Физикальные данные при хроническом бронхите

Хронический бронхит — полиэтиологическое, диффузное, прогрессирующее поражение слизистой оболочки и стенок бронхов, обусловленное длительным раздражением или воспалением бронхов, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов, проявляется постоянным или периодическим кашлем с выделением мокроты. Можно предположить, что пациент болеет хроническим бронхитом, если мокроты при кашле выделяется почти ежедневно в течение не менее трех следующих месяцев более двух лет подряд, при условии, что не существует других причин продуктивного кашля, таких, как бронхоэктатическая болезнь и бронхиальная астма, больные которую лечились.

Этиология

Хронический бронхит возникает в ответ на длительное воздействие, совершаемой бронхиальной слизистую оболочку раздражители разного типа. Важнейший из них — табачный дым, к остальным относятся пыль, дым и испарения, что связано с профессиональной вредностью или общим загрязнением атмосферы. Иногда толчком к появлению хронического бронхита может стать инфекция, но ее главная роль в усилении уже существующего заболевания. Влажность, туман, внезапные изменения температуры также могут привести к обострению хронического бронхита.

Иногда, особенно во время обострений, с мокроты многих пациентов можно выделить Strep. pneumoniae и / или H. influenzae.

Эпидемиология

Хронический бронхит наиболее распространенный среди лиц среднего и старшего возраста, а у курильщиков встречается гораздо чаще, чем у тех, кто не курит. Среди городских жителей это заболевание также наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности.

Классификация

Выделяют следующие формы хронического бронхита:

  • 1) простой неосложненный катаральный хронический бронхит;
  • 2) гнойный неосложненный хронический бронхит,
  • 3) обструктивный хронический бронхит
  • 4) гнойный обструктивный хронический бронхит.

Патогенез

В каждом случае оказывается гипертрофия желез, выделяющих слизь, а также увеличение количества бокаловидных клеток в бронхах и бронхиолах при соответствующем уменьшении количества ресничных клеток. Таким образом, уменьшается эффективность переноса увеличенного количества слизи в дыхательных путях, а отек слизистой оболочки и постоянное структурное повреждение стенок бронхов уменьшают отверстие для прохождения воздуха. Воздух «замыкается» в альвеолах при выдохе. Вследствие этого происходит чрезмерное растяжение альвеол и может случиться разрыв их стенок (эмфизема).

Клинические признаки

Заболевание начинается с повторяющихся приступов продуктивного кашля, преимущественно после простуды в зимние месяцы. Постепенно кашель усиливается, и с каждым годом его периоды удлиняются, пока он не станет круглогодичным. К общим симптомам относятся также чихание, одышка, сжатие грудной клетки, особенно утром, пока чрезмерные бронхиальные выделения не очищаются с помощью кашля («утренний туалет бронхов»). Мокрота может быть слизистым и вязким, иногда оно содержит прожилки крови. Гнойное мокроты свидетельствует о бактериальной инфекции, что часто случается у таких пациентов.

Одышка вызывается закупоркой дыхательных путей и усиливается инфекцией, чрезмерным курением и неблагоприятными атмосферными факторами. Не каждый из пациентов имеет очевидные признаки закупорки дыхательных путей, но наличие таких признаков ухудшает прогноз.

Физикальные данные.

У большинства пациентов на фоне жесткого дыхания возникают сухие хрипы на вдохе и выдохе, главным образом низкого и среднего тонов. Над нижними частями легких можно услышать незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы, которые, что характерно, не всегда исчезают после кашля. Могут сосуществовать также физикальные признаки эмфиземы — бочкообразная форма грудной клетки, при перкуссии возникает коробочный оттенок перкуторного звука, а при аускультации — ослабленное дыхание.

Обследование

Рентгенографическая проверка. Хронический бронхит не создает никаких патогномоничных изменений на рентгенографическом картинке грудной клетки, однако у некоторых пациентов заметны признаки эмфиземы. Бронхография дает возможность наблюдать различные отклонения контура, размера и разветвления бронхов, но эта процедура выходит за рамки обычных обследований.

Функциональные легочные пробы

Вентиляционный объем. Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) уменьшается; меньше нормальной также величина соотношения ОФВ1 и жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Максимальная скорость выдоха (МСВ) также уменьшено, и, в отличие от астмы, дальнейшие измерения не обнаруживают циркадных вариаций.

Объемы легких. При наличии избыточного остаточного объема (С) и нормальной общей емкости легких (ЗЕЛ) уменьшается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и увеличивается соотношение ЗО / ЗЕЛ.

Читайте также:  Как лечить бронхит с температурой без антибиотиков

Измерения газов артериальной крови. Уменьшение РаО2 отображает нарушение распределения легочной вентиляции и потока крови. Если на более поздних стадиях заболевания возникает обобщенная альвеолярная гиповентиляция, имеющиеся повышение РаСО2 и дальнейшее уменьшение РаО2.

Гипоксемия усиливается во время сна, и у некоторых пациентов наблюдаются периоды заметного гиповентиляции, что приводит к значительному снижению РаО2. Эти факторы способны сыграть свою роль в образовании легочной гипертензии.

Погрузочная проба. Простые тесты на способность переносить физические нагрузки, например расстояние, пациент проходит за 6 мин, можно использовать для оценки функции дыхания и качества жизни пациентов, их работоспособности.

Осложнения

Недостаточность дыхания I и II типов. Недостаточность дыхания I и II типов определяют, основываясь на изменениях артериального давления газов (см. выше). Недостаточность дыхания I типа встречается у пациентов со слабым или умеренным уровнем заболевания, острая или хроническая недостаточность дыхания II типа — общее усложнение у пациентов со значительной закупоркой дыхательных путей, связанной с хроническим бронхитом.

Вторичная полицитемия. Случается у многих пациентов вследствие длительной гипоксемии и не требует лечения, хотя может быть выполнена венесекция, если гематокрит превышает 60%.

Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Увеличение легочного артериального давления обусловлено как вазоконстрикцией, опосредованной влиянием гипоксии на легочные артериолы, так и разрушением легочного сосудистого ложа. Поскольку любое увеличение степени закупорки дыхательных путей усиливает гипоксию, такие факторы как бактериальная инфекция в дыхательных путях, отек бронхиальной слизистой оболочки, чрезмерное выделение бронхиальной слизи и спазм бронхиальных мышц, способны повысить легочное артериальное давление и привести к правожелудочковой недостаточности.

Имеет значение также и уменьшение артериальной насыщенности кислородом крови во время сна.

Течение заболевания и прогноз.

Хронический бронхит, как правило, прогрессирующее заболевание, характеризующееся обострениями ремиссиями и в конце концов приводит к дыхательной и сердечной недостаточности. Некоторые пациенты умирают через несколько лет после появления симптомов, другие — живут много лет, причем резерв их дыхание постепенно уменьшается.

У некоторых пациентов характерно почти постоянный продуктивный кашель, но не возникает тяжелой закупорки (обструкции) дыхательных путей. Прогноз для них гораздо лучше, чем у пациентов с обструкцией дыхательных путей.

Лечение

Уменьшение бронхиального раздражения

Очень важно свести к минимуму бронхиальное раздражение. Пациенты, которые курят, должны бросить эту вредную привычку раз и навсегда. Необходимо избегать запыленности и задымленной атмосферы, возможно, следует сменить профессию.

Лечение респираторной инфекции

Респираторную инфекцию необходимо лечить немедленно, поскольку она усиливает одышку и может вызвать у пациентов с тяжелой закупоркой дыхательных путей дыхательной недостаточности II типа. Против гнойной мокроты применяется Грамокс-А в дозе по 500 мг три раза в сутки или ровамицин (спирамицин) — по 3 млн МЕ дважды в сутки. Как правило, 5-10-дневный курс лечения часто является весьма эффективным, и мокроты становится слизистообразной.

Подавляющее большинство бактериальных инфекций в случае хронического бронхита обусловлено Strep. pneumoniae или H. influenzae, поэтому бактериальный анализ мокроты важен лишь тогда, когда лечение не дает положительных результатов и мокроты остается гнойным. В таком случае нужно изменить антибиотик, основываясь на результатах тестов бактериальной чувствительности. Не рекомендуется длительная терапия угнетающими антибиотиками, так как при этом внутри дыхательного пути могут возникнуть организмы, резистентные к лекарственным средствам.

Бронхолитическое терапия. При лечении хронического бронхита бронхолитические средства имеют значительно меньшую эффективность, чем при бронхиальной астме, однако их следует назначать всем пациентам с закупоркой дыхательных путей. Регулярное лечение с вдыханием агонистов бета-2-адренорецепторов (салбутамол — 200 мкг или тербуталин — 500 мкг через каждые 4-6 ч) может оказаться достаточным для пациентов со слабой или умеренной закупоркой.

Для пациентов с тяжелой закупоркой дыхательных путей следует добавить противохолинергичное бронхолитическое средство — ипратропиум бромид дозой 36-72 мкг через каждые 6 часов. Теофилиновая терапия часто заметно не влияет на закупорку дыхательных путей, что связано с хроническим бронхитом, но улучшает жизнь некоторым пациентам.

Читайте также:  Крепитирующие хрипы при бронхите

Симптоматические мероприятия. Такие меры необходимы для контроля непродуктивного кашля ночью. Его болезненность нередко уменьшается, если пациент спит в теплой спальне. Горячее питье и ингаляция пара также способствуют разжижению мокроты и облегчают состояние больного. Супрессоры кашля противопоказаны.

Стационарное лечение тяжелых обострений

Применение антибиотиков. У большинства пациентов течение болезни положительно влияет ампициллин дозой 500 мг каждые 6 ч или ровамицин — по 3 млн МЕ пе-рорально каждые 8 час. Во время эпидемий гриппа следует помнить о возможности развития стафилококковой инфекции.

Бронхолитическое терапия. Всем пациентам с нарушением дыхания во время первичного лечения при тяжелых обострениях назначают распыленный салбутамол (5 мг) или тербуталин (10 мг) каждые 4-6 ч, а также распыленный ипратропиум бромид (0,5 мг) каждые 6 часов.

Диуретическое терапия. Пациентам с отеками назначают фуросемид — 40-120 мг перорально, с коррекцией потерь калия. При значительной правожелудочковой недостаточности необходима внутривенная терапия.

Кислородная терапия. Для пациентов с некомпенсированной дыхательной недостаточностью II типа и правожелудочковой недостаточностью большое значение имеет лечение с использованием низкой концентрации кислорода, контролируется замерами показателей газа в артериальной крови.

«Респираторные стимуляторы». Для пациентов со значительным газовым ацидозом иногда могут оказаться полезными лекарства, стимулирующие респираторный центр. Назначается инфузия лобелину гидрохлорида — 3-5 мг доза регулируется в зависимости от реакции пациента. Часто используется сульфо-камфокаин — 2,0 мл, в / м.

Профилактика.

Важнейший профилактическое мероприятие — это прекратить курить. Контроль за загрязнением атмосферы и предотвращения запыленности воздуха на рабочих местах также способствовать снижению уровня распространения хронического бронхита.

Автор:admin
     
01/02/2014
    
Болезни легких
    

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Легкие и бронхи / Хронический бронхит у взрослых

Когда массивно поражается бронхиальное дерево, при этом перестраивается секреторный аппарат слизистой и возникают склеротические изменения в стенках бронхах, говорят о хроническом бронхите.

Заболевание постоянно прогрессирует, а лечение направлено на уменьшение обострений. При хроническом бронхите отмечается кашель и отделение мокроты на протяжении трех месяцев подряд. Данное заболевание является самым «популярным» среди всех патологий бронхолегочной системы. По статистике, хроническим бронхитом чаще страдают лица мужского пола после 40 лет.

По характеру отделяемой мокроты выделяют следующие виды хронического бронхита:

  • гнойный;
  • геморрагический (примесь крови в отделяемом из бронхов);
  • фибринозный.

В зависимости от того, какой отдел бронхиального дерева поражен, диагностируют проксимальный бронхит (крупные бронхи) или дистальный (поражаются бронхиолы).

В соответствии с наличием или отсутствием бронхоспастического компонента бронхит подразделяют на обструктивный и необструктивный. Заболевание может находиться в стадии ремиссии или обострения, быть неосложненным или осложненным (например, эмфиземой легких).

Первой и главной причиной хронического бронхита является табакокурение, в том числе, и пассивное: по данным статистики, этим заболеванием в 5 раз чаще страдают курильщики.

Следующая причина — вдыхание загрязненного воздуха. Особенно это касается жителей, проживающих в мегаполисах, где воздух загрязняют выхлопы автомобилей и выбросы вредных веществ заводами и фабриками.

Также в качестве причины заболевания нужно отметить и производственные вредности (воздействие пыли, паров и газов, различных химических веществ, работа в слишком жарких или, напротив, в слишком холодных условиях).

Не стоит забывать и о погодных либо климатических условиях (проживание в сыром и холодном климате).

Не последнюю роль в возникновении хронического бронхита имеет и наличие острого бронхита в анамнезе. Вопрос о роли инфекции остается спорным среди пульмонологов, многие из них считают, что она вызывает лишь обострение заболевания.

Нечасто встречающийся этиологический фактор в развитии заболевания – это наследственная предрасположенность.

Предрасполагают к бронхиту следующие условия:

  • хроническая патология верхних дыхательных путей;
  • хронические очаги инфекции в организме (например, кариес или хронический пиелонефрит);
  • нарушенное носовое дыхание в силу различных причин (полипы в носу, сломанная носовая перегородка);
  • застой в легких (например, из-за сердечной недостаточности);
  • алкоголизм;
  • хроническая почечная недостаточность.

Ведущими признаками заболевания являются:

  • кашель;
  • одышка;
  • отделение мокроты.

Кашель может иметь как сухой, так и влажный характер, он сопровождается обязательным выкашливанием мокроты, количество которой разнится. Объем ее — от нескольких миллилитров до 150 граммов в сутки. Мокрота может быть разной: водянистой и прозрачной, слизистой, с примесью крови и гноя, гнойной.

Читайте также:  Какой антибиотик при вирусном бронхите

В зависимости от того, насколько вязка мокрота, можно судить о легкости ее отделения. Чем она гуще, тем интенсивнее и продолжительнее кашель, который утомляет пациента. В начале хронического бронхита она наблюдается лишь по утрам, по мере прогрессирования заболевания отхаркивание происходит в течение суток.

Спровоцировать выделение мокроты может либо физическое напряжение, либо учащение дыхания (например, при быстрой ходьбе или беге). Физические усилия также провоцируют возникновение одышки, это говорит о начинающейся обструкции бронхов. Возможно появление кровохарканья.

Еще одним симптомом заболевания является чрезмерная потливость, которая наблюдается, как правило, по ночам. При обострении бронхита количество мокроты возрастает, ухудшается общее самочувствие, больной чувствует повышенную утомляемость и слабость, его работоспособность снижается.

Определяется ослабленное или усиленное дыхание, оно жесткое, выслушиваются множественные рассеянные и сухие хрипы. Если в процесс вовлечены крупные бронхи, то хрипы имеют характер сухих и жужжащих. Чем меньше в диаметре бронхи, охваченные патологическим процессом, тем выше тон хрипов. Так, при поражении бронхиол хрипы имеют свистящий звук.

При постановке диагноза важно дифференцировать хронический бронхит, бронхоэктазы, туберкулез бронхов и рак бронхов.

В ходе диагностики необходимо тщательно собрать анамнез и жалобы, провести аускультацию грудной клетки.

Из дополнительных методов используется рентгенография легких: на снимках визуализируется сетчатая деформация и усиление легочного рисунка. У 30% больных диагностируется эмфизема легких.

Обязательно исследуется отделяемое из бронхов: анализируется вязкость, цвет и характер мокроты. При посеве на питательные среды выделяют патогенные микроорганизмы и определяют их чувствительность к антибиотикам. Если мокроту трудно собрать, проводят лаваж бронхов или подвергают анализу промывные воды бронхов.

Показаны такие диагностические методы как бронхоскопия и бронхография, в ходе которых исключаются бронхоэктазы.

Проводится также спирометрия (исследование функций внешнего дыхания).

Из клинических анализов назначаются биохимический анализ крови (СРБ, фибрин, общий белок и прочее), а в случае дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови и ее кислотно-щелочное состояние.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лечением хронического бронхита занимается врач-пульмонолог.

Как правило, больные лечатся амбулаторно. Госпитализация в стационар показана:

  • при тяжелом течении обострения заболевания;
  • из-за начинающейся дыхательной недостаточности;
  • при развитии правожелудочковой недостаточности;
  • в случае необходимости оперативного вмешательства.

Лечение начинается с устранения причин заболевания (запрет на курение и так далее). Больным назначается лечебный стол с повышенным содержанием витаминов и белка (белок теряется с мокротой).

Антибиотикотерапия зависит от выделенного возбудителя в мокроте и проводится с учетом чувствительности микроба к нему. Чаще всего назначают препараты из группы макролидов (сумамед) и тетрациклинов (доксициклин). Кроме того, показан прием сульфаниламидов (бисептол) и нитрофуранов (фуразолидон). Длительность курса зависит от состояния больного и наличия признаков улучшения.

Также назначаются антисептики (диоксидин), которые вводятся либо внутривенно, либо эндотрахеально. При проведении бронхоскопии санируют бронхи с использованием фурациллина и других антисептических препаратов.

При обструктивном бронхите лечение направлено на бронходилатацию (на увеличение просвета бронхов, т.е. на снятие спазма).

Для этого назначаются

  • аэрозоли (беротек, сальбутамол),
  • теофедрин, эуфиллин перорально или парентерально.

Для облегчения отхаркивания мокроты рекомендуют отхаркивающие и муколитические средства

  • настой трав алтея, термопсиса,
  • мукалтин, грудной сбор.

Не теряет своего значения и физиотерапия. При хроническом бронхите показаны:

  • массаж;
  • позиционный дренаж;
  • УФО;
  • лечебная физкультура.

В стадии ремиссии больным рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Хронический бронхит опасен развитием следующих осложнений:

  • эмфиземы легких;
  • легочной гипертензии;
  • легочного сердца;
  • сердечно-легочной недостаточности;
  • пневмонии;
  • бронхиальной астмы.

Прогноз для жизни относительно благоприятный, ухудшается с длительностью заболевания и частотой обострений.

Источник: diagnos.ru

Источник