Фолиеводефицитная анемия и беременность

Дефицит фолиевой кислоты нередко развивается во время беременности. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг. Во время беременности она возрастает до 0,8—1,0 мг. Запас фолиевой кислоты в организме ограничен. В связи с этим в течение нескольких месяцев повышенной утилизации фолиевой кислоты (во время беременности, лактации) развивается ее дефицит. Фолиевая кислота поступает в организм только извне. Основные источники — фрукты и овощи, особенно шпинат, салат-латук, спаржа, брокколи, лимская фасоль, дыни и бананы. Дефицит фолиевой кислоты — самая частая причина мегалобластной анемии. Мегалобластная анемия также развивается вследствие авитаминоза B12, однако у беременных эта причина встречается редко.

1) Диагностика. Причины дефицита фолиевой кислоты.

а)Гемолиз (например, при гемоглобинопатиях).

б)Регулярный прием противосудорожных препаратов (например, фенитоина).

в)Многоплодная беременность.

Как при дефиците фолиевой кислоты, так и при дефиците витамина B12 могут наблюдаться глоссит и огрубление кожи. Неврологические симптомы характерны для авитаминоза B12. Фолиеводефицитная анемия — макроцитарная, сопровождается увеличением среднего эритроцитарного объема более 110 мкм3. При сопутствующих дефиците железа или талассемии макроцитоз может оставаться незаметным. В мазках крови обнаруживают нейтропению, тромбоцитопению и гиперсегментированные нейтрофилы. При фолиеводефицитной анемии повышены уровень железа в сыворотке и степень насыщения трансферрина. Эти признаки помогают отличить ее от железодефицитной анемии.

2) Лечение и профилактика. Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь. При необходимости дозу увеличивают. Количество ретикулоцитов возрастает уже через 3—4 сут. При обнаружении неврологических симптомов следует исключить авитаминоз B12. При нераспознанном дефиците этого вещества назначение фолиевой кислоты устраняет анемию, но неврологические симптомы прогрессируют. При лечении антагонистами фолиевой кислоты показано ее парентеральное введение.

3) Профилактика и лечение пороков развития нервной системы у плода. Для профилактики и лечения пороков развития нервной системы у плода применяют фолиевую кислоту. Прием препарата начинают за несколько месяцев до зачатия, так как нервная трубка замыкается достаточно рано, уже на 28-е сутки внутриутробного развития. Как уже упоминалось, у больных с авитаминозом B12, принимающих фолиевую кислоту, неврологические симптомы могут развиваться на фоне нормального уровня гемоглобина. Однако у женщин детородного возраста авитаминоз B12 развивается достаточно редко.

4) Прогноз. Считается, что у беременных фолиеводефицитная анемия может сопровождаться низким ОЦК, а также повышать риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Дефицит фолиевой кислоты — не единственная причина перечисленных осложнений. Они также могут быть связаны с недостаточным питанием во время беременности.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 28/06/2011 11:07
обновлено 28/06/2011
— Беременность и болезни крови

Источник

При анемии беременных концентрация гемоглобина (Hb) ниже 11 г/дл и гематокрит ниже 0,33.

Общая распространенность анемии в разных странах варьирует. В развитых странах анемию встречают приблизительно у 18% беременных, а в развивающихся — у 56% (35-75%). Во всем мире наблюдают значительную материнскую и перинатальную смертность и заболеваемость при анемии, но в большей степени — в развивающихся странах.

Во время беременности анемией считается уровень гемоглобина <100 г/л (гематокрит <30%). Если гемоглобин <115 г/л в начале беременности, женщину можно лечить профилактически, т.к. последующая гемодилюция обычно приводит к уменьшению уровня гемоглобина до <100 г/л. Несмотря на гемодилюцию, способность к переносу кислорода остается нормальной на протяжении всей беременности.

Анемия отмечается у примерно одной трети женщин в 3 триместре беременности. Основными причинами анемии являются дефицит железа и фолатов.

Будущие мамы особенно подвержены риску развития анемии.

Это состояние как раз и характеризуется низким содержанием гемоглобина в крови. Существует несколько разновидностей этого заболевания, говоря об анемии, чаще всего имеют в виду железодефицитную анемию, при которой в организме человека отмечается недостаток железа.

В идеале при сбалансированном питании каждый человек может получать суточную дозу железа из пищи. Однако у женщин, отмечается небольшое уменьшение уровня гемоглобина. Причинами этого, как правило, является неполноценное питание и потеря определенного количества гемоглобина с менструальными выделениями.

Однако время ожидания ребенка требует серьезного внимания к своему состоянию, — ведь в эти месяцы потребность ее организма в железе многократно увеличивается. Возрастает объем крови, которая циркулирует по сосудам беременной женщины, поэтому обычное количество так называемых форменных элементов крови (в число которых входят и эритроциты) оказывается как бы «разведенным» в увеличившемся количестве жидкости.

Некоторые обычные недомогания беременных — такие как рвота или нарушение работы пищеварительной системы, — способны привести к развитию анемии.

Большое количество гормона эстрогена, вырабатывающееся во время беременности, замедляет всасывание железа в кишечнике будущей мамы.

При дефиците некоторых витаминов в организме беременной женщины полноценное усвоение железа также может быть нарушено.

Следствием уменьшением уровня гемоглобина является ухудшение переноса кислорода эритроцитами. Симптомами такого состояния чаще всего становится повышение утомляемости будущей мамы, приступы слабости и учащенного сердцебиения, которые способны привести и к потере сознания. При тяжелой анемии кожа становится бледной, ногти ломкими, начинают выпадать волосы, а в уголках губ появляются трещины. В запущенных случаях возможно развитие сердечной недостаточности.

У будущих мам признаки анемии обычно проявляются во второй половине беременности, когда нагрузка на организм значительно возрастает. При этом при небольшом уменьшении уровня гемоглобина женщина может и не наблюдать у себя таких пугающих симптомов, кроме разве что небольшой одышки и часто появляющегося чувства усталости.

Не оставляйте это без внимания!

В родах возможна слабость родовой деятельности и увеличение кровопотери, а восстановительный период значительно удлиняется. Поскольку при анемии нарушается нормальный процесс переноса кислорода, плод начинает испытывать кислородное голодание.

Классификация анемии у беременных

Наследственные формы анемии встречают редко и чаще в определенных географических местностях. Талассемию чаще наблюдают в Азии, а серповидноклеточные гемоглобинопатии более распространены в Африке, в районах широкого распространения тропической малярии.

Наследственные

Талассемии
Серповидноклеточные гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Наследственные гемолитические анемии

Приобретенные

Пищевые

Железодефицитная анемия (микроцитарная гипохромная анемия)
Фолиеводефицитная анемия
Цианкобапамин-дефицитная анемия

Анемия вследствие недостаточности костного мозга (апластическая или гипопластическая анемия)

Анемия из-за воспаления, хронического заболевания или злокачественного новообразования

Анемия из-за острой кровопотери

Приобретенные гемолитические анемии

Симптомы и признаки анемии при беременности

Слабость
Бледность
Утомляемость/ усталость/истощение
Глоссит
Диспепсия
Стоматит
Потеря аппетита
Отек
Сердцебиение
Гипопротеинемия
Одышка
Головокружение
Мягкий систолический шум в проекции митрального клапана из-за гипердинамического состояния кровообращения
Отеки (периферические)
Генерализованная анасарка (генерализованное накопление жидкости в брюшной и грудной полостях)
Застойная сердечная недостаточность (в тяжелых случаях)
Тихая крепитация в нижних отделах легких из-за застоя (тяжелые случаи)

Ранние симптомы обычно несущественны и неспецифичны (утомляемость, слабость, легкие головокружения, слабая одышка во время нагрузки). Другими симптомами могут быть бледность и, если имеется выраженная анемия, тахикардия и гипотония. Анемия увеличивает риск преждевременных родов и инфекционных послеродовых осложнений у матери.

Влияние анемии на беременность

Клинические признаки у матери

Слабость
Недомогание
Усталость
Невозможность выполнения привычной работы
Нарушение ритма
Тахикардия
Одышка
Увеличение сердечного выброса
Декомпенсация сердца
Сердечная недостаточность
Увеличение частоты преждевременных родов
Преэклампсия
Сепсис

Действие на плод

Недоношенные дети
Дети, маленькие для данного гестационного возраста
Увеличенная перинатальная смертность
Низкие запасы железа у новорожденных
Железодефицитная анемия
Когнитивная и аффективная дисфункция у младенца
Увеличенная частота сахарного диабета и заболеваний сердца в будущем

Гемоглобинопатии у беременных

Структура нормального гемоглобина

Нормальный Hb состоит из четырех субъединиц с отдельной гемовой группой, которая связывает выделяющийся кислород, и четырех видоспецифичных цепей глобина. Гемовая группа — молекула железа, соединенная с четырьмя пиррольными кольцами. Две пары глобиновых цепей (две альфа и две бета) соединяются с пиррольными кольцами и образуют нормальный Hb. Целостность половины гема и аминокислотная последовательность цепей глобина определяют структуру цепей глобина и взаимодействия четырех субъединиц Hb.

Талассемии

Талассемии характеризуются нарушенной продукцией одной или более цепей глобина и делятся на альфа-талассемию (при дефектах обеих альфа-цепей), малую альфа-талассемию (при дефекте одной альфа-цепи), бета-талассемию (при дефектах обеих бета-цепей) и малую бета-талассемию (при дефекте одной бета-цепи). Дети с бета-талассемией обычно умирают до достижения репродуктивного возраста. Однако сообщают о беременностях с повторными гемотрансфузиями и лечением хелатами. Наиболее распространена малая талассемия, которую следует дифференцировать с железодефицитной анемией. Дифференциальную диагностику проводят по показателям крови и уровням HbF и НЬА2. Если мать имеет малую талассемию, необходимо обследовать отца на наличие этого признака. Если оба родителя положительны по этому признаку, показана пренатальная диагностика плода, поскольку вероятность наличия у плода большой талассемии составляет 1:4. В такой ситуации можно предложить прерывание беременности.

Серповидноклеточные гемоглобинопатии

Синтез Hb серповидных эритроцитов происходит при одиночном замещении глутаминовой кислоты валином в 6-м кодоне бета-цепи глобина. При беременности это имеет серьезные последствия. У женщин возникают серповидноклеточные кризы — острое тяжелое состояние с образованием инфарктов в различных органах из-за интенсивного депонирования серповидных эритроцитов, что сопровождается сильными болями, особенно в костях. Криз может возникнуть при беременности, во время родов или в послеродовом периоде, особенно в условиях дефицита кислорода, например при общей анестезии. Лечение — внутривенное введение жидкостей, кислород и трнсфузии эритроцитов. Пренатальная диагностика показана парам, в которых и мужчина, и женщина имеют малую форму серповидноклеточной болезни. При заболевании плода советуют прервать беременность.

Пищевые анемии у беременных

Источники различных пищевых компонентов, необходимых для эритропоэза

Нутриенты: Железо; Источники: Гемовое железо: кровь животных, мясо, субпродукты (печень, почки), красное мясо, домашняя птица и рыба (включая мидии). Негемовое железо: зеленые листовые овощи, злаки, семена, овощи (горох, тушеная фасоль), яйца, корни и клубни.
Нутриенты: Фолиевая кислота; Источники: Зеленые овощи (шпинат и брокколи), фрукты, печень, почки.
Нутриенты: Цианокобаламин (витамин В12); Источники: Мясо, рыба, яйца, молоко.
Нутриенты: Аскорбиновая кислота (витамин С); Источники: Цитрусовые: апельсин, лимон, амла (индийский крыжовник).
Нутриенты: Другие витамины группы В; Источники: Зеленые листовые овощи и фрукты.

Фолиеводефицитная анемия при беременности

Во время беременности из-за усиленного деления клеток плода, матки и костного мозга необходимы высокие дозы фолата (фолиевой кислоты). Рекомендуемая суточная доза фолата — 800 мкг. Его дефицит у беременных распространен, особенно в развивающихся странах. В основном он возникает при недостаточном поступлении с пищей, может встречаться и при синдроме мальабсорбции и заболеваниях ЖКТ, чаще у женщин с многоплодной беременностью, анкилостомозом, кровоточащим геморроем, гемолитическими состояниями (хроническая малярия) и другими инфекциями. Дефицит фолата вызывает прием антифолиевых противоэпилепти-ческих препаратов (фенитоин, примидон), пириметамина и триметоприма. В развивающихся странах распространен дефицит железа и фолиевой кислоты.

Симптомы дефицита могут отсутствовать или отмечают плохое самочувствие с потерей аппетита, рвотой, диарей и необъяснимой лихорадкой. При осмотре определяют бледность, геморрагические пятна на коже, увеличение селезенки и печени, нейропатию.

Дефицит фолата приводит к выкидышу, преждевременной отслойке плаценты и преэклампсии, у плода — к дефектам нервной трубки, задержке роста. Опубликованы данные о том, что среди детей, рожденных от матерей с дефицитом фолата, увеличена частота выкидышей, недоношенности, незрелых детей для данного гестационного возраста и низких уровней фолата у новорожденных.

Цианокобаламин (витамин В12)-дефицитная анемия у беременных

Дефицит цианокобаламина — редкая причина мегалобластной анемии при беременности, поскольку суточные потребности — 3 мкг — легко удовлетворить при обычной диете. Пернициозную анемию, связанную с отсутствием внутреннего фактора, которое приводит к нарушению всасывания витамина В12, во время беременности наблюдают редко, так как обычно при ней возникает бесплодие. Результаты обследования такие же, как и при фолиеводефицитной анемии. Уровень витамина В12 в крови низкий — <90 мкг/л. Для дифференциальной диагностики дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 помогает супрессивный тест с дезоксиуридином. Лечение — ежемесячное парентеральное введение цианкобаламина по 250 мкг.

Диагностика анемии при беременности

Диагностика начинается с общего анализа крови; обычно, если у женщины обнаруживается анемия, дальнейшее обследование зависит от того, низок ли средний объем эритроцита или высок (>100 фл).

При микроцитарных анемиях обследование включает анализ на дефицит железа (измерение ферритина в сыворотке крови) и наличие гемоглобинопатий ( с помощью электрофореза гемоглобина). Если результаты этих исследований не позволили установить диагноз и нет положительного результата от эмпирического лечения, оправдана консультация гематолога.
При макроцитарных анемиях исследуют уровни фолатов и витамина В12 в сыворотке крови.

Диагностику проводят по концентрации Нb и анализам крови.

Параметр: Гемоглобин (Нb, г/дл); Нормальный диапазон: 11-15; Дефицит фолиевой кислоты: <11.
Параметр: Средний объем эритроцита (fL); Нормальный диапазон: 75-96; Дефицит фолиевой кислоты: >96.
Параметр: Средняя концентрация Нb (пг) в одном эритроците; Нормальный диапазон: 27-33; Дефицит фолиевой кислоты: >33.
Параметр: Средняя концентрация Нb (г/дл); Нормальный диапазон: 32-35; Дефицит фолиевой кислоты: Норма.
Параметр: Мазок периферической крови; Нормальный диапазон: Нормоцитарная нормохромная анемия; Дефицит фолиевой кислоты: Мегалобластическая анемия с гиперсегментацией нейтрофилов, нейтропения и тромбоцитопения.
Параметр: Сывороточный фолат (нг/мл); Нормальный диапазон: >3; Дефицит фолиевой кислоты: <3.
Параметр: Фолат эритроцитов (нг/мл); Нормальный диапазон: >150; Дефицит фолиевой кислоты: <150.
Параметр: Сывороточное железо (мкг/дл); Нормальный диапазон: 60-120; Дефицит фолиевой кислоты: Норма.
Параметр: Сывороточная лактатдегидрогеназа; Дефицит фолиевой кислоты: Повышена.
Параметр: Гомоцистеин; Дефицит фолиевой кислоты: Повышен.

Лечение анемии при беременности

Лечение направлено на восстановление нормального уровня гемоглобина. Гемотрансфузия показана при любой анемии, сопровождающейся выраженной конституциональной симптоматикой (головокружения, слабость, утомляемость), или легочно-сердечными симптомами или признаками (одышка, тахикардия, тахипноэ). Решение о гемотрансфузии принимают без учета уровня гематокрита.

Рекомендуют ежедневный прием фолата в антенатальный период по 800 мкг и во время лактации по 600 мкг. Для удовлетворения потребностей в фолате беременные должны употреблять в пищу больше зеленых овощей (шпинат и брокколи) и ливера (печень и почки).

Лечение дефицита фолиевой кислоты — ежедневно внутрь 5 мг фолиевой кислоты, затем продолжение приема не менее 4 нед после родов. Реакцию оценивают по падению уровня лактатдегидрогеназы на 3-4-е сутки и увеличению числа ретикулоцитов на 5-8-е сутки.

Профилактика анемии при беременности

Для профилактики и лечения анемии врачи назначают определенные лекарственные железосодержащие препараты. Однако женщина может и самостоятельно предпринять некоторые действия, чтобы облегчить свое состояние.

Так, очень важно правильное питание. Значительное содержание железа есть в мясе, а свежие овощи и фрукты, даже с низким содержанием этого элемента, становятся поставщиками в организм будущей мамы витаминов, без которых невозможно нормальное усвоение железа. При этом мясо не утрачивает своих полезных качеств в процессе кулинарной обработки.

Источник

Анемия при беременности

Анемия при беременности — это уменьшение уровня гемоглобина, возникшее в период гестации и связанное с ней патогенетически. Проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, извращением вкуса и обонятельных предпочтений, кардиальными болями, мышечной слабостью, парестезиями, поражением слизистых, изменением кожи, ногтей, волос. Диагностируется с помощью общеклинического анализа крови и лабораторного исследования метаболизма железа. Для лечения применяют железосодержащие препараты, фолиевую кислоту, цианокобаламин, по показаниям проводят комплексную противогипоксическую терапию.

Общие сведения

Существование физиологических предпосылок для возникновения гестационной анемии (гидремии) делает это заболевание одним из наиболее распространенных видов патологии при беременности. Манифестные формы болезни с клинически выраженной симптоматикой в экономически развитых государствах встречаются у 16-21% пациенток, в развивающихся странах их распространенность достигает 80%. При этом скрытый (латентный) дефицит железа с учетом полноценности рациона к концу беременности наблюдается у 50-100% женщин. Преобладающая форма анемии гестационного периода — железодефицитная, диагностируемая в 75-95% случаев. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высокой вероятностью осложненного течения беременности и возникновения гипоксических состояний на фоне физиологического повышения потребности в кислороде на 15-33%.

Анемия при беременности

Причины анемии при беременности

Недостаточное содержание гемоглобина и эритроцитов в крови беременной женщины обусловлено как факторами, непосредственно связанными с гестацией, так и предшествующими заболеваниями. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, у большинства пациенток гестационная гидремия имеет такие легко объяснимые физиологические причины, как:

Повышенная потребность в железе. Начиная со II триместра беременности, для адекватного обслуживания фетоплацентарного комплекса требуется больше железа. Этот микроэлемент ускоренно потребляется растущим плодом, поступает в плаценту, используется для увеличения общего числа эритроцитов, циркулирующих в крови женщины. К началу III триместра суточная потребность беременной в железе составляет минимум 4-6 мг, а на 32-34 неделях его требуется не менее 10 мг/сут.
Физиологическая гемодилюция. При беременности объем циркулирующей плазмы возрастает на 40-50%, а объем эритроцитарной массы лишь на 20-35%. Это обусловлено повышенной потребностью организма в железе и пластических веществах, при недостаточном поступлении которых темпы эритропоэза не соответствуют скорости нарастания ОЦК. Согласно рекомендациям ВОЗ, допустимый уровень гемоглобина у беременных снижен до 110,0 г/л, а гематокрит — до 33%.

Фактором, усугубляющим анемию в послеродовом периоде, становится физиологическая потеря до 150 мл крови в родах, в каждых 2,0-2,5 мл которой содержится до 1 мг железа. Специалисты также выделяют ряд патологических причин, вызывающих заболевание. Уменьшение объема эритроцитов (микроцитарный вариант анемии) с соответствующим падением уровня гемоглобина наблюдается при отравлении производственными ядами (например, свинцом), многих хронических болезнях (ревматизме, сахарном диабете, язвенной болезни, гастрите, хронических инфекционных процессах), сидеробластной анемии, талассемии. Данное состояние также возникает при железодефиците, обусловленном недостаточностью в рационе мяса и потреблением продуктов, содержащих негемовые формы микроэлемента (растительная пища, молоко и молокопродукты).

Нормоцитарная анемия со сниженным содержанием нормальных эритроцитов чаще отмечается при кровопотерях вследствие патологии плаценты, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, гипопитуитаризме, аутоиммунной гемолитической форме заболевания, угнетении эритропоэза в костном мозге. Макроцитарный тип анемии с увеличением объема эритроцитов характерен для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12, острого миелодиспластического синдрома, печеночной патологии (гепатиты, цирроз), алкогольной зависимости, ретикулоцитоза. Дополнительными факторами риска являются низкий материальный уровень жизни беременной, частые роды, многоплодная беременность, долгое вскармливание грудью с коротким межродовым промежутком, осложненное течение настоящей беременности (выраженный ранний токсикоз с многократной рвотой, гестозы).

Патогенез

Механизм формирования анемии при беременности обычно связан с нарушением баланса между поступлением железа в организм, особенно в сочетании с дефицитом белка, фолиевой кислоты, витамина В12, и их высоким расходом в пластических целях. Дополнительным звеном патогенеза является угнетение эритропоэза за счет повышения концентрация эстрадиола и накопления метаболитов, токсически воздействующих на костный мозг. Ситуация усугубляется иммунологическими изменениями, связанными с постоянной стимуляцией организма матери антигенами плода, что повышает противотканевую сенсибилизацию. Результатами патофизиологических процессов становятся тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия с нарушениями метаболизма и дальнейшим накоплением вредных продуктов обмена.

Классификация

Оптимальными критериями систематизации форм анемии беременных являются концентрация гемоглобина в крови и элемент или вещество, дефицит которого привел к возникновению заболевания. Такой подход к классификации позволяет более точно прогнозировать вероятные осложнения и подбирать схему ведения беременности. Современные акушеры-гинекологи выделяют следующие формы гестационной анемии:

По степени тяжести: согласно классификации ВОЗ с учетом уровня гемоглобина заболевание бывает легким (90-109 г/л), умеренно выраженным (70-89 г/л), тяжелым (менее 70 г/л).
По типу дефицита: наиболее распространенной является железодефицитная анемия (в структуре заболеваемости занимает около 95%), реже встречаются фолиеводефицитная и В12-дефицитная формы болезни.

Симптомы анемии при беременности

Легкая степень обычно протекает латентно. При понижении концентрации железа менее 90 г/л становятся заметными признаки гемической гипоксии (собственно анемического синдрома) и железодефицита в тканях (сидеропенического синдрома). О возможном развитии кислородного голодания свидетельствуют общая слабость, головокружения, шум в ушах, дискомфорт и боль в прекардиальной области, жалобы на учащение сердцебиения, одышка при физнагрузках. Слизистые оболочки и кожа выглядят бледными. Женщина становится раздражительной, нервозной, невнимательной, у нее снижается память, ухудшается аппетит.

Тканевый железодефицит проявляется быстрой утомляемостью, извращенным вкусом (желанием есть штукатурку, мел, глину, песок, фарш, сырое мясо), утолщением и ломкостью ногтевых пластин, сухостью и выпадением волос, мышечной слабостью, недержанием мочи вследствие ослабления сфинктерного аппарата. У части пациенток поражаются эпителиальные оболочки: возникают трещины («заеды») в уголках рта, воспаляется слизистая ротовой полости, появляются жалобы на зуд, жжение в области вульвы. При умеренно выраженных и тяжелых анемиях нередко наблюдается незначительная желтизна ладоней и носогубного треугольника, связанная с нарушенным метаболизмом каротина при железодефиците, и «синева» склер, вызванная дистрофическими процессами.

Осложнения

Вероятность осложнений беременности напрямую зависит от выраженности нарушений и времени возникновения заболевания. Особенно неблагоприятна анемия, развившаяся до зачатия. В таких случаях возможны первичная плацентарная недостаточность, гипоплазия плодных оболочек, низкое расположение плаценты и ее предлежание, ранний выкидыш, неразвивающаяся беременность. При появлении анемического симптомокомплекса во II-III триместрах повышается риск гестозов, поздних выкидышей и преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При тяжелом течении заболевания возникает миокардиодистрофия, ухудшается сократительная способность сердечной мышцы. Как следствие, гемическая и тканевая гипоксии усугубляются циркуляторной, в результате страдают паренхиматозные органы беременной, наблюдается декомпенсация их функции. В родах у 10-15% рожениц выявляется слабость родовых сил, часто наблюдаются обильные кровотечения гипотонического типа. После родов у 10-12% родильниц и у 35-37% новорожденных развиваются различные гнойно-септические процессы. У 4 кормящих матерей из 10 отмечается гипогалактия.

Наличие у беременной анемии представляет непосредственную угрозу для ребенка. Перинатальная заболеваемость при такой патологии может возрастать до 100%, а смертность — до 14-15%. Вследствие фетоплацентарной недостаточности в 63% случаев отмечается гипоксия плода, в 40% — гипоксическая травма мозга, в 32% — задержка развития. Почти треть новорожденных рождаются в асфиксии. Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты вызывает аномалии развития позвоночника и нервной системы (spina bifida и др.). У детей, матери которых при беременности страдали выраженной или тяжелой анемией, хуже устанавливается функция внешнего дыхания. В постнатальном периоде они чаще отстают в росте и массе тела, более склонны к возникновению инфекционных заболеваний.

Диагностика

Ключевыми задачами диагностического поиска при подозрении на анемию при беременности считаются оценка степени тяжести расстройства и своевременное выявление осложнений. Поскольку в большинстве случаев анемия является железодефицитной, для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы определения уровня железа и гемоглобина:

Общий анализ крови. Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х1012 клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.
Исследование обмена железа. Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС).

Для исключения В12-дефицитного и фолиеводефицитного вариантов анемии, возникшей при беременности, определяют сывороточный уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты. С учетом возможных осложнений со стороны плода рекомендована оценка его состояния в динамике с проведением фетометрии, кардиотокографии, фонокардиографии. Дифференциальная диагностика осуществляется между разными формами заболевания, гемоглобинопатиями, синдромом анемизации, вызванным осложнениями беременности, и экстрагенитальной патологией.

Лечение анемии при беременности

Основными задачами терапии у беременных со сниженным гемоглобином являются коррекция железодефицита, устранение проявлений гипоксии, стабилизация гемодинамики и метаболизма. При умеренно выраженном и тяжелом течении анемии особое внимание уделяется поддержке адекватного функционирования фетоплацентарного комплекса. Схема лечения включает лекарственные средства, позволяющие:

Восстановить содержание гемоглобина. При железодефицитной анемии рекомендован пероральный прием оптимально высоких доз железа в удобной для усвоения двухвалентной форме. Предпочтительно использование препаратов-депо с медленным высвобождением элемента. Парентеральная коррекция анемии проводится при непереносимости двухвалентного железа, принимаемого внутрь, нарушении его всасывания слизистой ЖКТ, обострившейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Для более эффективного усвоения микроэлемента назначают аскорбиновую кислоту. Эксперты ВОЗ рекомендуют дополнять прием железосодержащих препаратов фолиевой кислотой, предупреждающей развитие фолиеводефицитной анемии. Дефицит цианокобаламина является основанием для парентерального введения витамина В12.
Устранить последствия гипоксии. Чтобы обеспечить адекватное снабжение плода кислородом и питательными веществами, комплексно воздействуют на разные элементы системы маточно-плацентарного кровотока. Для усиления притока крови к плаценте применяют токолитики, расслабляющие маточную стенку. Микроциркуляцию можно улучшить при помощи ангиопротекторов и препаратов, оказывающих влияние на реологию крови. Назначение мембраностабилизаторов, антикосидантов, актовегина позволяет повысить устойчивость плода к гипоксии. Антигипоксическую терапию обычно применяют при II-III степенях анемии, осложнившейся фетоплацентарной недостаточностью. При необходимости используют препараты для коррекции метаболического ацидоза и улучшения сердечной деятельности беременной.

Противоанемическая терапия обычно является длительной, позволяет полностью нормализовать показатели красной крови только на 5-8 неделях лечения. Для повышения эффективности лекарственных средств обязательна коррекция диеты. Рекомендуется дополнить рацион продуктами, богатыми железом: говядиной, телятиной, нежирной ветчиной, свиной, говяжьей, куриной печенью, рыбой. Следует уменьшить количество пищи, ухудшающей всасывание железа: хлебных злаков, отрубей, сои, кукурузы, чая, кофе, молока, карбонатной, гидрокарбонатной, фосфатной минеральной воды. С осторожностью назначают альмагель, тетрациклины, соли магния и кальция, способные усугубить анемию.

Прогноз и профилактика

Анемия легкой степени, диагностируемая у большинства беременных женщин со сниженным уровнем гемоглобина, не представляет угрозы жизни матери и плода. Своевременная коррекция умеренной и тяжелой форм заболевания позволяет существенно улучшить показатели крови, предупредить развитие осложнений. Для предупреждения перинатальных и материнских осложнений рекомендованы сбалансированное питание, раннее назначение препаратов железа пациенткам с меноррагиями в анамнезе, коротким интервалом между родами, длительной лактацией после предыдущих родов, многоплодием. Женщинам с анемией следует уделять повышенное внимание в период родов для быстрого выявления и коррекции возможных нарушений родовой деятельности, послеродовых кровотечений.

Источник