Формулировка диагноза хроническая анемия
1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие рецидивирующего
язвенного кровотечения. Средней степени тяжести.
2. Хроническая пострезекционная железодефицитная анемия легкой степени.
Дифференциальную диагностику при железодефицитных анемиях проводят с анемиями
другой природы. Как правило, при адекватном обследовании диагноз не вызывает затруднений.
Основной принцип лечения состоит в возмещении дефицита железа. Его стали прописывать
больным с анемиями, начиная с XVII века с целью «укрепления сил», еще ничего не зная о роли железа в
патогенезе малокровия. Однако, прежде всего, необходимо установить причину железодефицитной анемии.
Принципы лечения железодефицитной анемии состоят в следующем:
1. Коррекция причин (заболевания), лежащих в основе дефицита железа.
2. Диета больных должна включать больше мясных продуктов. Употребление печени не имеет
преимуществ перед употреблением мяса, так как железо печени (в составе ферритина и гемосидерина)
хуже всасывается. Не оправдано большое назначение яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов
растительного происхождения, так как усвоение железа из них ограничено (из мяса всасывается 22%
железа; из фруктов — 3% железа). Одной диетой вылечить железодефицитную анемию нельзя, поскольку
всасывается 2-2,5 мг/сутки, а нужно 100-300 мг двухвалентного железа.
3. Использование только препаратов железа (витамины Bi2, Вб, В2 не показаны).
4. Предпочитать прием препаратов железа внутрь. Парентеральное введение ограничить
абсолютными показаниями.
5. Назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа (100-300
мг/в сутки) длительностью 1,5-2 месяца.
6. Противорецидивная терапия (от 3 до 5-6 месяцев в дозе 50-100 мг/сутки) для восполнения
запасов железа.
7. Профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.
8. Назначение препаратов железа одновременно с веществами, усиливающими всасывание
железа — аскорбиновая кислота; органические кислоты (лимонная, яблочная, винная); животные белки
(мясо и рыба; алкоголь).
9. Избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов,
уменьшающих всасывание железа. Тормозят всасывание железа растительные волокна, отруби, танины (не
следует употреблять много крепкого чая), оксалаты, фосфаты, соли кальция, молоко, антибиотики,
антациды.
10. Не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний, так как железо из гема плохо
утилизируется, и оно переходит в ге-мосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к
торможению активности костного мозга.
Итак, для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты
следует назначать внутрь.
Имеется широкий выбор пероральных препаратов железа, различающихся количеством
содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных
компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами
(таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью.
При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в
виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии железодефицитной анемии может
быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при
развитии железодефицитной анемии всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет
25-30% (при нормальных запасах железа всего 3-7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг
двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание
железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а
максимальная -300 мг двухвалентного железа в сутки. С учетом этого при выборе лекарственного
препарата железа следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным
образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Так, например,
при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) количество
принимаемых таблеток должно быть не менее 8-10 в сутки, в то время как препараты с высоким
содержанием двухвалентного железа (Сорбифер дурулес, «Egis») можно принимать в количестве 1-2
105
таблетки в сутки. С помощью современной технологии в настоящее время выпускаются препараты с
замедленным высвобождением из них железа, благодаря наличию инертных субстанций, из которых через
мелкие поры постепенно поступает железо. К таким препаратам относятся ферроградумент, сорбифер-
дурулес. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и снижает частоту нарушений со
стороны желудочно-кишечного тракта.
Эффект от терапии препаратами железа отмечается через 3-4 недели от начала лечения. Прежде
всего, уменьшается мышечная слабость — в результате активации дыхательных ферментов, что может
наступить уже к 3-6 дню. На 8-12 день в крови появляется ретикулоцитоз. Это объясняется тем, что
препараты железа усиливают костномозговую продукцию эритроцитов. Нарастание количества
эритроцитов и гемоглобина начинается через 2-3 недели терапии. Нормализация уровня гемоглобина в
среднем, происходит через 1-1,5 месяца.
Среди побочных проявлений наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический
вкус во рту, запоры, реже — поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в
кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. Диспептические
расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшении дозы.
Причины неэффективности терапии пероральными препаратами железа:
— отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и
ошибочное назначение препаратов);
— недостаточная дозировка (недоучет количества двухвалентного железа в препарате);
— недостаточная длительность лечения;
— нарушение всасывания препарата у больных с соответствующей патологией;
— одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
— продолжающиеся хронические (не выявленные) кровопотери, чаще из ЖКТ;
— сочетание железодефицитной анемии с другими анемическими синдромами (В12-
дефицитной, фолиеводефицитной).
Показания к парентеральному назначению препаратов железа:
— нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром нарушенного
всасывания, резекция тонкого кишечника или желудка по Бильрот П);
— обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
— непереносимость препаратов для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение
лечения;
— необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных
железодефицитной анемией, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и
др.).
В отличие от препаратов железа для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда
находится в трехвалентной форме.
Общая ориентировочная доза препаратов железа для внутримышечного введения, необходимая
для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле:
При расчете необходимого количества ампул феррум-ЛЕК для внутривенного введения можно
также пользоваться приведенной формулой. При этом в 1-й день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл), во 2-й день — 1
ампулу (5 мл), в 3-й день — 2 ампулы. В последующем препарат вводят 2 раза в неделю до достижения
необходимой рассчитанной общей дозы.
На фоне парентерального лечения, особенно при внутривенном применении, нередко
возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока, возможно
развитие флебитов. При внутримышечном введении могут возникать потемнение кожи в местах инъекций,
инфильтраты, абсцессы. Если препарат для парентерального введения назначают больным гипохромной
анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений
из-за «перегрузки» железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием
гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении препаратов железа внутрь никогда не
наблюдается возникновение гемосидероза.
Лечение больных железодефицитной анемией имеет свои особенности в зависимости от
конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного
106
заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического
синдрома, дефицита железа, переносимости препаратов.
Железодефщитная анемия у девушек-подростков является чаще всего следствием
недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом
имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением
менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико-гематологических признаков
железодефицитной анемии. Таким больным показана терапия пероральными препаратами. Целесообразно
использование препаратов, содержащих различные витамины (фенюльс, иррадиан), так как в период
интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А, В, С. После восстановления
показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения,
особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери
(носовые, дешевые).
Железодефщитная анемия у беременных является самым частым патогенетическим вариантом
анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего железодефицитная анемия диагностируется во
П-Ш триместре и требует коррекции лекарственными средствами. Целесообразно назначать препараты,
содержащие аскорбиновую кислоту, при этом ее содержание должно превышать в 2-5 раз количество
железа в препарате. С учетом этого оптимальным препаратам можно считать Сорбифер дурулес, «Egis».
Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами железодефицитной анемии
могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспепти-
ческих расстройств, к которым и без того склонны беременные. Лечение при верификации
железодефицитной анемии у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет
принципиальное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для
профилактики дефицита железа у плода.
По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении 11-ГП триместров беременности и
первые полгода лактации должны получать препараты железа в дозе 50 мг/сутки.
Железодефщитная анемия у женщин, страдающих менорра-гиями, независимо от причины
меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости
воздействия на соответствующий фактор, требует длительной терапии пероральными препаратами железа.
Доза, режим дозирования и конкретный препарат подбираются индивидуально. При выраженной анемии с
клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием
двухвалентного железа, что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита
железа, а с другой — облегчает и делает более удобным прием лекарств (1-2 раза в сутки). После
нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию 5-7 дней после
окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина
возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся
у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива железодефицитной анемии.
Профилактика направлена на своевременное выявление заболеваний, приводящих к развитию
железодефицитной анемии, и устранение ее возможных причин. Кроме того целесообразного
профилактическое назначение препаратов железа пациентам группы риска (беременные, доноры, девушки-
подростки).
Справочник болезней
«Возможности медицины безграничны! Ограничены возможности пациентов.»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ
Дефицит эритроцитарной массы для адекватного обеспечения периферических тканей кислородом (Wintrobe’s Clinical Hematology).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
• По размеру клеток: макроцитарная, микроцитарная, нормоцитарная.
• По концентрации гемоглобина: нормо-, гипер-, гипохромная.
• По механизму: постгеморрагические, гемолитические, с нарушением эритропоэза (В12-дефицитные, хронические заболевания, апластические).
• По тяжести (ВОЗ): легкая (Hb 110–129 г/л у мужчин, 110–119 г/л у небеременных женщин), умеренная (80–109 г/л), выраженная (<80 г/л).
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА (BSG)
• Скрытые желудочно-кишечные кровопотери (35–50%): НПВС, рак кишечника, желудка, язвенная болезнь, ангиодисплазии.
• Скрытые иные кровопотери (25–35%): менструации, доноры.
• Сидром малабсорбции (15%): целиакия, гастрэктомия, колонизация H.pylori.
• Другие причины (15%): почечная недостаточность, гематурия, избыточный бактериальный рост….
Внутриклеточный обмен железа
КЛИНИКА АНЕМИИ
• Слабость.
• Повышенная утомляемость.
• Сердцебиение.
• Головная боль.
• Головокружение.
• Звон в ушах.
• Раздражительность.
• Бледность кожи и слизистых.
УХУДШЕНИЕ КОМОРБИДНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
• Сердечная недостаточность.
• Стенокардия, ишемия миокарда.
• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Цереброваскулярные заболевания.
• Перемежающаяся хромота.
КЛИНИКА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
• Пагофагия (лед), геофагия, амилофагия.
• Койлонихия (ложкообразные ногти).
• Голубые склеры.
• Ангулярный стоматит.
• Сухость или жжение во рту.
• Глоссит.
• Дисфагия.
• Слабость.
Периферическая кровь
Hb 60 г/л, MCH 17 пг, MCV 50 мкм³. Гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз.
НОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ
• Число эритроцитов: 4.5–6.3•1012/л (м), 4.2–5.4•1012/л (ж).
• Гемоглобин: 130–180 г/л (м), 120–160 г/л (ж).
• Гематокрит: 42–52% (м), 37–47% (ж).
• MCH (среднее содержание Нв в эритроците): 27–33 пг.
• MCHC (средняя концентрация Нв в эритроците): 33–36 г%.
• RDW (распределение диаметра эритроцитов): 13–15%.
• MCV (средний размер эритроцитов): 80–96 мкм³.
• MCD (средний диаметр эритроцитов): 7.2–7.8 мкм.
Анемия и эпизоды ишемия миокарда при остром коронарном синдроме
Rousseau M, et al. Am J Card. 2010;106:1417–22.
НОРМЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА
• Железо сыворотки: 11–27 мкмоль/л.
• Ферритин: 15–150 (м), 15–200 (ж) мкг/л.
• Трансферрин: 200–400 мг/дл.
• Насыщение трансферрина железом: 20–50%.
• Железосвязывающая способность плазмы: 45–72 мкмоль/л.
ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
Снижение запасов железа
• Ферритин <20 мкг/л.
Снижение транспорта железа
• Железо плазмы <11 мкмоль/л.
• Железосвязывающая способность плазмы >400 мкг/дл.
• Насыщение трансферрина <20%.
Гемоглобин и прогноз острого коронарного синдрома
Brener S, et al. Am J Card. 2017;119:1710–6.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2016). Эрозивный гастрит, ассоциированный с аспирином. Постгеморрагическая анемия. [I20.8]
• В12-дефицитная и железодефицитная анемия, обусловленные алиментарной недостаточностью. [D51.3]
ЛЕЧЕНИЕ
• Устранить причину: кровотечение.
• Диета: мясо.
• Оральные препараты железа: 150–200 мг железа в сутки.
• Парэнтеральные препараты железа: при непереносимости оральных препаратов.
• Гемотрансфузии: риск острых сердечно-сосудистых событий вследствие анемии.
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАХ
• Актиферон: 35 мг.
• Фенюльс: 45 мг.
• Тардиферон: 80 мг.
• Сорбифер дурулес: 100 мг.
• Феррум Лек: 100 мг.
ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ
• Нормальный уровень гемоглобина через 1–2 мес.
• Исчезновение клинических проявлений через 1–6 мес.
• Восполнение тканевого дефицита железа через 2–6 мес.
