Гемолитическая анемия критерии диагностики

Гемолитические
анемии (ГА) –
группа анемий, обусловленных снижением
средней продолжительности жизни
эритроцитов в результате их усиленного
гемолиза (внутриклеточного, тканевого
– чаще всего в селезенке или внеклеточного,
внутрисосудистого).

В
норме продолжительность жизни эритроцитов
100-120 дней, при гемолитической анемии
она укорачивается до 12-14 суток.

Признаки
ГА:
1) выраженный ретикулоцитоз в периферической
крови (признак хорошей регенераторной
способности костного мозга); 2) реактивная
гиперплазия красного ростка костного
мозга; 3) неконьюгированная гипербилирубинемия;
4) гипергемоглобинемия (при внесосудистом
гемолизе).

Классификация
ГА:

1.
По этиологии:

а)
наследственные ГА:

1)
мембранопатии
— наследственный
микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)
–
снижение количества спектрина клеточной
мембраны эритроцитов повышает ее
проницаемость для воды и ионов натрия;
клетки набухают, из дискоцитов превращаются
в микросфероциты, которые гибнут в
селезенке, а их гемоглобин поглощается
макрофагами (внутриклеточный гемолиз);
клинически: анемия, желтушность,
спленомегалия, гиперхромный кал, могут
быть пигментные камни в желчном пузыре,
нарушение костеобразования (из-за очагов
кроветворения); ОАК: нормохромная анемия,
микросфероциты, ретикулоциты; сниженная
осмотическая резистентность эритроцитов
в гипотонических растворах (в норме
0,36-0,42); миелограмма: соотношение
лейкоциты/эритроциты 1:1-1:2 при норме
3:1-4:1; лечение: спленэктомия

2)
ферментопатии
— дефицит
активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
эритроцитов; клинически анемия,
желтушность и другие признаки гемолиза
при воздействии агентов, провоцирующих
гемолиз (СА, конские бобы, черника,
голубика); ОАК – тельца Гейнца (деградация
Hb).

3)
гемоглобинопатии
– нарушения структуры гемоглобина:

а.
количественная – талассемия
— из-за наличия мутантного гена происходит
торможение синтеза цепей глобина;
клинически нарушения скелета (квадратный
череп), болезнь Кули (желтуха,
гепатоспленомегалия, гипохромная
микроцитарная анемия, снижение
осмотической резистентности эритроцитов
– при гомозиготный вариант) или умеренная
гипохромная анемия (при гетерозиготном
варианте); в ОАК – много овальных и
грушевидных эритроцитов

б.
качественная – гемоглобинопатия S
(серповидно-клеточная анемия)
— в HbS в положении 6 четвертого пептида
β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота
заменена на валин, поэтому гемоглобин
начинает кристаллизоваться; клинически
– анемия, высокий башенный череп,
желтушность; часты осложнения – инфаркты
органов, гемолитические кризи,
тромботические осложнения в любом
возрасте; ОАК – деформированные
(вытянутые, серповидные) эритроциты

б)
приобретенные ГА:

1)
при гиперспленизме

2)
иммунные ГА: аутоиммунные, лекарственные
и др.

3)
обусловленные механическим повреждением
эритроцитов: маршевая гемоглобинурия,
ГА при протезировании клапанов сердца
и сосудов

4)
токсические: при укусе змей и пауков,
интоксикации рядом металлов (медь),
органическими растворителями

5)
пароксизмальная ночная гемоглобинурия

2.
По серологическому принципу
– различные типы аутоиммунных
гемолитических анемий (АИГА) – возникают
при срыве иммунологической толерантности
к неизмененным АГ собственных эритроцитов
или к АГ, имеющим сходные с эритроцитами
детерминанты

1)
АИГА с неполными тепловыми агглютининами
– наиболее частый вариант; фиксация
IgG
и IgA
на поверхности эритроцитов с последующей
гибелью эритроцитов в селезенке (ее
макрофаги имеют рецепторы к Fc-фрагменту
иммуноглобулина и осуществляют иммунный
фагоцитоз)

Клиника:
острое, внезапное начало с появлением
слабости, одышки, артралгии, болей в
пояснице, повышения температуры тела
(из-за распада эритроцитов); больные
бледные, характерна спленомегалия,
пальпаторно селезенка безболезненна;
при частых гемолитических кризах –
вторичный токсический гемолитический
гепатит; кал темного цвета (повышен
стеркобилин), моча светло-желтая (уробилин
отсутствует)

Диагностика:
нормохромная анемия со значительным
снижением гемоглобина (при гемолитическом
кризе – до 30-40 г/л), постепенным нарастанием
ретикулоцитоза; лейкоцитоз до 10-15*109/л,
сдвиг влево до миелоцитов (лейкемоидная
реакция миелоидного типа на гемолиз);
СОЭ – до 30 мм/ч; тромбоциты в норме или
снижены; миелограмма – нормобластический
тип кроветворения, иногда с чертами
мегалобластического; положительная
реакция Кумбса — прямая (выявление
фиксированных на эритроцитах антител;
при малом количестве Ig
может дать отрицательный результат) и
непрямая (выявление АТ к эритроцитам в
сыворотке крови)

Лечение:
преднизолон 1 мг/кг/сут 
уровень гемоглобина через 3 дня не
стабилизировался 
преднизолон 2 мг/кг/сут с последующим
постепенным снижением дозы (при рецидиве
– возрат к лечебной дозе) 
гемолиз не купировался за 6 мес 
спленэктомия 
недостаточный эффект 
азатиоприн 50-100 мг/сут до 6 мес., плазмаферез
(но не гемосорбция – усиливает гемолиз);
по показаниям — гемотрансфузии (используют
только отмытые эритроциты).

2)
АИГА с тепловыми гемолизинами
– внутрисосудистое разрушение эритроцитов
под действием АТ-гемолизинов в присутствии
комплемента.

Клиника:
чаще подострое начало; бледность,
желтушность кожных покровов, анемический
синдром, нормальные резмеры селезенки;
на высоте гемолиза может начаться
ДВС-синдром, микротромбоз мезентериальных
сосудов, развиться полиорганная
недостаточность.

Диагностика:
гипергемоглобинемия и гемоглобинурия
(моча черного цвета); БАК: повышение ЛДГ
(из-за разрушения клеток); отрицательная
реакция Кумбса; положительная качественная
реакция на аутогемолиз (в чистую пробирку
наливают 2-3 мл крови без стабилизатора,
ставят ее в термостат на 24 часа при
температуре 37 С,
при этом происходит гемолиз, т.к.
аутоантитела в сыворотке при t
= 37С
фиксируются на поверхности эритроцитов,
затем присоединяется комплемент и
мембрана эритроцитов разрушается)

Лечение:
преднизолон 1-2 мг/кг 
нет эффекта 
цитостатики; при гиперкоагуляции:
гепарин, реополиглюкин, при кровоточивости
– альбумин, сыворотка, плазмаферез (но
не СЗП – приводит к гемолизу из-за
содержания в ней комплемента); при
гемоглобине ниже 70 г/л – переливание
отмытой эритроцитарной массы.

3)
АИГА с полными холодовыми агглютининами
– фиксация
холодовых аутоантител на АГ собственных
эритроцитах с их последующей
внутрикапиллярной агглютинацией при
температуре 4-15 С
и возникновением синдрома повышенной
вязкости (гипервискозности).

Клиника:
в холодную погоду наблюдается посинение
и отек кожи лица, синюшная кожа рук, ног,
ушей, синдром Рейно (вплоть до гангрены),
летом симптомы проходят; желтуха
отсутствует (гипербилирубинемия не
характерна, т.к. происходит не гемолиз,
а агглютинация); селезенка не увеличена.

Диагностика:
умеренное снижение гемоглобина, невысокий
ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12*109/л,
СОЭ увеличена до 70 мм/час и более;
осмотическая резистентность эритроцитов
не изменена; реакция Кумбса отрицательная.

Лечение:
коррекция синдрома гипервискозности:
плазмаферез 4-5 процедур (возвращаемые
эритроциты подогревают до 37С)
+ реополиглюкин как дезагрегант
(подогретый 37 С);
при гемотрансфузии – переливание
отмытой, подогретой эритроцитарной
массы

4)
АИГА с двухфазными гемолизинами
Доната-Ландштейнера
– фиксация IgG
на эритроцитах с участием комплемента
при низких температурах с последующим
их внутрисосудистым гемолизом после
согревания

Клиника:
вскоре после переохлаждения появляется
головная боль, боли в ногах и поясничной
области, чувство «ломоты в теле», озноб,
повышается температура тела, рвота,
черная моча (гемолитический криз);после
криза характерны желтушность кожи,
увеличение печени и селезенки, иногда
– синдром Рейно и холодовая крапивница.

Диагностика:
во время криза – нормохромная анемия
с ретикулоцитозом, СОЭ умеренно увеличена,
лейкоцитоз; гемоглобинурия; серологический
анализ крови: если пробирку с кровью
поставить на час в холодильник, а затем
согреть в термостате до температуры 37
С,
— происходит гемолиз.

Лечение:
ГКС в дозах 1-2 мг/кг, при неэффективности
– цитостатики