Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей.

Диагноз ставится по респираторной симптоматике:

• дыхание со свистом;
• одышка;
• кашель;
• чувство стеснения в груди.

Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Код бронхиальной астмы по МКБ – J45.

Рассмотрим, что такое бронхиальная астма, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению, а также особенности течения заболевания у детей. 

Классификация

При классификации бронхиальной астмы принято основываться на такие критерии, как:

• этиология;
• степень тяжести;
• уровень контроля;
• период заболевания.

По тяжести заболевания

Классификация астмы по этому критерию достаточно сложна, так как требует разделения между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечения и рядом других факторов – таких как, например, приверженность лечению.

Итак, по степени тяжести астма делится на:

1. Легкую – заболевание хорошо контролируется использованием лекарственных препаратов 1 ступени.
2. Средней тяжести – заболевание контролируется препаратами 3 ступени.
3. Тяжелую – требует применения препаратов 4-5 ступени либо носит неконтролируемый характер.

По критерию персистенции

Выделяют:

• интермиттирующее течение болезни;
• персистирующее течение болезни.

По периоду

Выделяют:

• обострение – время, когда симптоматика нарастает;
• ремиссию – время полного отсутствия клинических признаков даже на фоне отмены лечения (у детей в подростковом возрасте иногда случается спонтанная ремиссия БА). 

Диагностика

Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2019 года включают в себя следующие основные методики диагностики бронхиальной астмы:

• повторяющиеся респираторные признаки;
• данные симптомы обычно отмечаются в ночные часы;
• приступ астмы могут спровоцировать физические нагрузки, ОРЗ, аллергены, пыль, табачный дым, контакт с домашними животными, плесенью, а также сырость в помещении, погодные явления, стрессы;
• в анамнезе больного – атопический дерматит, аллергический ринит, пищевые аллергии;
• астма или аллергии у ближайших родственников больного.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии.
2. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая.
3. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
4. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение.
5. Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии.

Лечение

Известно, что бронхиальную астму невозможно полностью излечить даже на современном этапе развития медицины. Однако есть способы обеспечить больному высокое качество жизни и максимально снизить риски. Терапия БА направлена на достижение контроля над болезнью.

Эта цель включает в себя несколько важнейших аспектов:

• наблюдение за симптоматикой;
• коррекция факторов риска;
• обеспечение физической активности на хорошем уровне;
• снижение риска обострений и побочных эффектов от лечения;
• профилактика формирования бронхообструкции.

Комплексный подход к терапии включает в себя следующие составляющие:

• прием лекарственных препаратов;
• коррекция факторов риска;
• обучение пациента (информирование о болезни, техника ингаляций, режим, регулярный мониторинг и обследование);
• исключение триггеров;
• специфическая иммунотерапия;
• немедикаментозные методики.

Каждый из этих элементов очень важен для достижения успеха в лечении бронхиальной астмы.

Немедикаментозное лечение

Основным методом немедикаментозной терапии является ограничение аллергенов внутри помещений – пыли, шерсти домашних питомцев, тараканов, плесневых грибов и др. Именно они считаются основными триггерами.

Доказано, что ограничение их воздействия на организм пациента способно оказывать воздействие на снижение активности болезни.

Однако все эти мероприятия должны быть строго индивидуальными, поскольку они эффективны только в случае тщательного предварительного обследования на аллергии.

Обычно полное устранение аллергенов невозможно, в то время как некоторые ограничительные мероприятия связаны с расходами и неудобствами, а эффект от этого зачастую очень условен.

Нужно минимизировать пребывание на улице в период цветения причинно-значимых растений. Также астматикам необходимо ограничить контакт с табачным дымом.

✔ Лечение обострений астмы, скачайте таблицу в Системе Консилиум.

Скачать таблицу

Медикаментозная терапия

Основная задача медикаментозного лечения астмы – контроль над заболеванием при использовании наименьшего возможного количества лекарственных препаратов.

В зависимости от действия и цели назначения выделяют две большие группы препаратов для лечения астмы:

• средства для быстрого купирования симптомов;
• средства долгосрочного контроля над симптомами астмы.

Как быстро купировать симптомы

Препараты для оказания скорой помощи при приступе БА купируют симптомы через несколько минут путем бронходилатации.

К ним относятся:

1. Коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА).
2. Антихолинергические средства.
3. Аминофиллин.
4. Короткодействующие бета-2-адреномиметики.

 Ингаляционные КДБА (сальбутамол) допустимы к использованию для детей любого возраста. Однако данные препараты показаны к применению «по требованию).

Частое или длительное их применение – повод пересмотреть базисное противовоспалительное лечение. Регулярное использование КДБА может привести к тяжелым и опасным для жизни обострениям.

КДБА быстро и эффективно воздействуют на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладая при этом наиболее благоприятным профилем безопасности. Возможны побочные эффекты – дозозависимый тремор и тахикардия.

Антихолинергики менее эффективны, поэтому показаны в качестве препаратов 2 линии.

Аминофиллин не рекомендован к использованию при бронхиальной астме в связи с доказанной небезопасностью для пациентов – он повышает риск развития побочных эффектов от использования глюкокортикоидов, минералокортикоидов, анестетиков, ксантинов, препаратов, воздействующих на ЦНС и бета-адреномиметиков.

Препараты от аллергии, эритромицин, миксилетин и бета-адреноблокаторы усиливают действие аминофиллина.

Применение пероральных КДБА у детей с БА не рекомендуется.

Что применять для долгосрочного контроля над астмой

Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные глюкокортикостероиды проявляют наибольший эффект, а потому показаны в качестве лекарственных препаратов первой линии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами.

Пациентам, получающим лечение впервые, показана монотерапия небольшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов.

Клинический эффект, по большей части, достигается за счет использования низких и средних доз препаратов, поэтому в случае их неэффективности необходимо пересмотреть технику проведения ингаляции, уточнить диагноз и оценить приверженность пациента (или его родителей) лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

После того, как контроль над БА достигнут, доза постепенно снимается до минимальной эффективной. Оптимальная поддерживающая доза рассчитывается индивидуально для каждого больного.

Препаратами второго выбора после ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Кроме того, их в ряде случаев назначают в качестве дополнительного средства на последующих этапах лечения.

Они облегчают симптоматику и улучшают функцию легких, а также предупреждают развитие обострений БА у пациентов начиная с 2 лет (в том числе спровоцированные ОРВИ).

Кроме того, АЛТР – хорошая профилактика бронхоспазма, вызванного чрезмерной физической нагрузкой. Они особенно эффективны у лиц, имеющий сопутствующий аллергический ринит.

Обычно ИГКС назначают в комплексе с длительно действующими агонистами бета-2-адренорецепторов. К препаратам данной группы относятся, например, салметерол и формотерол, оказывающие длительный бронхорасширяющий эффект.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме у детей описывают сочетание ИГКС+ДДБА, которые показывают гораздо большую эффективность, чем монотерапия стероидами даже в высоких дозировках.

Однако данное сочетание не назначается пациентам младше 5 лет в связи с недостаточной доказательной базой эффективности этой комбинации у маленьких детей.

В базисном лечении астмы у детей не рекомендованы кромоны – их эффективность не доказана, не смотря на высокий уровень безопасности.

Теофиллин – производное ксантина пролонгированного действия. Препарат расширяет бронхи, оказывает легкий противовоспалительный эффект. Однако у детей он не рекомендован в связи с высоким риском развития тяжелых побочных эффектов.

Теофиллин показан только взрослым пациентам и только в случае, когда другие варианты базисной терапии недоступны.

Омализумаб (моноклональные антитела к иммуноглобулину Е) рекомендован больным с персистирующей астмой, плохо поддающейся лечению другими препаратами.

Данное средство незначительно снимает симптомы и сокращает количество обострений, улучшает функцию легких и повышает качество жизни пациента. Доза рассчитывается на основе исходного уровня IgE и веса больного.

✔ Ингаляционные устройства в лечении бронхиальной астмы, полезная таблица в Системе Консилиум.

Скачать таблицу

Стратегии фармакотерапии при астме (вне обострения)

Особенности лечения астмы обусловлены возрастными особенностями больных. Всегда нужно иметь в виду, что у детей возможен слабый ответ на проводимую терапию, а подростки не всегда могут выполнять все рекомендации.

Пациентам независимо от возраста, тяжести состояния и уровня контроля должны быть доступны лекарства для быстрого снятия симптомов.

Однако частое их применение говорит об отсутствии контроля и необходимости перехода на следующую ступень базисной терапии.

Существует 5 ступеней базисной терапии БА. Каждая из них соответствует числу препаратов или уровню дозы ИГКС.

Терапия подбирается путем ступенчатого подхода основываясь на уровень контроля. При этом необходимо разделять текущее состояние и риск развития обострения.

Если ингаляции, купирование симптомов сопутствующих заболеваний, соблюдение профилактических мероприятий не приносит эффекта в течение 1-3 месяцев, рассматривается вариант перехода на следующую ступень лечения. Если же контроль достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев, можно перейти на предыдущую ступень.

Иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия призвана выработать устойчивую клиническую толерантность у больных с различными аллергиями.

Данный вид лечения облегчает астматические симптомы, снижает гиперреактивность дыхательных путей и потребность в средствах базисной терапии.

Данный метод предпочтительнее лекарственной терапии у больных с легкой и среднетяжелой астмой, так как эффект сохраняется и после прекращения АСИТ.

Кроме того, она предотвращает переход аллергического ринита в БА. Подбор препаратов для АСИТ и определение способа их введения осуществляются аллергологом-иммунологом индивидуально.

✔ Оценка контроля бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей, в Системе Консилиум.

Открыть таблицу полностью

Как лечить обострение астмы

К сожалению, БА в случае обострения способна привести пациента к смерти несмотря на все принятые меры.

Определение обострения астмы можно сформулировать так – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, вызванного обструкцией дыхательных путей. Обострения могут быть различными по тяжести – от легких до крайне тяжелых и несущих угрозу для жизни.

Лечение обострений может проходить:

• в домашних условиях;
• амбулаторно;
• бригадой СМП;
• в условиях профильного отделения или ОРИТ.

Бронхиальная астма: клиническая рекомендация

Клинические рекомендации по астматическому статусу и появление новых современных лекарственных средств позволило существенно сократить число вызовов СМП на тяжелые приступы и смертность от БА в целом.

Бронхиальная астма – заболевание сугубо клиническое. Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и данных его анамнеза, а также клинико-функционального обследования с оценкой обратимости обструкции бронхов и специфических аллергологических тестов в сочетании с исключением других патологий дыхательных путей.

Клинические рекомендации по бронхиальной астме описывают методы диагностики для пациентов разных возрастов, а также дополнительные методики подтверждения диагноза, а также содержат перечень критериев для определения степени тяжести патологии.

Основной принцип лечения БА – ступенчатый подход с увеличением объема мероприятий при отсутствии контроля и наличия факторов риска обострения, и снижением объема терапии при достижении контроля и отсутствии факторов риска. Это зависит от степени выраженности симптомов заболевания. 

Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2019 года, помимо прочего, включают в себя:

1. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам.
2. Алгоритмы ведения больного.
3. Профилактические мероприятия.
4. Рекомендации по рациону питания.
5. Дополнительные сведения.

Реабилитация

Больным астмой показано:

• санаторно-курортное лечение в учреждениях соответствующего профиля;
• вне обострений – регулярные умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК;
• физиотерапия (при достижении контроля над заболеванием на фоне применения базисного лечения).

Астма у детей: особенности

При лечении астмы у ребенка стоит учитывать его индивидуальные особенности, а также предпочтения — его или его родителей.

Основываясь на объеме лечения, оценивается и степень тяжести астмы. Этот критерий способен изменяться, поэтому в дальнейшем необходима его постоянная переоценка.

Лечение астмы у ребенка и взрослого – это непрерывный циклический процесс, который включает в себя:

• оценку общего состояния больного;
• пересмотр терапии;
• постоянный контроль ответа на лечение.

Определение степени контроля над болезнью включает в себя:

• контроль симптомов за последние 28 дней;
• определение факторов риска, определение показателей ФВД.

Контроль терапии состоит из:

• проверки техники ингаляции, определение степени приверженности терапии;
• контроля побочных явлений;
• оценки индивидуального плана лечения;
• определение отношения пациента и его родителей к болезни, формулирование целей лечения.

Очень важно исключить сопутствующую патологию, которая может стать причиной обострения и снижать качество жизни больного:

1. Риносинусит.
2. Рефлюкс-эзофагит.
3. Избыточная масса тела.
4. Обструктивное апноэ сна.
5. Депрессивные состояния.
6. Тревожные расстройства.

Повторная оценка состояния больного проводится через 1-2 месяца после начала лечения, а в дальнейшем – каждые 3 месяца.

На каждом из этапов возможно как усиление, так и уменьшение объема терапии. Детей с бронхиальной астмой наблюдает педиатр и аллерголог-иммунолог, возможны консультации других узких специалистов.

Календарь аллергика, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»

Скачать календарь

Профилактика

Эффективных программ профилактики БА на сегодняшний день не разработано. В качестве триггеров упоминаются инфекции, пищевые  пыльцевые аллергены, стрессы и табачный дым.

Не доказана эффективность таких профилактических мероприятий, как диета с исключением аллергенов или прием витамина Д в период беременности. Также находятся на стадии изучения препараты, мобилизующие механизмы иммунитета для первичной профилактики БА.

Профилактика обострений астмы включает в себя:

• прием медикаментов;
• коррекцию факторов риска;
• обучение пациента;
• исключение триггеров;
• специфическую иммунную терапию;
• нелекарственные методы;
• своевременную вакцинацию по принципам, рекомендованным для детей-аллергиков.

Единственным фактором окружающей среды, на который можно оказать влияние извне, является ограничение контакта с сигаретным дымом в период вынашивания ребенка и новорожденности.  

Смотреть список литературы

Материал проверен экспертами Актион Медицина