Флуимуцил при обструктивном бронхите
Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ характеризуется муколитическим действием. Применяется при острых проявлениях заболеваний дыхательных органов. Главной функцией является устранение кашля. Дополнительно лекарство проявляет умеренное противовоспалительное, иммуномодулирующее действие. Приобрести его можно в твердом и жидком виде.
Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ характеризуется муколитическим действием.
Состав и форма выпуска
Это однокомпонентный препарат. Главным действующим веществом, проявляющим противовоспалительную, муколитическую активность, является ацетилцистеин. Его дозировка отличается в зависимости от структуры компонента:
- раствор, предназначенный для выполнения ингаляций, инъекций: 300 мг в 1 ампуле (3 мл);
- лиофилизат содержит 500 мг;
- гранулы: 100 и 200 мг в 1 пакете;
- таблетки: 600 мг в 1 шт.
Кроме главного действующего вещества препарат содержит и другие компоненты.
Состав лекарства в жидком виде:
- динатрия эдетат;
- натрия гидроксид;
- вода для инъекций.
Вспомогательные компоненты, содержащиеся в шипучих таблетках:
- лимонная кислота;
- натрия бикарбонат;
- аспартам;
- лимонный ароматизатор.
Гранулированное средство:
- аспартам;
- бета-каротин;
- апельсиновый ароматизатор;
- сорбит.
Гранулированный препарат можно приобрести в упаковках (5 пакетов). Таблетки предлагаются в стрипах (2 или 10 шт.), в каждом из которых содержится от 1 до 10 таблеток. Ампулы с жидким веществом можно приобрести в упаковках по 5 шт. Лиофилизат предлагается во флаконах (по 3 шт.) вместе с ампулами, содержащими воду для инъекций (3 шт.).
Также в составе гранулированного средства есть аспартам.
Фармакологическое действие
Главные свойства:
- разжижение мокроты, производимой слизистыми оболочками дыхательных путей;
- увеличение интенсивности выработки секрета;
- ускорение процесса выведения мокроты.
Принцип работы лекарственного средства основан на разрыве дисульфидных связей между молекулами кислых мукополисахаридов вязкого секрета. Результатом этого процесса является деполяризация соединений, состоящих из белков и мукополисахаридов. Одновременно отмечается изменение структуры секрета, продуцируемого оболочками. Слизь становится менее вязкой, благодаря чему облегчается ее выведение.
Преимуществом препарата является способность сохранять активность даже при развивающемся гнойном процессе. Благодаря составу и принципу действия средство относится к группе антиоксидантов. В результате возникает возможность нейтрализовать электрофильные окислительные токсины.
Еще одним свойством является снижение адгезии негативных частиц на стенках слизистых оболочек дыхательных путей. В результате лечения отмечается стимуляция мукозных клеток бронхов. Преимуществом главного действующего вещества является способность проникать внутрь клеток и трансформироваться там до L-цистеина.
Действующее вещество Флимуцила стимулирует мукозные клетки бронхов.
Этот компонент способствует увеличению синтеза внутриклеточного высокореактивного трипептида, который оказывает антиоксидантное и цитопротективное действие, благодаря чему отмечается нейтрализация токсинов, эндо- и экзогенных радикалов.
Главное вещество в составе участвует в обменных процессах на клеточном уровне (в частности, способствует синтезу глутатиона), проявляет детоксикационную активность в отношении любых вредных веществ. Благодаря этим свойствам лекарство часто используется в качестве антидота при передозировке Парацетамолом.
Кроме того, препарат характеризуется противовоспалительным действием.
Снижение интенсивности симптомов при этом обеспечивается угнетением процесса синтеза радикалов, кислородосодержащих веществ, способствующих развитию воспаления.
При попадании в организм активный компонент средства трансформируется до цистеина. Процесс происходит в печени. Препарат хорошо адсорбируется. Его биодоступность достигает 10%. Активное вещество равномерно распределяется по организму, но в большей мере накапливается в печени, почках, легких и секрете, который продуцируется слизистыми оболочками бронхов. Процесс полувыведения занимает 2 часа. Эта функция реализуется почками.
Начинает препарат действовать быстро: через 1 час достигается пик эффективности (при введении внутримышечно).
Начинает препарат действовать быстро: через 1 час достигается пик эффективности (при введении внутримышечно). Выводится активное вещество через 3 часа. Связываемость с белками плазмы не интенсивная – не больше 20%.
Показания к применению Флуимуцила
Препарат проявляет активность в следующих случаях:
- заболевания верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, например, ларинготрахеит, отит, сопровождающийся интенсивной экссудацией;
- патологические состояния, охватывающие нижние дыхательные пути: пневмония, муковисцидоз, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, коклюш и пр.;
- терапия осложнений и профилактические меры после выполнения операции (ателектаз легких, бронхопневмония);
- лечебные мероприятия, а также профилактика осложнений, которые могут развиться при проведении аппаратного обследования (бронхоскопии, трахеостомии и пр.).
- облегчение состояния при сопутствующих неспецифических формах респираторных инфекций – функция препарата в данном случае заключается в дренировании вязкого секрета с целью улучшения бронхиальной проходимости, на прочие симптомы не оказывается влияния.
Назначается средство, если появился кашель разной интенсивности, сопровождающийся избыточным выделением мокроты.
Назначается средство, если появился кашель разной интенсивности, сопровождающийся избыточным выделением мокроты.
При бронхите
Разрешено применять рассматриваемое лекарство при таком диагнозе. Назначают средство в период обострения и при хроническом бронхите.
Как принимать Флуимуцил
Схема терапии подбирается с учетом структуры лекарственного вещества:
- Гранулированная форма препарата. Назначают по 0,2 г несколько раз в день (2 или 3). При заболеваниях в острой фазе курс лечения составляет 5-10 дней. При патологических хронических состояниях терапия может длиться несколько месяцев.
- Таблетки принимают по 1 шт. в день.
- Для ингаляций используют 3-9 мл раствора, характеризующегося концентрацией не более 10%. Процедуры выполняют 2-4 раза в сутки. Их длительность не должна превышать 20 минут.
- Раствор применяют местно: в носовые пазухи или слуховой проход вводят не больше 0,3 г вещества.
- Внутривенно и внутримышечно жидкое вещество применяют по 0,3 г 1-2 раза в день.
Как разводить препарат
Гранулы следует разбавлять чистой водой комнатной температуры в количестве 1/3 стакана/1 пакет.
Таблетки тоже нужно развести водой: 1/3 стакана/1 шт.
Таблетки Флимуцил нужно развести водой: 1/3 стакана/1 шт.
Делать уколы следует, приготовив раствор на основе лекарственного вещества и физраствора в соотношении 1:1. Для разведения препарата допустимо применять еще и раствор декстрозы.
До или после еды
Лекарственное средство при пероральном использовании может провоцировать появление неприятных ощущений в желудке. По этой причине его следует принимать после еды.
Особые указания
Препарат в форме таблеток и гранул запрещено применять при таком патологическом состоянии, как фенилкетонурия (заболевание, сопровождающееся нарушением метаболизма аминокислот).
Если препарат применяется при бронхиальной астме, следует регулярно производить дренаж слизистого секрета из бронхов.
Необходимо выдерживать перерыв (1-2 часа) при использовании рассматриваемого препарата и антибиотиков.
Главное вещество средства вступает в реакцию с металлом, резиной и другими материалами, из которых изготовлены детали небулайзера. При этом лекарство может потерять свойства. Разрешается дышать препаратом, если детали небулайзера выполнены из стекла, пластика, серебра, нержавеющей стали, хромированного металла.
Разрешается дышать препаратом, если детали небулайзера выполнены из стекла, пластика, серебра, нержавеющей стали, хромированного металла.
Пациентам до 6 лет желательно назначать лекарство в форме таблеток, гранул или раствора для выполнения ингаляций.
Пожилым людям от 65 лет и старше рекомендуется использовать минимальную дозу препарата.
При беременности и лактации
Если есть возможность, то лучше заменить рассматриваемое средство менее агрессивным аналогом. Применять его в период беременности допустимо, только если вред для плода будет меньше пользы, т.к. активное вещество проницает через плаценту.
При лактации препарат запрещено применять.
В детском возрасте
Дозировки лекарства для приема внутрь пациентам, которые не достигли половой зрелости:
- детям от 6 лет и старше назначают такую же дозу, как и для взрослых;
- с 2 до 6 лет рекомендуется принимать по 0,2 г дважды в сутки; можно изменить частоту и дозу препарата: по 0,1 г трижды в день;
- детям с 1 до 2 лет назначают по 0,1 г дважды в сутки;
- новорожденным и грудничкам до 1 года количество препарата рассчитывается с учетом веса: 10 мг/кг массы тела.
Детям с 2 до 6 лет врач может порекомендовать принимать по 0,2 г дважды в сутки.
При введении внутривенно или внутримышечно:
- до 6 лет – 10 мг/кг веса;
- с 6 до 14 лет – 0,15 г 1 или 2 раза в день.
При нарушениях функции почек
Жестких ограничений нет. Допустимо применять препарат при нарушении работы почек. Учитывая, что этот орган ответственен за выведение активного компонента, следует проявлять осторожность при терапии.
При нарушениях функции печени
Разрешено использовать лекарство. Однако делать это нужно под контролем врача, наблюдая за симптомами.
Побочные эффекты Флуимуцила
Негативные реакции могут отличаться в зависимости от структуры вещества.
При пероральном применении Флимуцила может появиться тошнота.
Например, при пероральном применении развиваются следующие побочные явления:
- тошнота;
- рвотные позывы;
- изжога;
- жидкий стул;
- проявления аллергии (зуд, сыпь), крапивница;
- шум в ушах;
- реже возникает бронхоспазм, стоматит, а также снижается интенсивность агрегации тромбоцитов, что может привести к развитию кровотечений.
При терапии ингаляциями:
- раздражение дыхательных путей, что провоцирует кашель;
- ринит;
- стоматит;
- реже – нарушение дыхательной функции (бронхоспазм).
При введении лекарства внутримышечно или внутривенно может развиться аллергия.
При введении лекарства внутримышечно или внутривенно может появиться боль в точке прокола, иногда развивается аллергия.
Противопоказания
Отмечается индивидуальная негативная реакция на компоненты препарата. Это общее противопоказание для применения Флуимуцила разными способами.
Другие ограничения:
- эрозивные поражения слизистых оболочек органов ЖКТ в острой фазе;
- шипучие таблетки запрещено применять для лечения детей младше 18 лет.
Следует проявлять осторожность при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки, кровотечении в этих органах, фенилкетонурии, легочном кровотечении, гипертонии, недостаточности функции надпочечников, варикозе вен пищевода.
Передозировка
Существенное увеличение количества действующего компонента (500 мг/кг веса в сутки) не способствует появлению негативных симптомов.
Лекарственное взаимодействие и совместимость
Запрещено одновременно использовать рассматриваемое средство вместе с прочими препаратами, которые характеризуются муколитическими свойствами.
Запрещено одновременно использовать рассматриваемое средство вместе с прочими препаратами, которые характеризуются муколитическими свойствами.
В данном случае количество секрета увеличивается, а кашлевой рефлекс подавляется. При этом воспаление может опуститься в нижние органы дыхания.
Уменьшение эффективности отмечается в случае, когда используются антибиотики группы тетрациклина, ампициллина и препарат Амфотерицин В.
Применение нитроглицерина на фоне приема Флуимуцина способствует расширению сосудов. При этом происходит усиленная дезагрегация.
Под влиянием ацетилцистеина отмечается устранение токсического действия парацетамола.
Условия и сроки хранения
Таблетки и гранулированное вещество следует использовать в течение 3 лет со дня производства. Раствор для инъекций хранится дольше – 5 лет.
Рекомендуемая температура окружающей среды – не выше +25°С.
Условия отпуска из аптек
Препарат можно приобрести без рецепта.
Цена
Стоимость варьируется от 135 до 440 руб.
Аналоги
В качестве заменителей Флуимуцила допустимо использовать препараты любой формы выпуска: спрей, сироп, капли, раствор для перорального, внутримышечного и внутривенного введения, таблетки, лиофилизат. Однако при этом нужно учитывать вид активного вещества и его дозу. При использовании средств другой структуры производится пересчет количества лекарства.
Распространенные заменители:
- АЦЦ;
- Лазолван;
- Пульмикорт.
В качестве заменителей Флуимуцила допустимо использовать препарат Пульмикорт.
Отзывы
Вероника, 37 лет, г. Пенза
У меня сначала был бронхит, потом на этом фоне развился гайморит. Думала, скоро все перейдет в пневмонию, так было плохо. Но с помощью Флуимуцила постепенно восстановилась. Средство отлично выводит мокроту.
Ольга, 32 года, г. Тула
Врач назначал ребенку этот препарат в виде гранул. Был сильный кашель при простуде, много мокроты. Улучшения увидела уже на второй день. Понравилось, что у Флуимуцила почти нет противопоказаний и немного побочных эффектов. В нашем случае не было никаких реакций на препарат.
Комментарии
Опубликовано в журнале:
АтмосферА. Пульмонология и аллергология 3*2003 Светлана Ивановна Овчаренко — профессор каф. факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Наталья Владимировна Морозова — канд. мед. наук, ординатор факультетской терапевтической клиники.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания, характеризующееся прогрессирующим течением и частыми обострениями [1].
Среди причин обострений ХОБЛ главными являются трахеобронхиальная инфекция (около 50% всех обострений) и реже — воздействие аэрополлютантов. Как правило, обострение заболевания характеризуется усилением одышки и кашля, мокрота становится вязкой, трудноотделяемой, нередко гнойной.
При легких обострениях больные за медицинской помощью в большинстве случаев не обращаются, самостоятельно увеличивая дозы бронхолитических препаратов. При среднетяжелом и тяжелом обострении ХОБЛ помимо усиления бронхолитической терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации в условиях стационара и определение тактики лечения: подбор медикаментозной терапии (глюкокортикостероиды, антибиотики, оксигенотерапия и т.д.) и выбор способа доставки лекарственных препаратов [2].
При обострении ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия [1]. Выбор адекватной антибактериальной терапии чрезвычайно актуален, так как не эффективная терапия является фактором, способствующим прогрессирующему снижению бронхиальной проходимости.
Наиболее значимыми возбудителями при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При осложненном обострении чаще выделяются резистентные микроорганизмы этих же видов: пенициллино-устойчивые S. pneumoniae, штаммы Н. influenzae, продуцирующие р-лактамазы. Это необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии.
Не следует забывать также о том, что при обострении ХОБЛ существенно увеличивается вязкость бронхиального секрета. Это создает благоприятные условия для колонизации дыхательных путей микроорганизмами, более глубокого проникновения их в толщу слизистой оболочки и усиления воспалительного процесса. Кроме того, вязкая бронхиальная слизь не дает возможности создать местно концентрацию антибиотиков, необходимую для эрадикации возбудителя. Применение антибиотиков, в свою очередь, увеличивает вязкость бронхиального секрета и замыкает таким образом «порочный круг».
Вышеописанные проблемы, возникающие при традиционной тактике ведения больных с обострением ХОБЛ, позволяет решить применение комбинированного препарата — Флуимуцил-антибиотика ИТ — тиамфеникола глицината ацетилцистеината, действующим веществом которого является комплекс N-ацетилцистеина и тиамфеникола.
N-ацетилцистеин (Флуимуцил) — муколитик прямого действия, способствующий уменьшению вязкости и адгезии бронхиального секрета, что облегчает выделение мокроты и уменьшает кашель [1-3]. Преимуществом Флуимуцила перед другими мукоактивными препаратами в лечении больных ХОБЛ является его антиоксидантная и антиэластазная активность, связанная как с прямым антиоксидантным действием на свободные радикалы, так и с повышением внутриклеточной концентрации глутатиона [2-4]. Эти его свойства позволили экспертам ВОЗ (GOLD, 2001) рекомендовать его применение в терапии ХОБЛ.
Способность Флуимуцила уменьшать бактериальную колонизацию слизистой оболочки дыхательных путей может предполагать спарринг-эффект Флуимуцила и антибиотиков, что чрезвычайно важно при лечении обострения ХОБЛ, когда необходимо назначение антибиотиков [3-5].
Однако одновременное введение (ингаляционно или иным путем) двух раздельных препаратов — Флуимуцила и антибиотика — не рекомендуется, так как Флуимуцил, будучи активным комплексoном, может приводить к снижению активности антибиотиков. Препараты N-ацетилцистеина при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация.
Исключение составляет специально созданная форма Флуимуцил-антибиотик, которая лишена этого недостатка [6]. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ обладает широким спектром антибактериального действия. Муколитические свойства Флуимуцила (N-ацетилцистеина) способствуют созданию высоких терапевтических концентраций антибиотика в очаге воспаления. Антибиотик тиамфеникол обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекционно-зависимых обострений ХОБЛ, в том числе устойчивых к р-лактамным антибиотикам и макролидам [4-7]. Таким образом, Флуимуцил-антибиотик ИТ воздействует сразу на три патогенетических звена обострения ХОБЛ: оксидативный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса, микробную колонизацию дыхательных путей.
Флуимуцил-антибиотик ИТ выпускается для ингаляционного, парентерального, эндобронхиального и местного применения. Большое достоинство препарата — возможность ингаляции через небулайзер, ведь именно такой способ доставки лекарственных веществ рекомендуется для лечения больных с тяжелым обострением ХОБЛ.
Нами в условиях факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова в комплексной терапии ряда больных со среднетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ с успехом был применен Флуимуцил-антибиотик ИТ, вводимый через небулайзер. Ниже приводится одно из клинических наблюдений.
Больная Т., 58 лет, поступила в клинику 06.03.2003 с жалобами на усилившийся кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при небольшой физической нагрузке, потливость, сердцебиение.
Из анамнеза известно, что хроническим обструктивным бронхитом пациентка страдает около 15 лет. Обострения заболевания в первые годы возникали преимущественно в холодное время года и купировались амбулаторным применением антибактериальных и муколитических препаратов. Затем обострения стали протекать тяжелее, сопровождаться одышкой и возникать в любое время года, чаще — после вирусной инфекции, переохлаждения.
В 1998 г больной был поставлен диагноз ХОБЛ среднетяжелого течения. С этого времени она дважды в год лечилась стационарно бронхолитическими и отхаркивающими препаратами, физиотерапевтическими методами. В связи с тем, что обострения ХОБЛ были инфекционно-зависимыми, больной проводились санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением антибиотиков. Больная выписывалась из стационара с улучшением, но обострения ХОБЛ появлялись с той же частотой. С 2000 г. больная периодически получала бронхомунал. В 2001 г. диагностировано легочное сердце. Одышка стала постоянной, что потребовало не только увеличить дозу бронхолитиков, но и воспользоваться их доставкой в стационаре через небулайзер. При каждом обострении (их частота доходила до 3-4 раз в год) мокрота становилась чрезвычайно вязкой, отделялась с трудом, приобретала желтоватый или зеленоватый цвет. Последнее обострение началось в конце февраля 2003 г
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Акроцианоз. Отеков нет. Число дыханий 22 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук, на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество жужжащих и свистящих сухих хрипов над всей поверхностью грудной клетки. Тоны сердца ритмичны, приглушены, 88-94 удара в минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень опущена, выступает на 3 см ниже края реберной дуги, размеры ее не изменены, край печени мягкий, безболезненный. В клиническом (лейкоциты 7,4 х 109/л без сдвига влево, СОЭ 15 мм/ч) и биохимическом анализе крови изменений не выявлено. При микроскопии мокроты: лейкоциты 60-80 в поле зрения, в скоплениях густо покрывают поле зрения, спирали Куршмана — 2 в препарате. При бактериологическом исследовании мокроты выделены Н. influenzae в титре 108 и S. pneumoniae в титре 106, чувствительные к цефалоспоринам III поколения. Вязкость мокроты составила 32,4 Н с/м2, ее адгезия — 29,4 Н/м2.
При рентгенографии органов грудной клетки — выраженные признаки эмфиземы, очаговые изменения не выявлены. Отмечается усиление сосудистого рисунка, выбухание конуса a. pulmonalis.
Данные ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ — 58%, исходно ОФВ1 — 42% от должного, МОС25 — 26%, МОС50 — 24%, МОС75 — 14%. После бронхолитика: ОФВ1 — 54%, МОС25 — 34%, МОС50- 29%, МОС75- 17%. ПСВ- 150 л/мин утром и 200 л/мин вечером.
При бронхоскопии: слизистая бронхов гиперемирована, отечна, в просвете бронхов определяется большое количество вязкого секрета.
На ЭКГ ритм синусовый, умеренные признаки гипертрофии правого желудочка.
В клинике больная получала бронхоли-тическую терапию через небулайзер (беродуал по 20 капель 4 раза вдень) в сочетании с амброксолом (по 2 мл 4 раза в день), верапамил (320 мг в сутки в 4 приема), массаж грудной клетки, занималась дыхательной гимнастикой. Проводились санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефалоспоринов III поколения.
Несмотря на комплексную терапию самочувствие больной в течение настоящей госпитализации улучшилось незначительно: сохранялась одышка, заложенность в грудной клетке, мокрота хоть и стала лучше откашливаться, но оставалась вязкой. В легких выслушивались хрипы.
Учитывая недостаточную эффективность проводимого лечения, к плановой бронхолитической терапии был добавлен Флуимуцил-антибиотик ИТ. Препарат вводился через небулайзер (Pari Turbo Boy) no 500 мг в сутки в 2 приема в течение 7 сут.
На этом фоне отмечено улучшение состояния пациентки: исчезло ощущение заложенности в грудной клетке, уменьшилась одышка, стал меньше беспокоить кашель, мокрота откашливается легко, приобрела слизистый характер. Вязкость мокроты снизилась до 18 Н с/м2, адгезия — до 16 Н/м2, титр Н. influenzae снизился до 104, а S. pneumoniae — до 103. В легких существенно уменьшилось количество хрипов. Улучшилась эндоскопическая картина: бронхиальный секрет определяется в небольшом количестве, носит слизистый характер. ПСВ возросла утром до 240 л/мин, вечером — до 280 л/мин. В удовлетворительном состоянии больная выписана домой с рекомендациями продолжать бронхолитическую терапию, прием верапамила и добавить пероральный прием Флуимуцила (по 600 мг 1 раз в день). До настоящего времени (конец июля 2003 г.) больная чувствует себя удовлетворительно. Обострения заболевания не отмечалось.
Таким образом, судя по полученным результатам, Флуимуцил-антибиотик ИТ можно рекомендовать для лечения больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым обострением заболевания, отдавая предпочтение небулайзерному пути введения этого комбинированного препарата.
Список литературы
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Heart, Lung and Blood Institute. 2001. Publication № 2701. Р. 73.
- Синопальников А.И., Клячкина И.Л. // Рос. мед. вести. 2003. Т. 8. № 2. С. 9.
- Grassy C. et al. //ERJ. 1980. V. 61. P. 93.
- Stey C. et al. // ERJ. 2000. V. 16. P. 253.
- Riise G. et al. // ERJ. 1994. V. 7. P. 94.
- ОвчаренкоС.И. //Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. №4 (148). С. 153.
- Rizzato G. // L’Internista J. 2001. V. 93. № 1. P. 120.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
