Европейские рекомендации по атеросклерозу 2016
В обзоре представлены основные положения новых, выпущенных в 2016 г., рекомендаций Европейских обществ кардиологов и атеросклероза совместно с Европейской ассоциацией по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации больных по диагностике и лечению дислипидемий. В этих рекомендациях отчетливо прослеживаются следующие тенденции: приоритет в первичной профилактике отводится немедикаментозным методам воздействия; определены целевые уровни гиполипидемической терапии не только для холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП), но также для ХС, не связанного с ХС липопротеидами высокой плотности (ЛВП), особенно в случаях с сопутствующей гипертриглицеридемией. В области терапии, в которой основным средством коррекции гиперлипидемии остаются статины, более широко рекомендуется прибегать к назначению комбинированной терапии, особенно в случаях, обусловленных семейной гиперхолестеринемией или непереносимостью статинов; назначение препаратов нового класса — ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин-кексин 9-го типа дает возможность дополнительного снижения уровня ХС ЛНП, липопротеида (а) более) чем на 60%. В отношении более широкого применения этих препаратов остаются вопросы, связанные с относительно небольшим опытом их применения и отсутствием данных по отдаленным результатам и частоте развития побочных эффектов. Много внимания уделяется более активной коррекции дислипидемии у пожилых лиц, больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом и рядом других заболеваний. Появление новых Европейских рекомендаций, несомненно, послужит стимулом к пересмотру Российских рекомендаций, которые остаются неизменными с 2012 г.
В 2016 г. были представлены новые рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза при поддержке Европейской ассоциации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и реабилитации больных, посвященные проблеме коррекции дислипидемий (ДЛП) [1]. В преамбуле настоящих рекомендаций указывается, что ССЗ остаются ведущей причиной смертности. В Европе ежегодно умирают 4 млн человек от ССЗ, из них более 2,2 млн (55%) женщин и более 1,8 млн (45%) мужчин, хотя в возрасте моложе 60 лет сердечно-сосудистая смертность преобладает у мужчин [2].
В новых рекомендациях основное внимание уделено вопросам, касающимся экономической эффективности профилактики, оценки риска развития ССЗ, целевых значений показателей липидного состава крови, общих подходов к лечению больных с ДЛП, а также уточнены группы пациентов высокого и очень высокого риска развития ССЗ и рассмотрены показания к назначению гиполипидемической терапии в отдельных группах пациентов. В представленном обзоре обсуждаются некоторые основные положения Европейских рекомендаций по коррекции ДЛП.
Положение 1
В новых рекомендациях подчеркиваются клиническая и экономическая эффективность профилактики ССЗ и важность ее проведения как на популяционном уровне, так и у конкретных индивидуумов, в первую очередь, у лиц с высоким риском развития ССЗ и у пациентов с доказанными ССЗ посредством изменения образа жизни (диеты, повышения физической активности — ФА, отказа от курения) и снижения таких факторов риска (ФР), как повышенный уровень холестерина (ХС) и повышенное артериальное давление (АД). Соблюдение принципов здорового образа жизни оказывается экономически более эффективным, чем лекарственная терапия, на популяционном уровне (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В).
Экономическая эффективность профилактики зависит от различных факторов: исходной величины риска, возраста популяции (индивидуума), стоимости лекарственных средств или других вмешательств, компенсации за выполненные процедуры и выбранной профилактической стратегии. Снижение смертности от ССЗ (более чем на 50%) в экономически развитых странах Европы за последние 30 лет объясняют снижением уровня ХС и средних уровней АД, а также уменьшением числа курящих [3—5]. Однако этой положительной тенденции частично противостоит увеличение других негативных ФР — ожирения и сахарного диабета (СД) 2-го типа. Росту абсолютного числа ССЗ также способствует увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста [6].
Применение статинов для снижения уровня ХС крови и медикаментозный контроль АД также являются экономически эффективными мерами [7—9]. В отчете национальной программы Великобритании (NICE — National Institute for Health and Care Excellence) указывается, что снижение популяционного риска на 1% способно ежегодно предупредить развитие 25 000 новых случаев ССЗ и сохранить 40 млн евро [10]. Вероятно, существенную роль в снижении риска развития ССЗ в популяции может сыграть внедрение в практику назначения лицам старше 55 лет комбинированной таблетки («полипилла») [11, 12]. Однако в рекомендациях справедливо указывается на необходимость проведения более крупных исследований с целью подтверждения реальной эффективности «полипилла» для первичной профилактики.
Положение 2
Величина риска развития ССЗ у пациента складывается из взаимного влияния разных ФР и ее, как и в прошлых рекомендациях, предлагается определять по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation). Эта система идентифицирует риск развития ССЗ у лиц без доказанных ССЗ, т.е. в первичной профилактике. Исключение составляют пациенты с документированными ССЗ, СД 1-го и 2-го типов, очень высоким уровнем индивидуальных ФР, хроническими заболеваниями почек (ХЗП), имеющие очень высокий или высокий риск развития ССЗ. Оценка риска развития ССЗ рекомендуется лицам старше 40 лет без симптомов и доказанных ССЗ, СД, ХЗП или семейной гиперхолестеринемии — ГХС (класс I, уровень С).
Россия, как страна с показателями сердечно-сосудистой смертности (согласно статистике ВОЗ в 2012 г.) ≥450/100 000 для мужчин и ≥350/100 000 для женщин, отнесена к странам очень высокого риска развития ССЗ.
Шкала SCORE оценивает вероятность фатального исхода от ССЗ на основании следующих ФР: уровни общего ХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), уровень систолического АД, курение, пол и возраст. Для пациентов с умеренным риском развития ССЗ для его более точной стратификации предлагается определять другие метаболические факторы, включая концентрацию аполипопротеида (апо) В, липопротеида (а) [ЛП(а)], триглицеридов (ТГ), высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ).
В рекомендациях 2016 г. выделяют, как и ранее, следующие группы риска развития ССЗ.
1. Группа очень высокого риска:
- доказанные ССЗ: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС), коронарная реваскуляризация — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование, другие опера…
- Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Eur Heart J 2016;37(39):2999–3058.
- Townsend N., Nichols M., Scarborough P., Rayner M. Cardiovascular disease in Europe — epidemiological update 2015. Eur Heart J 2015;36:2696–705.
- Bjorck L., Rosengren A., Bennett K. et al. Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002. Eur Heart J 2009;30:1046–1056.
- Pereira M., Azevedo A., Lunet N. et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Portugal between 1995 and 2008. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:634–642.
- Unal B., Sozmen K., Arik H. et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Turkey between 1995 and 2008. BMC Public Health 2013;13:1135.
- Roth G.A., Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med 2015;372:1333–1341.
- McConnachie A., Walker A., Robertson M. et al. Long-term impact on healthcare resource utilization of statin treatment, and its cost effectiveness in the primary prevention of cardiovascular disease: a record linkage study. Eur Heart J 2014;35:290–298.
- Ward S., Lloyd Jones M., Pandor A. et al. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events. Health Technol Assess 2007;11:1–160, iii–iv.
- Cooney M.T., Dudina A., Whincup P. et al. Reevaluating the Rose approach: comparative benefits of the population and high risk preventive strategies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:541–549.
- National Institute for Health and Care Excellence. NICE Public Health Guidance 25. June 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/ph25.
- Wald N.J., Law M.R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
- Gaziano T.A., Opie L.H., Weinstein M.C. Cardiovascular disease prevention with a multidrug regimen in the developing world: a cost-effectiveness analysis. Lancet 2006:368:679–686.
- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C., Blackwell L., Emberson J., et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Бубнова М.Г. — д.м.н., проф., руков. отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
Кухарчук В.В. — д.м.н., проф., член-корр. РАН, руков. отдела проблем атеросклероза.
E-mail: mbubnova@gnicpm.ru.
Действующие рекомендации по контролю липидемии предусматривают назначение терапии статинами для первичной и вторичной профилактики атеросклеротической болезни сердца (АБС), однако расходятся в ключевых областях, в частности, определении риска для конкретного пациента и рассматриваемой интенсивности терапии статинами.
Команда исследователей из Северо-Западного университета в Чикаго провела сравнительный анализ пяти руководств по контролю липидемии от ведущих профессиональных сообществ США:
- Американской коллегии кардиологов (ACC)/Американской ассоциации по проблемам сердца (AHA);
- Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS);
- Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS);
- Рабочей группы по профилактике заболеваний в США (USPSTF);
- Департамента по делам ветеранов/Министерства обороны США (VA-DoD).
Ключевым различием является оценка риска, рекомендованная каждым из сообществ, которые расходятся во взглядах на факторы риска.
После определения риска пороговые уровни рисков для первичной профилактики также варьируют в соответствии с руководящими принципами.
Первичная и вторичная профилактика атеросклеротической болезни сердца сводится к изменению образа жизни и применению статинов с учетом пороговых значений и схем интенсификации.
Стратегии профилактики клинической атеросклеротической болезни сердца
Первичная профилактика | Вторичная профилактика | |
ACC/AHA |
|
|
CCS |
|
|
ESC/EAS |
|
|
USPSTF |
|
|
VA-DoD |
|
|
В дополнение исследователи отметили, что существуют некоторые различия в вопросах безопасности относительно лечения отдельных групп пациентов.
К примеру, при выявлении у пациента терминальной стадии почечной недостаточности эксперты ACC/AHA рекомендуют поддерживающий диализ без рекомендаций по или против терапии статинами; специалисты CCS говорят о том, чтобы не начинать терапию статинами у пациентов, проходящих диализ, но продолжать терапию, если пациенты уже получали статины в начале диализа; представители VA-DoD рекомендуют терапию после взвешивания нескольких факторов. Эксперты ESC/EAS и USPSTF не дают рекомендаций для указанной группы пациентов.
«С рекомендациями по контролю липидемии, как с историей: «ничто не стоит на месте». Благодаря завершению крупномасштабных рандомизированных контролируемых испытаний появляются высококачественные клинические данные, которые приводят к изменениям в основных рекомендациях», – пишут исследователи в журнале Journal of the American College of Cardiology.
«Внедрение новых высококачественных данных может помочь в устранении некоторых различий. Клиницисты могут рассчитывать на регулирование областей, в которых расходятся решения относительно методов лечения, поскольку рекомендации, основанные на фактических данных, развиваются», – заключили авторы работы.
В конце августа 2016 г. журнал European Heart Journal опубликовал интернет-версию рекомендаций, в которых представлена позиция ESC/ESO по ключевым вопросам.
Формы фибрилляции предсердий (ФП)
Впервые диагностированная – ФП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности, наличия и выраженности связанных с ней симптомов.
Пароксизмальная – ФП, прекращающаяся самостоятельно в течение 48 часов или купированная с помощью кардиоверсии в течение 7 дней от начала приступа. Для разграничения пароксизмальной и персистирующей форм ФП часто необходимо проведение долгосрочного мониторирования ЭКГ.
Персистирующая – ФП длительностью более 7 дней, включая эпизоды, требующие восстановления ритма с помощью электрической или медикаментозной кардиоверсии через 7 дней или более.
Длительно персистирующая – ФП продолжительностью ≥ 1 года, при которой выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма с последующим сохранением ритма на фоне использования антиаритмической терапии и/или абляции).
Постоянная – ФП, при которой пациент и врач принимают решение о ее сохранении и контроле частоты желудочковых сокращений. В том случае, если принимается решение о целесообразности восстановления ритма, используется термин «длительно персистирующая ФП».
В рекомендациях представлена детальная классификация механизмов ФП при различных состояниях и заболеваниях.
Скрининг и ранняя диагностика
Для выявления ФП рекомендуется случайный скрининг у пациентов:
- > 65 лет с помощью пальпации пульса или регистрации стандартной ЭКГ;
- перенесших ТИА или ишемический инсульт с помощью стандартной ЭКГ и последующим непрерывным мониторированием ЭКГ в течение по крайней мере 72 часов.
Больным, перенесшим инсульт, возможно, целесообразно назначение длительного ЭКГ-мониторирования с помощью мониторов или имплантированных регистраторов с целью документирования бессимптомных эпизодов ФП. Индивидуально решается вопрос о целесообразности систематического скрининга с помощью ЭКГ для лиц в возрасте > 75 лет или лиц с высоким риском развития инсульта.
Мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с имплантированным кардиостимулятором, дефибриллятором или другим имплантируемым устройством в случае обнаружении эпизодов «частого предсердного ритма».
При выявлении ФП всем пациентам показано выполнение трансторакальной ЭхоКГ, тщательный сбор анамнеза и проведение дополнительных исследований для выявления причин ФП, наличия коморбидной патологии.
Диагностика бессимптомной ФП с помощью таких новых технологий, как смартфон и смарт-часы, до сих пор не получила официальной оценки.
Оценка клинического состояния симптомов
Для оценки симптомов, связанных с ФП, в рекомендациях предлагается использовать индекс EHRA.
Индекс EHRA для оценки симптомов, связанных с ФП
Класс EHRA | Проявления |
I. | «Симптомов нет» |
II. | «Легкие симптомы»; нормальная повседневная активность не нарушена |
III. | «Выраженные симптомы»; нормальная повседневная активность затруднена |
IV. | «Инвалидизирующие симптомы»; нормальная повседневная активность невозможна |
Срочная специализированная медицинская помощь необходима пациентам с ФП, имеющим следующие клинические признаки:
- гемодинамическая нестабильность;
- неуправляемая с помощью медикаментозной терапии высокая частота желудочковых сокращений;
- симптоматическая брадикардия, не поддающаяся коррекции с помощью лекарственной терапии;
- тяжелая стенокардия или ухудшение функции левого желудочка, транзиторная ишемическая атака или инсульт.
Выбор тактики ведения при недавно развившейся фибрилляции предсердий
При персистирующей или длительно персистирующей ФП с целью уменьшения симптомов может быть выполнена электрическая или фармакологическая кардиоверсия, как часть стратегии «контроля ритма».
Выбор долговременной терапии для удержания синусового ритма
Нет или минимальные признаки структурных поражений сердца | ИБС, тяжелый клапанный порок, аномальная гипертрофия ЛЖ | Сердечная недостаточность | |||
Выбор пациента | Выбор пациента | Выбор пациента | |||
Дронедарон Пропафенон Соталол Флекаинид | Катетерная абляция * | Дронедарон Амиодарон Соталол | Катетерная абляция* | Амиодарон | Катетерная абляция* |
*Радиочастотная или криоабляция; после индивидуальной оценки показателя польза/риск.
Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов для профилактики пароксизмов ФП у пациентов без заболеваний сердца (при наличии сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), артериальной гипертензии их назначение обосновано). Антиаритмические препараты не рекомендуется назначать пациентам с удлиненным интервалом QT (> 0,5 с) или синоатриальной/атриовентрикулярной блокадой высокой степени (если только у пациента нет кардиостимулятора).
При наличии клинических симптомов, ухудшающих качество жизни, показана терапия, направленная на контроль частоты желудочковых сокращений. Бета-адреноблокаторы, дигоксин, верапамил или дилтиазем рекомендуются с целью контроля за частотой желудочковых сокращений у пациентов с ФВ левого желудочка ≥40%. При ФВ
Некоторые особенности ведения пациентов с различными заболеваниями
В случае впервые выявленной ФП у пациента с тяжелой митральной регургитацией при сохраненной функции ЛЖ (даже при отсутствии симптомов), рекомендуется хирургическая коррекция (предпочтительно, если возможна реконструктивная операция). У бессимптомных пациентов с тяжелым митральным стенозом и подходящей анатомией клапана следует рассмотреть возможность/целесообразность митральной вальвулотомии.
Если ФП развилась у пациента с острым легочным заболеванием на фоне ХОБЛ или обострением хронического заболевания легких, в первую очередь рекомендуется провести оценку газового состава крови и при необходимости коррекцию гипоксемии и ацидоза.
У всех пациентов с ФП следует проводить опрос для выявления клинических признаков обструктивного апноэ во время сна. При подтверждении наличия у пациента обструктивного апноэ во время сна рекомендуется проводить соответствующее лечение с целью уменьшения частоты рецидивов ФП и уменьшения симптомов.
Всем пациентам с ФП рекомендуется оценка показателей функции почек (креатинин сыворотки крови или клиренс креатинина) для выявления заболеваний почек и коррекции медикаментозной терапии ФП в случае необходимости. Всем больным с ФП, которым показано лечение пероральными антикоагулянтами, оценку функции почек целесообразно проводить по крайней мере 1 раз в год.
Пациентам с ожирением следует рекомендовать снизить вес, поскольку потеря веса вместе с коррекцией других факторов риска может уменьшить нагрузку и симптомы ФП.
Профилактика ОНМК
Назначение антикоагулянтов рекомендуется как можно раньше до выполнения кардиоверсии. Всем пациентам до проведения кардиоверсии рекомендуется проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ. При наличии тромбов, а также в тех случаях, когда ФП существует более чем 48 часов и пациент гемодинамически стабилен, а исследование выполнить невозможно, до проведения кардиоверсии рекомендуется назначить антикоагулянтную терапию на 3-недельный период. Через 3 недели, если есть такая возможность, целесообразно выполнение повторной трансэзофагеальной ЭхоКГ Длительность антикоагулянтной терапии после выполнения кардиоверсии при отсутствии риска и противопоказаний ОНМК составляет 4 недели. Целесообразность более длительной терапии антикоагулянтами зависит от риска развития ОНМК (см. табл.).
С целью оценки риска развития ишемического инсульта у пациентов с ФП рекомендуется использовать шкалу CHA2DS2-Vasc.
Шкала CHA2DS2-Vasc для оценки риска развития ишемического инсульта у пациентов с ФП
Расшифровка акронима | Критерии | Баллы |
Congestive heart failure | Симптомы/признаки сердечной недостаточность/снижение фракции выброса ЛЖ | 1 |
Hypertension | АД > 140/90 мм рт. ст. при случайном измерении по крайней мере 2 раза или постоянный прием антигипертензивных препаратов | 1 |
Age 75 years or older | Возраст ≥ 75 лет | 2 |
Diabetes mellitus | Сахарный диабет глюкоза > 125 мг/дл (7 ммоль/л), или пациент принимает сахароснижающие препараты или инсулин | 1 |
Stroke | Инсульт/ТИА/системные эмболии в анамнезе | 2 |
Vascular disease | Поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты) | 1 |
Age 65–74 years | Возраст 65-74 года | 1 |
Sex category | Пол (женский) | 1 |
С целью оценки риска кровотечений у пациентов с ФП, принимающих оральные антикоагулянты, целесообразно учитывать факторы риска больших кровотечений.
В рекомендациях отмечается, что оценка риска кровотечений несколько отличается по разным шкалам, что представлено в таблице.
Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянты
Факторы риска | Названия соответствующих шкал |
Артериальная гипертензия (особенно, при САД > 160 мм рт. ст.) | HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA |
Лабильный показатель МНО или | |
Лекарственные препараты, усугубляющие риск кровотечения, такие как антиагреганты и нестероидные противовоспалительные препараты | HAS-BLED, ORBIT |
Избыточное потребление алкоголя (≥ 8 «дринков» / неделю) | HAS-BLED, HEMORR2HAGES |
Анемия | HEMORR2HAGES , ATRIA , ORBIT |
Почечная недостаточность | HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT |
Печеночная недостаточность | HAS-BLED , HEMORR2HAGES |
Снижение количества тромбоцитов или их дисфункция | HEMORR2HAGES |
Возраст > 65 лет | HAS-BLED |
Возраст ≥ 75 | HEMORR2HAGES , ATRIA , ORBIT |
Наличие в анамнезе «больших» кровотечений | HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT |
ОНМК в анамнезе | HAS-BLED, HEMORR2HAGES |
Диализ-зависимые заболевания почек или почечная трансплантация | HAS-BLED, ATRIA |
Цирроз печени | HAS-BLED |
Злокачественные новообразования | HEMORR2HAGES |
Генетические факторы | HEMORR2HAGES |
Высокочувствительный тропонин | ABC bleeding |
Дифференцирующий фактор роста-15 (GDF-15) | ABC bleeding |
Креатинин сыворотки / клиренс креатинина | ABC bleeding |
У отдельных пациентов с ФП возможно использовать измерение уровня биомаркеров, таких как тропонин высокой чувствительности и натрийуретический пептид, в качестве дополнительных критериев соотношения риска развития инсульта и риска кровотечения.
В решении вопроса о необходимости антикоагулянтной терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы:
Терапия антикоагулянтами
Новые пероральные антикоагулянты рекомендуются в качестве терапии первой линии для больных, у которых ФП выявлена впервые, нет механических протезов клапанов или тяжелого митрального стеноза. Пероральную антикоагулянтную терапию с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначать всем пациентам с ФП при CHA2DS2-Vasc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин. По индивидуальным показаниям (то есть после оценки соотношения риска развития инсульта с риском развития кровотечения) пероральная антикоагулянтная терапия может быть целесообразна при CHA2DS2-Vasc ≥ 1 у мужчин и ≥ 2 у женщин. Пациентам с имплантированными механическими протезами клапанов сердца или тяжелым митральным стенозом рекомендуется назначать антагонисты витамина К (поддерживая уровень МНО 2,0–3,0 и выше). Учитывая, что сочетание антикоагулянтов с антиагрегантами повышает риск кровотечений, их комбинация не рекомендуется, за исключением особых случаев (например, после стентирования коронарных артерий или после перенесенного острого коронарного синдрома без имплантации стента на ограниченный период времени, указанный в соответствующих рекомендациях, и после индивидуальной оценки отношения риск/польза).
Характеристика новых пероральных антикоагулянтов
Показатель | Дабигатран | Ривароксабан | Апиксабан | Эдоксабан |
Механизм | Прямой ингибитор тромбина | Ингибитор фактора Ха | Ингибитор фактора Ха | Ингибитор фактора Ха |
Биодоступность, % | 6 | 66 (натощак), до 100 (с пищей) | 50 | 62 |
Период полувыведения, ч | 12–17 | 5–13 | 9–14 | 10–14 |
Экскреция | 80% почечная | 66% печеночная 33% почечная | 27% почечная | 50% почечная |
Назначение | 110–150 мг 2 р./сут | при ФП для профилактики ОНМК 20 мг 1 р./сут с вечерним приемом пищи | 5 мг 2 р./сут | 30–60 мг 1 р./сут |
Коррекция дозы при хронической болезни почек | Не требуется при клиренсе креатинина 30 мл/мин.; не назначается, если клиренс креатинина | 15 мг/сут при клиренсе креатинина 15–50 мл/мин. | 2,5 мг 2 р./сут, если имеются 2 фактора из 3-х: возраст старше 80 лет, вес ≤ 60 кг, уровень сывороточного креатинина ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) | Дозу 30 мг снизить до 15 мг, 60 мг снизить до 30 мг, если клиренс креатинина 30–50 мл/мин. или вес ≤ 60 кг, или пациент регулярно получает верапамил или хинидин, или дронедарон |
Если у пациента на фоне терапии антикоагулянтами развилось кровотечение, то после оценки тяжести кровотечения и его купирования вопрос о продолжении (отмене) антикоагулянтов должен быть рассмотрен повторно. После геморрагического ОНМК вопрос о целесообразности продолжения антикоагулянтной терапии должен быть рассмотрен через 4–8 недель (выбор препарата с наименьшим риском развития геморрагического ОНМК).
Пациентам, у которых на фоне приема антикоагулянтов развился ишемический инсульт (средней тяжести или тяжелый), антикоагулянтная терапия должна быть прекращена на 3–12 дней с учетом междисциплинарной оценки риска ишемических осложнений и кровотечений. Сразу после ишемического ОНМК не рекомендуется назначать гепарин или низкомолекулярные гепарины. До начала терапии или возобновления приема пероральных антикоагулянтов следует назначить аспирин для предотвращения повторного ОНМК. В последующем предпочтение следует отдавать новым пероральным антикоагулянтам. Сочетание антикоагулянтов с антиагрегантами не рекомендуется.
Катетерная абляция
Этот вид лечения рекомендуется с целью уменьшения симптомов при пароксизмальной ФП пациентам, имеющим ее рецидивы на фоне антиаритмической лекарственной терапии (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), и при желании пациента дополнительно снизить риск частоты рецидивов ФП. В этих случаях катетерная абляция должна быть выполнена опытным электрофизиологом в соответствующем центре. Осложнения, связанные с катетерной абляцией: смерть – 0,2%, повреждения пищевода (перфорация/фистула) – 0,5%, ОНМК/ТИА –
В конце рекомендаций ESCG/EACTS представлено 17 правил по выявлению и тактике ведения пациентов с ФП.
(1) Проведение ЭКГ в группах риска (особенно после перенесенного ОНМК и у пожилых) с целью скрининга на выявление ФП.
(2) До начала лечения ФП регистрация ЭКГ обязательна.
(3) При ФП всем пациентам показаны: ЭКГ, ЭхоКГ, клинический осмотр и дополнительные исследования с целью выявления основных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца и др.
(4) Предоставление полноценной информационной поддержки пациентам.
(5) При необходимости предложить внести изменения в образ жизни, чтобы сделать лечение более эффективным.
(6) При наличии у пациента с ФП таких заболеваний, как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца, проводить их эффективное лечение.
(7) Использовать пероральные антикоагулянты у всех пациентов с ФП, за исключением тех, у кого риск инсульта по шкале CHA2DS2VASc очень низкий или имеются противопоказания для антикоагулянтной терапии.
(8) Антикоагулянтная терапия при трепетании предсердий аналогична терапии при ФП. При симптоматическом течении трепетания предсердий рассмотреть в качестве метода лечения абляцию истмуса.
(9) По возможности провести коррекцию модифицируемых факторов риска кровотечений у всех пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию (лечение артериальной гипертензии, анемии, минимизация продолжительности и интенсивности сопутствующей антитромбоцитарной терапии и лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, осуществление контроля МНО у пациентов, получающих антагонисты витамина К, которым имплантированы механические клапаны; ограничение потребления алкоголя).
(10) Контроль ЧЖС и использование соответствующих препаратов с целью достижения приемлемой частоты сокращений.
(11) Оценка связанных с ФП симптомов с помощью шкалы EHRA. Каждый раз, когда пациенты обращаются в связи со связанными с ФП симптомами, усилия должны быть направлены на их уменьшение путем коррекции частоты желудочковых сокращений с последующим рассмотрением вопроса дальнейшей тактики ведения с помощью антиаритмических препаратов, кардиоверсии, катетерной или хирургической абляции.
(12) Выбор антиаритмического препарата должен быть основан на профиле его безопасности. В случае если такая тактика неэффективна, необходимо рассмотреть вопрос о катетерной или хирургической абляции.
(13) Рутинное генетическое тестирование не рекомендуется (исключение – подозрение на наследуемый характер кардиальной патологии).
(14) Не рекомендуется применять антитромбоцитарную терапию с целью профилактики инсульта при ФП (отсутствие эффекта).
(15) При увеличенном риске развития инсульта, но необходимости отмены антикоагулянтной терапии (в связи с клиническими особенностями), решение должно приниматься мультидисциплинарной командой.
(16) Не рекомендуется использовать стратегию «контроля ритма» у бессимптомных пациентов с ФП.
(17) Не рекомендуется выполнять кардиоверсию или катетерную абляцию без антикоагулянтной терапии (исключением могут быть случаи, когда при трансэзофагеальной эхокардиографии не выявлено тромбов в полостях и ушке предсердия).
Источник 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS European Heart Journal Advance Access published August 27, 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw210
