Фармакотерапия при остром бронхите
Бронхит – это воспаление бронхов. Занимает первое место среди заболеваний органов дыхания. Страдают преимущественно дети и пожилые люди, мужчины чаще, чем женщины.
Факторы риска:
— социальные – неблагоприятные условия труда, неудовлетворительные жилищно – бытовые условия, малоподвижный образ жизни, вредные привычки (курение);
— генетические – наличие у родственников хронических бронхо – легочных заболеваний;
— эпидемиологические – контакт с больными с заболеваниями легких;
— инфекционные – ОРВИ, грипп, кариес, тонзиллит, отит;
— аллергические – аллергия, повышенная чувствительность к аллергенам;
— травматические – деформация грудной клетки, перенесенные операции.
Одним из основных симптомов бронхитов является кашель. Он бывает непродуктивный (сухой) и продуктивный (влажный).
Сухой кашель: острый бронхит, ранние стадии острой пневмонии, инфаркт легкого, начало приступа бронхиальной астмы, плеврит, легочная эмболия.Влажный кашель: острый трахеобронхит, пневмония, хронический бронхит, бронхоэктазы.
Бронхиты бывают первичные (при первичном поражении бронхов или сочетание поражений с патологиями носоглотки, гортани и трахеи) и вторичными (осложнение, которое возникает при гриппе, коклюше, коре, туберкулезе).
По клиническому течению бывают острые и хронические.
Острый бронхит
Это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов вплоть до поражения бронхов без вовлечения паренхимы легких.
Редко возникает изолированно, обычно сочетается с поражениями верхних дыхательных путей – носоглотки (ринофарингит), гортани (ларингит) и трахеи (трахеит), иногда может протекать самостоятельно.
Этиология и патогенез:
Ведущий фактор – вирусные и бактериальные инфекции (грипп, корь, коклюш, аденовирусы, стрептококки, стафилококки, пневмококки). Также причиной острого бронхита может быть вдыхание токсических веществ: паров кислот и щелочей, ядовитых газов, пыли, горячего воздуха.
Сопутствующие факторы: охлаждение организма, острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, курение, алкоголь, синуситы и тонзиллиты, нарушение носового дыхание (воздух не согревается и плохо очищается от пыли и микроорганизмов), сенсибилизация, после перенесенных тяжелых заболеваний и операций (снижение иммунитета), нерациональное питание.
Симптоматика: заболевание начинается остро. Иногда ей предшествует насморк, охриплость, першения в горле и саднения за грудиной. Далее появляется сухой болезненный кашель. Кашель может быть грубым, звучным, «лающим». Кашель приступообразный. У больного появляются боли в грудной клетке, в местах прикрепления диафрагмы к грудной клетке, может возникать сильная одышка. Через 1 – 3 дня начинает отходить слизисто – гнойная мокрота, кашель становится менее мучительным.
Симптомы общей интоксикации: общее недомогание, небольшая слабость, потливость, ломота, озноб. Температура тела нормальная, чаще субфебрильная, иногда повышается до 38,5. В крови лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Постепенно кашель стихает. Продолжительность болезни от 1 до 2 – 4 недель.
Фармакотерапия: лечение проводят амбулаторно, кроме бронхита с тяжелой дыхательной недостаточностью. Назначают обильное питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретые щелочные минеральные воды, соки, молоко с содой. Терапия комплексная. Воздух в комнате должен быть свежим и чистым (проветривание помещения).
-
Восстановление защитных барьеров верхних дыхательных путей: очищение носа, полоскание горла, ингаляции. -
Иммунокоррекция:
— стимуляция синтеза интерферона (женьшень, родиола, элеутерококк, амиксин, арбидол);
— активация фагоцитоза и образование интерлейкина (репешок, зверобой, череда, шалфей, левамизол);
— витамины;
-
Борьба с инфекцией: макролиды 2 поколения (азитромицин, кларитромицин), а т.ж. ампициллин, амоксициллин, сульфаниламиды. -
Восстановление дренажной функции бронхов (при кашле с мокротой):
1) муколитические средства:
2) отхаркивающие средства:
-
Противовоспалительная терапия: аспирин, метамизол, другие НПВС. -
Жаропонижающие средства: аспирин, парацетамол. -
Нормализация сна: седативные растительные препараты. -
Бронхорасширяющие средства: эуфиллин, эфедрин, изадрин, комбинированные препараты: Солутан, Теофедрин, Бронхолитин; при неэффективности – Сальбутамол ингаляционно. -
Противокашлевые средства (при сухом мучительном кашле): глауцин, либексин, кодеин, стоптуссин в каплях. -
Горчичники, теплые ножные ванны, компрессы.
Хронический бронхит
Это длительно протекающее воспаление слизистой оболочки бронхов, захватывающее более глубокие слои стенки бронхов и развитием вокруг нее воспаления – перибронхита. Заболевание протекает со сменой периодов обострения и ремиссий. С этим заболеванием связано развитие бронхиальной астмы, эмфиземы легких, рака.
Этиология и патогенез: основная причина – вдыхание в течение длительного времени раздражающих веществ (табачный дым, промышленные загрязнения). Может развиваться на почве острого бронхита. В обострении хронического бронхита основное значение принадлежит инфекции (вирусной и бактериальной).
Способствующие факторы: хронические инфекции дыхательных путей, сердечная недостаточность, снижение иммунитета, нарушение обмена веществ (ожирение), наследственная предрасположенность.
Патогенез связан с увеличением образования слизи, повышением вязкости мокроты, изменением ее консистенции (вязкая), затруднением перемещения слизи к выходу из дыхательных путей (опорожнение происходит только при кашле). В результате в бронхах развиваются воспалительные реакции, а далее бронхообструктивный синдром (нарушение бронхиальной проходимости). Осложнением заболевания является присоединение вторичных инфекций (стафилококковых, пневмококковых), эмфизема легких, хронической дыхательной и легочно – сердечной недостаточности («легочное сердце»).
Симптоматика: развивается постепенно. Появляется кашель со слизистой мокротой сначала чаще по утрам, затем и в другое время суток, при выходе из теплого помещения на холод. Мокрота слизисто – гнойного или гнойного характера. Появляется и нарастает одышка.
При обострении заболевания усиливается кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляется недомогание, утомляемость, потливость, субфебрильная температура тела. В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При ремиссии симптомы отсутствуют или слабо выражены.
Выделяют 4 формы бронхита:
-
Простой неосложненный катаральный бронхит – возможно развитие бронхоспастического синдрома, мокрота слизистая. -
Гнойный бронхит – мокрота гнойная. -
Обструктивный бронхит – характерный бронхоспастический синдром (затрудненное дыхание, удушье, лающий кашель без мокроты), бронхиальная обструкция (одышка, цианоз), мокрота слизистая. -
Гнойно – обструктивный бронхит – бронхоспастический синдром, бронхообструкция (одышка при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, малопродуктивный кашель, удлинение выдоха, свистящие хрипы при выдохе), мокрота гнойная.
Осложнения: эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое «легочное сердце».Фармакотерапия: лечение проводят амбулаторно. Начинать лечение следует как можно раньше с обязательного устранения факторов, раздражающих бронхи (курение, смена работы). Необходимы лечебная гимнастика, вибрационный массаж.
-
Противомикробная терапия: при обострении заболевания – ампициллин, амоксициллин, макролиды, фторхинолоны, сульфаниламиды. -
Бронхорасширяющие средства (бронходилататоры) – при бронхообструктивном синдроме. Применяют М – холиноблокаторы (ипратропия бромид в ингаляциях), В2 – адреномиметики (фенотерол, сальбутамол), пролонгированные препараты теофиллина. -
Отхаркивающие и муколитические средства. Противопоказано сочетать с противокашлевыми средствами. -
Противокашлевые средства (глауцин, либексин, тусупрекс) – только при мучительном сухом кашле. -
При астматических явлениях – атропин, эфедрин, изадрин. -
Антиаллергическая терапия – димедрол, супрастин, кальция хлорид.
Отличительные особенности отхаркивающих и муколитических средств:
Действие отхаркивающих средств достигается за счет усиления продукции жидкого компонента секрета и очищающей функции ресничного эпителия.
Действие муколитических средств направлено на деполимеризацию вязких и плотных составляющих до относительно растворимых обрывков, на разрушение сетчатой основы мокроты (конгломерата).
У некоторых препаратов эти два вида действия сочетаются.
Механизм отхаркивающих средств прямого действия:
Лечебный эффект связан с прямым влиянием на секреторные клетки слизистой и защитой ее от раздражения. Отхаркивающие средства прямого действия содержат слизеобразные полисахариды, которые всасываются в кровь, а затем частично выделяются бронхиальными железами. На месте выделения они обволакивают слизистые оболочки, препятствуют ее раздражению, несколько разжижает мокроту, то есть оказывает обволакивающее. За счет эфирных масел оказывают противовоспалительное действие.
Механизм отхаркивающих средств рефлекторного действия:
К этой группе относится растительное сырье, содержащее сапонины (эметин, ликорин). В терапевтических дозах они раздражают слизистую желудка и рефлекторно вызывают слабую, но длительную активацию рвотного центра. При этом они не вызывают акта рвоты и выраженной тошноты, но за счет рефлекторной активации вагусных (парасимпатических) влияний усиливают секрецию бронхиальными железами жидкого компонента мокроты (вода, электролиты), а также активность ресничек мерцательного эпителия. В больших дозах препараты вызывают тошноту и рвоту.
перейти в каталог файлов
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. Фармакотерапия бронхитов.
2. Фармакотерапия пневмоний.
3. ЛС, применяемые при легочной недостаточности
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИТОВ
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острое воспаление слизистой бронхов продолжительностью до 4-х недель.
Этиология
Бактерии (стафилококк и др.); вирусы. Физические факторы (холодный воздух, пыль). Химические вещества (кислоты, щелочи). Очаги инфекции в носоглотке.
Клиника
Кашель (сначала сухой, затем с мокротой), недомогание, температура. Длительность заболевания 1-4 недели.
Фармакотерапия
При бактериальной этиологии — антибиотики (пенициллины, цефалексин, цефазолин, цефотаксим, цефпиром, макролиды). Сульфаниламиды (бисептол); при вирусной — ремантадин, интерферон, циклоферон. Курс лечения 5-7 дней.
При бронхоспазме — спазмолитики (эуфиллин); бета-2-адреномиметики (фенотерол, орципреналин).
Противокашлевые ЛС — глауцин, либексин, окселадин, кодеин при сухом кашле. Разжижающие мокроту муколитики — ацетилцистеин, амброксол, бромгексин. Отхаркивающие — термопсис, корень алтея. Ненаркотические анальгетики — аспирин, парацетамол. Горчичники (банки).
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Воспаление слизистой бронхов длительное, с периодами обострения длительностью 2-4 недели, несколько раз в год.
Этиология
Те же (см. острый бронхит); при курении — 20 сигарет в день и более — частота в 20-25 раз выше; профессиональные факторы — пыль угольная, мучная, библиотечная и др.
Клиника
Кашель — приступы (часто по утрам). Возможно развитие аллергического компонента и эмфиземы легких.
Фармакотерапия
1. При бактериальной этиологии — антибиотики (тетрациклины, рифампицины, фторхинолоны; нистатин), сульфаниламиды (бисептол); при вирусной — ремантадин, интерферон, циклоферон.
2. Антигистаминные ЛС — тавегил, астемизол, цетиризин.
3. При бронхоспазме — миотропные спазмолитики (эуфиллин); β2-адреномиметики (фенотерол, орципреналин).М-холиноблокаторы (атровент, тровентол).
4. Противокашлевые — глауцин, либексин, окселадин, кодеин.
5. Муколитики — ацетилцистеин, амброксол, бромгексин.
6. Отхаркивающие — термопсис, корень алтея.
7. Ненаркотические анальгетики — аспирин, парацетамол, индометацин.
8. ЛС с противовоспалительным и противоаллергическим действием: глюкокортикоиды (преднизолон, беклометазон), блокаторы лейкотриеновых рецепторов (аколат), Са глюконат.
9. Горчичники (банки).
Профилактика
Устранение влияния вредных факторов (курения и т.д.).
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ
ПНЕВМОНИИ различают:
По этиологии – бактериальная, вирусная, смешанная.
По морфологии – паренхиматозная (очаговая, крупозная), интерстициальная.
По течению – острая, хроническая.
Клиника
Острая форма— общая слабость, боль, температура (38-39 оС), кашель, одышка, тахикардия;
Хроническая форма – слабость, кашель, одышка, акроцианоз, тахикардия, трофические нарушения пальцев рук (барабанные палочки) и ногтей (часовые стекла).
Фармакотерапия
1. Антибиотики — макролиды (ровамицин); цефалоспорины (клафоран); аминогликозиды (гентамицин); рифамицины (рифампицин). Сульфаниламиды (сульфамонометоксин, бисептол и др.). Курс лечения от 5 до 14 дней.
2. Противовирусные препараты — ремантадин, ацикловир. Курс лечения 5-7 дней.
3. Противокашлевые лекарственные средства — глауцин, либексин, кодеин. Применяются только при сухом кашле.
4. Муколитики — ацетилцистеин, амброксол, бромгексин.
5. Отхаркивающие — термопсис, корень алтея.
6. При хронической пневмонии — применяют сердечно-сосудистые препараты — камфора, кордиамин.
7. Витаминотерапия (комплексы). Курс до 2 месяцев.
8. При тяжелом течении возможно применение глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон и др.).
ЛС, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ
ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Фармакотерапия экстренная:
Кислород, наркотические анальгетики: морфин, ганглиоблокаторы: пентамин, бензогексоний, диуретики: фуросемид, миотропные спазмолитики: нитропруссид натрия, α-адреноблокаторы: фентоламин, пеногасители: спирт – ингаляции и в/в инъекции снижает поверхностное натяжение пузырьков и пена переходит в жидкость. Применяют глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, сурфактанты — повышают эластичность альвеол: экзосурф, альвеофакт (у новорожденных), аминазин.
ЛЕКЦИЯ №3: ФАРМАКОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. Этиопатогенез туберкулеза
2. Клиническая картина туберкулеза.
3. Фармакотерапия туберкулеза.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез — заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха); Поражает:
1. Чаще всего ЛЕГКИЕ;
2. Возможно также поражение КОСТЕЙ;
3. Менингит;
4. Перитонит;
5. Перикардит;
6. Милиарный туберкулез;
7. Поражение лимфоузлов;
8. Мочевых путей;
9. Половых органов.
Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей 30-40% ежегодно [1-2]. ОБ также является одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью [3, 4]. По официальным данным, в России каждый год регистрируется порядка 27,3-41,2 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [8]. Однако какую долю занимает ОБ, статистические данные не уточняют.
Этиология
В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, значительно реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекциями [9,10]. На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamy-dophilapneumoniae приходится не более 5% всех случаев заболевания [11].
До настоящего времени, несмотря на доказанную в многочисленных исследованиях преимущественно вирусную этиологию ОБ, в подавляющем числе случаев установление диагноза ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибиотикотерапии.
Целесообразность назначения антибактериальной терапии
О масштабах данной проблемы мы можем судить по данным фармакоэпидемиологических исследований. В российском исследовании проанализировано 572 случая ОБ у пациентов, получавших амбулаторное лечение в четырех поликлиниках, расположенных в Москве, Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге и Казани [14]. Из 572 случаев амбулаторного лечения ОБ антимикробные препараты применялись в 85,7% (у 490 больных ОБ). В большинстве случаев назначение врачами антибиотиков при ОБ происходит эмпирически, без учета длительности заболевания, проведения каких-либо специфических методов обследования.
Стоит отметить, что указанная ситуация, вероятно, связана как с непониманием врачами преимущественно вирусной этиологии данного заболевания, так и со сложившимися стереотипами в лечении. В качестве аргументации широкого применения антибиотиков при респираторной вирусной инфекции практические врачи нередко уточняют, что назначение антибактериальных препаратов (АБП) минимизирует риск развития бактериальных осложнений, в том числе пневмонии. Такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности.
Конечно же, указанная ситуация связана не только с непониманием врачей вирусной этиологии заболевания, но и с требованиями самих пациентов. Так, чрезвычайно трудно бывает доказать больному с симптомами интоксикации, кашлем, бронхообструкцией и прочими проявлениями, что назначение антибиотиков никаким образом не повлияет на его состояние.
Учитывая изложенное, авторы надеются, что представленный анализ подходов к лечению данного заболевания найдет своего читателя.
Антибактериальная терапия
Применение АБП при ОБ до настоящего времени является краеугольным камнем практической медицины [15-18]. Так, в целом ряде клинических исследований был сделан вывод о том, что антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов [19-21]. В то же время сообщается о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии [22]. Другой проблемой неоправданного назначения антибиотиков при ОБ является рост устойчивости актуальных респираторных патогенов к АБП [23, 24]…Однако в настоящее время всеми авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является вероятная инфекция, вызванная В. pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды — азитромицин и кларитромицин [26].
Алгоритм ведения больного
С целью снижения частоты неоправданного назначения АБП при ОБ нами предлагается следующий алгоритм ведения больных (рис. 1).
Стартовый режим фармакотерапии амбулаторных больных ОБ без факторов риска бактериальных осложнений и с длительностью заболевания менее 5 дней должен включать симптоматическую терапию, возможно применение препаратов интерферона (ИФН). При положительной динамике (регресс лихорадки, клинических симптомов заболевания) симптоматическую терапию следует продолжить…
В случае сохранения лихорадки, отсутствия динамики клинических симптомов необходимо провести обследование больного…
При наличии изменений, указывающих на присоединение бактериальной инфекции … назначить антибактериальную терапию. Пациентам с факторами риска бактериальных осложнений … и в случае длительности симптомов бронхита более 5 дней необходимо провести обследование. При исключении альтернативного диагноза и отсутствии данных за бактериальную природу заболевания назначается симптоматическая терапия, также возможно применение рекомбинантных ИФН. При указании на предполагаемую гриппозную инфекцию (в случае длительности симптомов заболевания до 48 ч) назначаются ингибиторы нейраминидазы с последующей клинической оценкой эффективности проводимой терапии через 72 ч.
Противовирусная терапия
Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, что, с одной стороны, требует назначения противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч. Однако в российской медицинской практике нередки ситуации, когда с момента начала заболевания до обращения за медицинской помощью проходит более 3 сут. В настоящее время в качестве этиотропной терапии гриппозной инфекции используются ингибиторы нейраминидазы. Применение блокаторов М2-каналов не рекомендуется, учитывая глобальную резистентность вирусов гриппа к данным средствам…
Препараты ИФН
Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, определенное значение в данном случае приобретает система ИФН — основной фактор противовирусной защиты человеческого организма, что актуализирует вопрос применения препаратов ИФН для лечения данной нозологии. Сывороточный ИФН является одним из первых барьеров, препятствующих вирусной экспансии… В то же время перспективы лечения ОРВИ и ОБ связаны с применением рекомбинантных форм ИФН в форме суппозиториев, которые обеспечивают длительную циркуляцию ИФН в организме (до 12 ч).
Препараты группы индукторов эндогенного ИФН
Еще одной группой препаратов для профилактики и лечения ОРВИ являются индукторы эндогенного ИФН. Индукторы эндогенного ИФН обладают хорошей переносимостью, их использование позволяет увеличить концентрацию ИФН в пределах физиологической нормы [29]. Однако использование этих препаратов характеризуется непостоянством профилактического и лечебного эффектов в плацебоконтролируемых исследованиях.
Симптоматическая терапия
Выбор противокашлевого препарата при ОБ должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо отметить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках ОРВИ противокашлевый эффект декстрометорфана и препаратов, содержащих кодеин, минимален, что подтверждается результатами исследований [33, 34]. И напротив, эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или развившемся ОБ на фоне хронических бронхолегочных заболеваний. При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства [35]. В случае нередкого сочетания продуктивного кашля с бронхообструктивным синдромом применяются комбинированные препараты, обладающие как муколитическим, так и бронходилатирующим эффектом.
Бронхолитическая терапия
В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля [36]. С другой стороны, на основании анализа результатов пяти исследований, опубликованных в Кохрановской базе данных, был сделан вывод, что потенциальные положительные стороны приема |3,-агонитов сомнительны по сравнению с наличием у данных средств побочных эффектов, наблюдаемых в процессе лечения [37]. В этой связи прием бронхолитиков оправдан у пациентов с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [38].
Противовоспалительная терапия
Одним из перспективных подходов к фармакотерапии ОБ является применение фенспирида (Эреспал®) — антагониста 11,-гистаминовых рецепторов и адре- норецепторов.
Наличие у препарата противовоспалительной активности, с его тропностью к респираторному тракту послужило основанием для включения Эреспала в комплексную терапию острых воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей (с 2-летнего возраста) и взрослых. По мнению российских исследователей [47], включение Эреспала в режимы фармакотерапии ОБ характеризуется меньшими сроками купирования симптомов заболевания, нежели стандартное лечение. В многоцентровом рандомизированном исследовании (программа ЭРА) [48], включавшем 1183 больных, показана высокая эффективность применения препарата Эреспал® у больных острым фарингитом, тонзиллитом, ларинготрахеитом и ОБ…
Таким образом, многофакторное воздействие фенспирида (Эреспал®) на воспалительный процесс реализуется в клинической практике уменьшением проявлений симптомов воспаления как вирусной, так и бактериальной природы, а также предупреждением развития обострений хронических заболеваний или их осложнений.
А.А.Зайцев, И.Ц.Кулагина
ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко Министерства обороны РФ
Статья представлена с сокращениями.
Полную публикацию см.:
Зайцев, А.А. Фармакотерапия острого бронхита / А.А.Зайцев, И.Ц.Кулагина // Consilium medicum ( пульмонология/лор). – 2012. – Т.14. № 11. – С.16-21.
