Фвд у детей при бронхиальной астме

Известно,
что длительное хроническое заболевание
обусловливает задержку эмоционального
развития («эмоциональную незрелость»),
усиливает черты алекситимии, неспособность
отличить эмоциональные проблемы от
переживаемых физических нарушений.
Хроническая физическая и психическая
астения тормозит развитие активных
форм деятельности, способствует
формированию таких черт личности, как
робость, боязливость, неуверенность в
себе. Эти же свойства обусловливают и
создание для больного ребенка режима
ограничений и запретов. Условия гиперопеки
формируют искусственный инфантилизм.
У большинства детей с бронхиальной
астмой отмечается стремление к здоровью,
появляются интересы и рассуждения,
свойственные взрослым. Специфические
личностные нарушения у них не выявляются,
больные с бронхиальной астмой не
отличаются от других детей в приобретении
навыков, учебе.

Около
25–30% обострений заболевания связаны с
периодами эмоционального напряжения.
Эмоциональный стресс сам по себе может
быть пусковым фактором обострения
бронхиальной астмы. Смех, плач, страх,
психологическое давление в семье могут
привести к гипервентиляции и реакции
бронхоспазма. К такому же эффекту
приводят приступы паники у детей с
бронхиальной астмой.

Для
успешного лечения и реабилитации
больного с БА необходима оценка его
эмоциональной сферы, изучение поведения
ребенка с родителями, дома, в школе,
среди друзей, оценка реакций ребенка
на непосредственное окружение, стресс.
В снижении стрессоустойчивости у детей
с бронхиальной астмой важная роль
отводится напряженной семейной ситуации,
психологическим особенностям родителей,
наличию у них психопатологии, нарушениям
внутрисемейных взаимоотношений. 

Нормализация
жизни в семье, школе, исключение стрессовых
ситуаций, чрезмерных нагрузок оказывают
положительное влияние на терапию
бронхиальной астмы.

Важное
место занимают образовательные программы
(Астма-школы), индивидуальная и групповая
психокоррекция, осуществляемые
психологом-психотерапевтом.

5.11. Функция внешнего дыхания

Исследование
функции внешнего дыхания (ФВД) у детей
старше 5–6 лет является обязательным
для диагностики и оценки степени тяжести
и контроля бронхиальной астмы. Обструкция
наиболее резко выражена во время
обострения БА и в меньшей мере может
сохраняться и после исчезновения
клинических симптомов.

Важным
отличием от других хронических болезней
легких является обратимость обструкции.

Состояние
функции внешнего дыхания у больных
зависит в первую очередь от периода
болезни (обострение, ремиссия). Тяжесть
бронхиальной астмы у детей не всегда
коррелирует с показателями функции
внешнего дыхания. У больных с тяжелым
персистирующим, неконтролируемым
течением БА трудно добиться полной
нормализации функциональных показателей.

Вентиляционные
нарушения легочной функции, тип нарушений
(обструктивный, рестриктивный или
смешанный) можно измерить с помощью
спирометрии и пневмотахометрии.

Современные
спирометры позволяют оценивать основные
параметры (объем, поток и время) и их
взаимосвязь с помощью кривых «потокобъем»
и «объем-время». С помощью маневра
форсированного выдоха измеряют
форсированную жизненную емкость легких
(ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в
первую секунду (ОФВ1) и его отношение к
ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость
(ПОС) и другие показатели воздушного
потока. При обструктивном типе нарушений
наиболее информативным показателем
является ОФВ1. Важным спирометрическим
показателем является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ,
которое обычно выражается в процентах
и является модификацией индекса Тиффно
(ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд — максимальный
объем).

Таблица
5.2. Должные значения ПСВ (л/мин)*

*
По
Godfrey S., Kamburoff  P.L, Nairn J.R. Spirometry, lung volumes
and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years // Br. J.
Dis. Chest.
1970. V. 64. P. 15

Таблица
5.3. Должные значения ПСВ в зависимости
от роста (л/мин)*

*
По
Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children:
Techniques Standards. Philadelphia:
W. B. Saunders Co., 1971.

Оценку
функции внешнего дыхания в условиях
форсированного выдоха можно осуществлять
у детей в возрасте 5–6 лет и в отдельных
случаях у детей с возраста трех лет.
Оценка показателей проводится по степени
отклонения абсолютных значений от
должных величин, обычно учитывающих
рост. Некоторые должные величины также
учитывают возраст и пол, однако большинство
исследователей полагают, что рост у
детей является основным фактором. Перед
началом исследования обязательна
калибровка оборудования. Необходимо
учитывать факторы, влияющие на результат
спирографии: степень кооперации,
тренированность и тревожность пациента,
недавно перенесенную острую респираторную
инфекцию верхних дыхательных путей,
выраженные нарушения осанки.

Признаком
правильной техники выполнения
спирографического исследования является
воспроизводимость результатов с
разбросом значений менее 5%.

При
нормальной функции легких отношение
ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 90%. Любые
значения ниже приведенных могут
предполагать бронхиальную обструкцию.
В пользу диагноза бронхиальной астмы
также свидетельствует увеличение ОФВ1
по крайней мере на 12% после ингаляции
бронхолитика (200 мкг сальбутамола), что
говорит об обратимости бронхиальной
обструкции. Для правильной оценки теста,
если пациент получает бронхолитики, их
необходимо до начала исследования
отменить: β2 — агонисты короткого
действия — за 6 часов, β2 — агонисты
длительного действия — за 12 часов,
пролонгированные теофиллины — за 24
часа. Дозы бронхолитиков при проведении
теста:

Сальбутамол
(дозированный аэрозоль);

• детям
  до 7 лет — одна доза

• детям
  старше 7 лет — две дозы

• Беродуал
  Н (дозированный аэрозоль):

• детям
  до 7 лет — одна доза

• детям
  старше 7 лет — две дозы

Способы
расчета бронходилятационного теста:

Пикфлоуметрия
(определение пиковой скорости выдоха,
ПСВ) — важный метод диагностики и
последующего контроля за течением
бронхиальной астмы у пациентов старше
пяти лет с целью ежедневного объективного
мониторинга течения бронхиальной астмы.
Тест выполняется в положении стоя.
Ребенку необходимо объяснить, что он
должен набрать в легкие как можно больше
воздуха, а затем выдохнуть этот воздух
максимально быстро. Форсированный выдох
выполняется трижды, и максимальное
значение выбирается в качестве исходного,
с которым сравниваются все дальнейшие
измерения как при мониторировании
функции дыхания в домашних условиях,
так и при последующих визитах к врачу.

В
таблице 5.2 приведены нормативы ПСВ у
детей и могут служить ориентиром для
оценки полученных показателей у
конкретного ребенка. Тем не менее в
каждом случае важно определить
индивидуальную норму как максимально
достигаемый результат при достижении
полного контроля над заболеванием.

Наиболее
информативно измерение утренних и
вечерних показателей ПСВ, а в случае
приема бронхорасширяющих препаратов
— утром, до и вечером, после их применения.
Вариабельность ПСВ — важный критерий
тяжести и стабильности состояния, так
как она коррелирует с гиперреактивностью
дыхательных путей. Вариабельность ПСВ
рассчитывают по суточным и недельным
разбросам утренних и вечерних показателей.

Информативен
ежедневный мониторинг ПСВ в течение
2–3 нед для определения лучших
индивидуальных показателей. Ведение
дневников для записи симптомов,
результатов пикфлоуметрии и объема
терапии играет важную роль в выработке
стратегии лечения бронхиальной астмы.
Если ПСВ увеличивается по крайней мере
на 15% (не менее 200 мл) после ингаляции
бронхолитика, это свидетельствует о
наличии бронхиальной обструкции.

При
пневмотахометрии об обструкции бронхов
судят по форме кривой «поток-объем» и
снижению скоростных показателей потока
выдыхаемого воздуха.

Восстановление
функции легких отстает от клинического
улучшения. Когда у детей уже нет ощущения
удушья и затрудненного дыхания,
бронхиальная проходимость, по данным
функциональных исследований, еще
остается нарушенной практически у всех
больных, а после исчезновения свистящих
хрипов в легких — по крайней мере у
половины. При этом спирометрические
показатели ОФВ1 и ОФВ1/ ФЖЕЛ могут быть
в пределах нормы, но по кривой «поток-объем»
выявляется обструкция периферических
бронхов — уменьшена скорость потока
форсированного выдоха во второй половине
кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25-50,
МОС75-85. Снижение скоростей потока как
на кривой «поток-объем», так и на
спирограмме, и не только в конце
форсированного выдоха, но и в его начале
(МОС25, ПСВ, ОФВ1) указывает на генерализованный
характер обструкции.

Недооценка
функционального состояния легких и
преждевременное прекращение лечения
могут вновь привести к ухудшению
состояния. Нормальные показатели функции
внешнего дыхания в периоде ремиссии
бронхиальной астмы не означают отсутствия
гиперреактивности бронхов, а неполное
восстановление бронхиальной проходимости
почти всегда сопровождается бронхиальной
гиперреактивностью.

Исследование
функции внешнего дыхания при бронхиальной
астме является непременным компонентом
оценки состояния больного. Лечение
также должно проходить под контролем
функциональных исследований.

В
педиатрической практике бронхоконстрикторные
тесты не являются основным функциональным
методом подтверждения диагноза
бронхиальной астмы. Тем не менее их
использование имеет диагностическое
значение в некоторых сомнительных
случаях в подростковом возрасте.

Суть
бронхоконстрикторного теста, независимо
от ингалируемого агента, состоит в
следующем: в ходе теста больной вдыхает
ступенчато возрастающие по концентрации
агенты; после каждой ингаляции проводится
измерение ОФВ1, при регистрации 20% падения
которого определяется кумулятивная
доза бронхоконстрикторного агента
(PD20) — это и есть мера гиперреактивности.

Бронхоконстрикторные
тесты с применением метахолина, гистамина,
физической нагрузки методически
разработаны и стандартизированы.
Последнее необходимо не только для
повышения точности методики, но и для
безопасности пациента (для исключения
передозировки бронхоконстриктора и
развития тяжелого бронхоспазма).

Для
выявления посленагрузочного бронхоспазма
используется 6-минутный протокол нагрузки
бегом. Могут отмечаться два варианта
начала бронхоспазма, индуцированного
физической нагрузкой у детей с БА (при
падении ОФВ1 более 15% от исходного
показателя): первый вариант — классический
посленагрузочный бронхоспазм, который
начинается немедленно после окончания
физической нагрузки, и второй вариант
— «прерванный» посленагрузочный
бронхоспазм, отмечаемый между 6-й и 10-й
минутой нагрузки.

Исследование
функции внешнего дыхания у детей
дошкольного возраста Наибольшие
трудности исследования функции внешнего
дыхания возникают у детей первых лет
жизни, так как они не могут выполнять
традиционные дыхательные маневры и
обследоваться методом стандартной
спирографии.

Отсутствие
возможности исследования функции
внешнего дыхания в этом возрастном
периоде затрудняет раннюю диагностику
респираторной патологии, включая
бронхиальную астму.

Согласно
официальному заявлению ATC/ERS (2007),
исследование легочной функции у детей
дошкольного возраста осуществимо. В то
же время необходимо учитывать ряд важных
особенностей, присущих этому возрасту.
Для детей этого возраста характерен
короткий период внимания, когда они
могут сконцентрироваться на исследовании
и выполнить его адекватно.

Методы
исследования функции внешнего дыхания
у детей дошкольного возраста

• импульсная
  осциллометрия;

• определение
  сопротивления дыхательных путей методом
  прерывания воздушного потока (Rint);

• методы
  анализа частотно-амплитудных характеристик
  звуковой волны дыхания (бронхофонография);

• сопротивление
  воздухоносных путей, измеренное методом
  плетизмографии;

• форсированная
  спирометрия со специальными детскими
  программами («жевательная резинка»,
  «коктейль», «свечи», «свисток» и пр.);

• оценка
  функционального остаточного объема
  техникой разведения газов;

• измерение
  индексов разведения газов;

• капнография;

• максимальный
  поток, характеризующий функциональный
  остаточный объем (V maxFRC).

В
отечественной педиатрической практике
наибольшее применение и развитие в
получили первые три из перечисленных
выше методов. Импульсная осциллометрия
может использоваться у детей дошкольного
возраста для оценки бронхиальной
проходимости, и особенно ее лабильности.
Учитывется пороговая величина,
характеризующая бронходилатирующий
ответ — 28% для показателя Rrs и 35% — для
Xrs. С помощью определения сопротивления
дыхательных путей методом прерывания
воздушного потока также можно оценить
бронхиальную проходимость. Повышенное
сопротивление свидетельствует о наличии
бронхиальной обструкции у детей с
бронхиальной астмой. Уменьшение
показателя Rint после бронхолитического
средства по крайней мере на 20% следует
рассматривать как положительный тест,
т. е. наличие обратимости бронхиальной
обструкции.

Разработаны
и продолжают совершенствоваться методы
для оценки функции легких на основе
изучения частотно- амплитудных
характеристик звуковой волны дыхания.
При обструкции появляются высокочастотные
колебания, которые могут быть выявлены
с помощью бронхофонографии. Изучаются
диагностические возможности для широкого
использования данного метода, особенно
у детей раннего возраста, в том числе
для оценки степени обратимости
бронхиальной обструкции.

Исследование
газов крови и кислотно-основного
состояния особенно необходимо при
тяжелых приступах, так как оно определяет
меры интенсивной терапии. Бронхиальная
астма вызывает значительные нарушения
газообмена только во время тяжелых
приступов. Степень артериальной
гипоксемии коррелирует с тяжестью
обструкции дыхательных путей. При легких
и умеренных приступах возникает
гипокапния за счет возрастания
интенсивности дыхания. Увеличение PCO2
указывает на тяжелую обструкцию, мышечную
слабость, альвеолярную гиповентиляцию.

Пульсоксиметрия
— важный метод оценки состояния при
тяжелом приступе бронхиальной астмы.
Определение уровня сатурации
оксигемоглобина отражает в большей
степени вентиляционно-перфузионные
нарушения, чем состояние вентиляционной
функции легких. Метод клинически значим
и легко выполним.