показана.

Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз

внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.

Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.

Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:

1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.

2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).

При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов

такой измененной формы – 60 – 70%.

3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 – 40- 50 – 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.

4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых

видах гемолитической анемии, например, наследственном

микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном

сфероцитозе.

5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения

нестабильного гемоглобина.

При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.

При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.

Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости ( подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к

ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).

Кровь: умеренная анемия , гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза .

Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства .

После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.

Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день

забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.

Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 370, через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2 : 1; (норма 3:1, 4:1 ).

После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.

Гемолитическая анемия

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

• Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
• Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
• Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

• эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
• ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
• гемоглобинопатии — анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

• мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
• иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
• токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
• механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

• Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
• Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
• Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.