Дневник сестринского наблюдения бронхит

На основании предварительного диагноза

На основании данных лабораторных и интструментальных методов исследования:

в общем анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме;

в общем анализе мочи — кетонурия, что свидетельствует об ацидозе, который в данном случае мог развиться из-за высокой температуры и недостаточно питания (вследствие потери аппетита при интоксикационном синдроме);

на обзорной R-грамме ОГП — диффузное усиление легочного рисунка, корни легких смешанной обструкции, что соответствует рентген-картине острого бронхита.

На основании дифференциального диагноза с острым риносинуситом, приступом бронхиальной астмы и очаговой пневмонией

Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит.

Дата: 24.02.2012

t=37,4°C ЧД=26/мин ЧСС=102/мин АД 110/65мм.рт.ст

Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, интенсивный кашель.

Объективно: cостояние больной средней тяжести, кожные покровы бредные, слизистые умеренно влажные. Лимфатические узлыпальпируются слабо, безболезненные. Аускультативно над задней поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. Стул обычный.

Продолжает терапию, согласно листу назначений.

Дата: 27.02.2012

t=36,8°C ЧД=25/мин ЧСС=104/мин АД 100/65 мм.рт.ст

Жалобы на затрудненное носовое дыхание, слабость, покашливания.

Объективно: Cостояние пациентки удовлетворительное. Сон спокойный. Настроение хорошее. Общительна.

В легких на высоте вдоха выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. Физиологический отхождения в норме.

Продолжает терапию, согласно листу назначений.

Дата: 29.02.2012

t=36,4°C ЧД=24/мин ЧСС=105/мин АД 110/60 мм.рт.ст

Состояние пациента удовлетворительное. Сон спокойный.

Жалобы на общую слабость.

В легких выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжает терапию, согласно листу назначений.

1. Госпитализация

2. Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами, высококалорийная. В стационарах за основу берется стол №5.

Обильное теплое питье.

3. Симптоматическое лечение включает:

— При гипертермии — жаропонижающие

Rp: Ibuprofeni 0.2

D.t.d №50 in tab.

S. по 1/2 табл

— Отхаркивающие и муколитические препараты

Rp: Bromhexini 0.004

D.t.d № 25 in tab.

S: 1табл. 2 р/д

— Противокашлевые препараты

Rp: Tusuprexi 0.01

D.t.d №30 in tab.

S: по 1 табл. 3 р/д

— Поливитамины

Rp: Drage Reviti №75

D.S. 1 драже 3 р/д за 10-15 минут до еды.

— Вибрационный массаж вместе с постуральным дренажем -(при продуктивном кашле)

— УВЧ-терапия на грудную клетку

4. Фитотерапия

Сборы из солодки, алтей медициснкий, термопсиса

Профилактика бронхита включает в себя:

* полноценный отдых

* употребление достаточного количества жидкости

* кондиционирование воздуха в помещении (теплый и влажный воздух

помогает откашливанию и удалению мокроты)

* стимуляция факторов местной иммунной защиты

* легкий массаж грудной клетки

* закаливание

Источник

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро – Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

(учебная)

по дисциплине: «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи».

по специальности 060109 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.): Степанцов Михаил Александрович

Возраст: 20 лет

Сестринский диагноз:

Повышенная температура тела ,головная боль, кашель с мокротой

Работа студента:

Курса 31 группы 1 бригады

Капраловой Марии Владимировны

Преподаватель:

Пистюльга Ирина Викторовна.

Наро-Фоминск

Год.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения :Госпиталь(г.Наро-Фоминск МО) структурное подразделение ФГУ «1586 ОВКГ ЗВО-МОРФ»

Отделение: пульм.

Дата поступления 23.11.11

I. Биографические данные

Ф.И.О. Степанцов Михаил Александрович
Как обращаться к пациенту: по имени
Дата рождения 22.03.91
Пол мужской
Домашний адрес. Телефон Вологодская область,г.Вологда, п.Молочное д 5 кв 28
Семейное положение не женат
Члены семьи или близкие лица, нуждающиеся в Вашей помощи
С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Мать: Елена Анатольевна
Профессия слесарь
Социальное положение военнослужащий

Образование среднее специальное

II. Причина поступления в стационар со слов пациента

(жалобы, проблемы)

Врачебный диагноз: очаговая пневмония с локализацией

Сестринский диагноз: головная боль, повышенная температура тела ,кашель с мокротой

III. История настоящего заболевания

Сколько времени болеет 4 дня

Что провоцирует ухудшение переохлаждение

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

физические факторы и т.д.) лекарственный препарат

Как отразилась болезнь на образе жизни больного госпитализирован на стационарное лечение

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)

Выздоравления

IV. История жизни

Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж) : удовл.

Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей) отсутствуют
Условия труда и производственные вредности : удовл.
Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки) 3 раза в день

Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения) в норме (8часов)
Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.) нет
Увлечения, хобби, привычный досуг :
Перенесенные заболевания ОРВИ ,ветряная оспа

Впечатления от общения с медработниками положительное

Аллергические реакции (есть/нет)

Иммунизация (прививки Факторы риска для здоровья: по плану части

Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления) сигареты

Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):

Назначенные врачом пинициллин ,бронмексин ,бензилпенициллин

V. Физическое состояние

1. Основные физические показатели:

Сознание ясное

Рост 172

Вес 60кг

Температура тела 37,3

Частота, глубина и ритм дыхания 18

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) 76

Артериальное давление

На левой руке 110/ 70 мм рт. ст.

На правой руке 110/ 70 _мм рт. ст.

2. Кожа и видимые слизистые оболочки:

Окраска: не изменена

Влажность кожи

Патологические изменения (сыпь, пролежни, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен) локализация_______________________________________

Рубцы, локализация нет

Развитие подкожно-жирового слоя : удовлетворительное

Отеки, локализация

3. Нервная система:

Тремор отсутств.

Речь не нарушена

Координация не изменена

Головные боли (характер, локализация) головная боль в затылочной области при повышенном АД

4. Органы чувств:

Слух не нарушен

Зрение в норме

Обоняние сохранено

Вкус не изменен

Осязание сохранено

5. Система органов дыхания:

Кашель продуктивный (с отделением мокроты) влажный с отделением мокроты

Постоянный, периодический

Мокрота:

Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, коричневая, красная, с прожилками крови) темно-зеленая

Количество (такое же как обычно, увеличенный объем, уменьшенный объем) как обычно

Изменение цвета (становится прозрачнее, прогрессивно темнеет)

Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая, жидкая)

Запах (отсутствует, неприятный)

Наличие крови (иногда, рано утром, постоянно)

Одышка:

Характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

Испытывает ли пациент одышку в положении лежа не испытывает

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура нет

Боль:

Характер (колющая, ноющая, давящая)_________________________________________

Локализация_______________________________________________________________

Продолжительность (постоянная, периодическая)________________________________

Факторы усиления боли (глубокое дыхание, положение на больном боку, здоровом боку)______

Глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

Наличие трахеостомы или дренажа отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование

6. Система органов кровообращения

Без Патологии

7. Пищеварительная система

Аппетит не нарушен

Состояние зубов и протезов санирован

Тошнота при повышенном АД

Рвота нет

Гиперсаливация, жажда иногда при лихорадке

Боли нет

Изжога нет

Отрыжка нет

Язык влажный

Глотание не затруднено

Метеоризм нет

Наличие стомы нет

Опорожнение кишечника:

Регулярное

Характер стула оформлен

8. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (частота) свободное, безболезненное

9. Эндокринная система:

Репродуктивная система (половая) вторичные половые признаки по мужскому типу

Заболевания предстательной железы нет

10. Костно-мышечная система Без патологий

11. Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние стабильное

Настроение_хорошее

Общение контактен

Дневник сестринского наблюдения

	Дни наблюдения
	1 день	2 день	3 день
Режим	постельный	постельный	палатный
Диета	№ 15
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сон	Бесп.	беспокойный	беспокойный
Аппетит	Не наруш.	Не наруш.	Не наруш.
Стул	Не изменен	Не изменен	Не изменен
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме
Жалобы	Кашель с мокротой	Заложенность носа	Общая слабость
Сознание	ясное	ясное	ясное
Настроение	норм	норм	норм
Объем движений
Кожа (цвет, сыпи, пролежни, сухая, чистая)	Сухая чистая	Сух. Чист.	Сух чист.
Пульс
АД	110/70	110/70	110/70
ЧДД
Пальпация живота	безболезненная
Температура тела (утро-вечер)	37,4-37,6	36,4-36,6	36,4-36,6
Осложнения при введении лекарств	отсутствуют
Приоритетная медицинская проблема на день курации

I. Проблемы пациента.

1. Настоящие проблемы:

2.Приоритетные проблемы :

3. Потенциальные проблемы:

Дата добавления: 2016-12-18; просмотров: 4303 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

Источник

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå áðîíõîâ.

Ýòèîëîãèÿ

Çàáîëåâàíèå ìîãóò âûçâàòü âèðóñû, áàêòåðèè; êóðåíèå, âäûõàíèå çàãðÿçíåííîãî âîçäóõà, ïðîèçâîäñòâåííûå âðåäíûå ôàêòîðû (òîêñè÷íàÿ ïûëü, ïàðû, ãàçû), äåéñòâèå ñëèøêîì âûñîêîé èëè ÷ðåçìåðíî íèçêîé òåìïåðàòóð. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ïàòîëîãèè èìåþò íàñëåäñòâåííûé ôàêòîð, ïåðåíåñåííûå îñòðûå áðîíõèòû, íàëè÷èå õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì.

Äèàãíîç «õðîíè÷åñêèé áðîíõèò» ñòàâèòñÿ ïðè íàëè÷èè ïîñòîÿííî èëè ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåãî êàøëÿ ñ îòäåëåíèåì ìîêðîòû íå ìåíåå 3 ìåñÿöåâ â ãîäó â òå÷åíèå 2 è áîëåå ëåò.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

Ïîñòîÿííûå ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà êàøåëü ñ îòäåëåíèåì ìîêðîòû, îäûøêà. Êîëè÷åñòâî ìîêðîòû è èíòåíñèâíîñòü êàøëÿ âîçðàñòàþò â óòðåííåå âðåìÿ ïîñëå ïîäúåìà áîëüíîãî. Êàøåëü ó÷àùàåòñÿ â õîëîäíîå è ñûðîå âðåìÿ ãîäà. Ýòè ñèìïòîìû ñîïðîâîæäàþòñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòüþ. Âñå ïðîÿâëåíèÿ óñèëèâàþòñÿ âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Â ýòîò ïåðèîä ìîêðîòà ïðèîáðåòàåò ñëèçèñòî-ãíîéíûé èëè ãíîéíûé õàðàêòåð, âîçìîæíî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíîé. Âíå îáîñòðåíèÿ íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè è ïðè ïðèñîåäèíåíèè áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ýìôèçåìû ëåãêèõ è ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñîñòîÿíèå çíà÷èòåëüíî óõóäøàåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ñòàäèè ðåìèññèè îòìå÷àþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå, âëàæíûå õðèïû. Âî âðåìÿ ïåðèîäà îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ êîëè÷åñòâî õðèïîâ óâåëè÷èâàåòñÿ.

Îñëîæíåíèÿ

Áðîíõîýêòàòè÷åñêàÿ áîëåçíü, ýìôèçåìà ëåãêèõ, ïíåâìîíèè.

Äèàãíîñòèêà

1. ÎÀÊ.

2. ÎÀÌ.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

4. Àíàëèç ìîêðîòû (îáùèé áàêòåðèîëîãè÷åñêèé).

5. Èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.

6. Áðîíõîñêîïèÿ.

7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ.

8. Ñïèðîãðàôèÿ.

9. Ïíåâìîòàõîãðàôèÿ.

Ëå÷åíèå

1. Óñòðàíåíèå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé, õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, ñîçäàíèå îïòèìàëüíîãî ìèêðîêëèìàòà äîìà è íà ðàáî÷åì ìåñòå).

2. Ëå÷åáíûé ðåæèì.

3. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå.

4. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: àíòèáèîòèêè, ñóëüôàíèëàìèäû, àíòèñåïòèêè, îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà, ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû, áðîíõîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà, èììóíîìîäóëÿòîðû, àäàïòîãåíû.

5. Ïîçèöèîííûé äðåíàæ.

6. Ìàññàæ.

7. Ôèçèîïðîöåäóðû.

8. ËÔÊ (îñîáåííî ïîëåçíû äûõàòåëüíûå óïðàæíåíèÿ, õîäüáà, éîãà).

9. Ôèòîòåðàïèÿ.

10. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïðîôèëàêòèêà

Íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííîå è àäåêâàòíîå ëå÷åíèå îñòðîãî áðîíõèòà. Áîëüíûì ñëåäóåò îòêàçàòüñÿ îò êóðåíèÿ è ïî âîçìîæíîñòè èçáåãàòü âîçäåéñòâèÿ âðåäíûõ ôàêòîðîâ (òàêèõ êàê çàãðÿçíåííûé ïûëüþ è äûìîì âîçäóõ).

Ñåñòðèíñêèé óõîä

1. Óõîä çà áîëüíûì ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

2. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì ëå÷àòñÿ àìáóëàòîðíî. Ãîñïèòàëèçàöèÿ ïîêàçàíà òîëüêî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé, âûðàæåííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

3. Â ïåðâûå 3 äíÿ îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà íàçíà÷àåòñÿ ïîñòåëüíûé ðåæèì. Áîëüíîé äîëæåí íàõîäèòüñÿ â òåïëîì, õîðîøî ïðîâåòðèâàåìîì ïîìåùåíèè. Åãî óäîáíî óñòðàèâàþò â êðîâàòè, ñëåãêà ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.

4. Ðàöèîí áîëüíîãî õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì äîëæåí áûòü ñáàëàíñèðîâàííûì, ñ äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì âèòàìèíîâ è áåëêîâ (òàê êàê ìíîãî áåëêà òåðÿåòñÿ ñ ìîêðîòîé). Ñëåäóåò óâåëè÷èòü ñîäåðæàíèå â ðàöèîíå ñûðûõ îâîùåé, ôðóêòîâ, ñîêîâ, êèñëîìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, ìÿñà è ðûáû.

5. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñ ïàöèåíòîì áåñåäó î âðåäå êóðåíèÿ.

6. Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè, îáëåã÷åíèÿ îòõàðêèâàíèÿ ìîêðîòû, âîñïîëíåíèÿ îáúåìà ïîòåðÿííîé æèäêîñòè ðåêîìåíäóåòñÿ ïèòüå ãîðÿ÷åé æèäêîñòè (÷àÿ, íàñòîåâ ëèïîâîãî öâåòà, øèïîâíèêà, áóçèíû, ìîëîêà, íàïîëîâèíó ðàçáàâëåííîãî ìèíåðàëüíîé âîäîé èëè ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñîäû).

7. Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà íåîáõîäèìî îêàçàòü àäåêâàòíóþ ñîñòîÿíèþ ïîìîùü.

Óõîä âî âðåìÿ I ñòàäèè ëèõîðàäêè:

1) óêðûòü ïàöèåíòà äîïîëíèòåëüíî îäåÿëîì;

2) ïðèëîæèòü ê êîíå÷íîñòÿì ãðåëêè;

3) äàòü âûïèòü òåïëûå æàðîïîíèæàþùèå íàïèòêè (÷àé èç ìàëèíû, ëèïû, êàëèíû, îòâàð èâû, øèïîâíèêà, ñìîðîäèíû).

Óõîä âî âðåìÿ II ñòàäèè ëèõîðàäêè:

1) óêðûòü ïàöèåíòà ïðîñòûíåé;

2) äàòü ïàöèåíòó ïðîõëàäíîå æàðîïîíèæàþùåå ïèòüå;

3) ïðîòèðàòü ëèöî, òóëîâèùå, êîíå÷íîñòè ïàöèåíòà ïîëîòåíöåì, ñìî÷åííûì 3 %-íûì ðàñòâîðîì óêñóñà;

4) ïîëîæèòü íà ëîá ïóçûðü ñî ëüäîì èëè õîëîäíûé êîìïðåññ;

5) ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à äàâàòü æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà áîëåå 38 °C;

6) âûçâàòü âðà÷à è îðãàíèçîâàòü èíäèâèäóàëüíûé ïîñò ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà.

Óõîä âî âðåìÿ III ñòàäèè ëèõîðàäêè:

1) ñëåäèòü çà ãèãèåíîé òåëà è áåëüÿ ïàöèåíòà;

2) ïðèìåíÿòü ãðåëêè;

3) äàâàòü ïàöèåíòó ïèòü òîíèçèðóþùèå íàïèòêè (÷àé, êîôå);

4) ïðè êðèòè÷åñêîì ñíèæåíèè òåìïåðàòóðû íåìåäëåííî ñîîáùèòü âðà÷ó; óáðàòü ïîäóøêó èç-ïîä ãîëîâû ïàöèåíòà è ïîëîæèòü ïîä íîãè; ïîäêîæíî ââåñòè 1 ìë 1020 %-íîãî ðàñòâîðà êîôåèíà-áåíçîàòà íàòðèÿ èëè 12 ìë 25 %-íîãî ðàñòâîðà êîðäèàìèíà.

8. Ìåäñåñòðà äîëæíà êîíòðîëèðîâàòü ñâîåâðåìåííûé ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, íàçíà÷åííûõ âðà÷îì.

9. Íåîáõîäèìî ñëåäèòü, ÷òîáû áîëüíîé íå ñïëåâûâàë ìîêðîòó â íîñîâîé ïëàòîê, ïîëîòåíöå, îáåñïå÷èòü åãî ïîñóäîé äëÿ ñáîðà ìîêðîòû ñ ïëîòíîé êðûøêîé.

10. Ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà ïðîâîäÿòñÿ ñëåäóþùèå ïðîöåäóðû: ãîð÷è÷íèêè, áàíêè, ñîãðåâàþùèå êîìïðåññû íà ãðóäíóþ êëåòêó, âàííî÷êè ñ ãîð÷èöåé. Äëÿ óñêîðåíèÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè áðîíõîâ îñóùåñòâëÿþòñÿ èíãàëÿöèè ñ îòâàðàìè ðîìàøêè, çâåðîáîÿ, ñ ìåíòîëîâûì è ýâêàëèïòîâûì ìàñëîì.

11. Áîëüíûå õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì íàõîäÿòñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè ó òåðàïåâòà. Â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ è îò íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé êîëè÷åñòâî îñìîòðîâ êîëåáëåòñÿ îò 3 äî 6 ðàç â ãîä. Äâàæäû â ãîä ïðîâîäèòñÿ ïðîòèâîðåöèäèâíàÿ òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ ïîëèâèòàìèíîòåðàïèþ, ïðèåì àäàïòîãåíîâ, îòõàðêèâàþùèõ ñðåäñòâ, ôèçèîòåðàïèþ, ËÔÊ, ìàññàæ, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Источник

Дневник сестринского наблюдения

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро – Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

(учебная)

по дисциплине: «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи».

по специальности 060109 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.): Степанцов Михаил Александрович

Возраст: 20 лет

Сестринский диагноз:

Повышенная температура тела ,головная боль, кашель с мокротой

Работа студента:

Курса 31 группы 1 бригады

Капраловой Марии Владимировны

Преподаватель:

Пистюльга Ирина Викторовна.

Наро-Фоминск

Год.

Сестринская история болезни.

Дата поступления 23.11.11

I. Биографические данные

Ф.И.О. Степанцов Михаил Александрович
Как обращаться к пациенту: по имени
Дата рождения 22.03.91
Пол мужской
Домашний адрес. Телефон Вологодская область,г.Вологда, п.Молочное д 5 кв 28
Семейное положение не женат
Члены семьи или близкие лица, нуждающиеся в Вашей помощи
С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Мать: Елена Анатольевна
Профессия слесарь
Социальное положение военнослужащий

Образование среднее специальное

II. Причина поступления в стационар со слов пациента

(жалобы, проблемы)

Врачебный диагноз: очаговая пневмония с локализацией

Сестринский диагноз: головная боль, повышенная температура тела ,кашель с мокротой

III. История настоящего заболевания

Сколько времени болеет 4 дня

Что провоцирует ухудшение переохлаждение

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

физические факторы и т.д.) лекарственный препарат

Как отразилась болезнь на образе жизни больного госпитализирован на стационарное лечение

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)

IV. История жизни

Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж) : удовл.

Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей) отсутствуют
Условия труда и производственные вредности : удовл.
Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки) 3 раза в день

Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения) в норме (8часов)
Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.) нет
Увлечения, хобби, привычный досуг :
Перенесенные заболевания ОРВИ ,ветряная оспа

Впечатления от общения с медработниками положительное

Иммунизация (прививки Факторы риска для здоровья: по плану части

Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления) сигареты

Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):

Назначенные врачом пинициллин ,бронмексин ,бензилпенициллин

V. Физическое состояние

1. Основные физические показатели:

Температура тела 37,3

Частота, глубина и ритм дыхания 18

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) 76

На левой руке 110/ 70 мм рт. ст.

На правой руке 110/ 70 _мм рт. ст.

2. Кожа и видимые слизистые оболочки:

Окраска: не изменена

Рубцы, локализация нет

Развитие подкожно-жирового слоя : удовлетворительное

3. Нервная система:

Речь не нарушена

Координация не изменена

Головные боли (характер, локализация) головная боль в затылочной области при повышенном АД

4. Органы чувств:

Слух не нарушен

Вкус не изменен

5. Система органов дыхания:

Кашель продуктивный (с отделением мокроты) влажный с отделением мокроты

Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, коричневая, красная, с прожилками крови) темно-зеленая

Количество (такое же как обычно, увеличенный объем, уменьшенный объем) как обычно

Изменение цвета (становится прозрачнее, прогрессивно темнеет)

Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая, жидкая)

Запах (отсутствует, неприятный)

Наличие крови (иногда, рано утром, постоянно)

Характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

Испытывает ли пациент одышку в положении лежа не испытывает

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура нет

Характер (колющая, ноющая, давящая)_________________________________________

Продолжительность (постоянная, периодическая)________________________________

Факторы усиления боли (глубокое дыхание, положение на больном боку, здоровом боку)______

Глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

Наличие трахеостомы или дренажа отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование

6. Система органов кровообращения

7. Пищеварительная система

Аппетит не нарушен

Состояние зубов и протезов санирован

Тошнота при повышенном АД

Гиперсаливация, жажда иногда при лихорадке

Глотание не затруднено

Наличие стомы нет

Характер стула оформлен

8. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (частота) свободное, безболезненное

9. Эндокринная система:

Репродуктивная система (половая) вторичные половые признаки по мужскому типу

Заболевания предстательной железы нет

10. Костно-мышечная система Без патологий

11. Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние стабильное

Дневник сестринского наблюдения

Использованные источники: lektsii.org

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

Дневник сестринского наблюдения заполненный образец по бронхиту у взрослых

Работа в приемном отделении

Присутствие на утренней планерке отделения.

Проводил влажную уборку санпропускника и смотровых комнат.

Произвел санитарную обработку 5 больных (указать ФИО больных и номер истории болезни).

Транспортировал на каталке 6 больных в кардиологическое и терапевтическое отделения.

Измерял артериальное давление и производил подсчет пульса 10 больным.

Заполнение дневника, проверка дневника старшей медицинской сестрой отделения.

Студент ___________ Иванов И.И.

Старшая медсестра ___________ Петрова П.П.

Работа в терапевтическом отделении

Присутствие на утренней планерке отделения.

Проводил влажную уборку с применением 0,1% раствора «Хлормикс» 5 палат, коридора, процедурного кабинета.

Производил смену нательного белья 1 больному, постельного белья 7 больным.

Транспортировал на кресле – каталке 3 больных в рентгенологический кабинет, 2 больных на УЗИ внутренних органов.

Производил кормление 1 тяжелобольного.

Измерял АД 5 больным, температуру тела 4 больным.

Оформление дневника, проверка дневника старшей медицинской сестрой.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Сестринская карта наблюдения за пациентом №1

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов бледность

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Характер мокроты при ее наличии:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты Нет

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

5. Двигательная активность

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования 36,5

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Имеется ли риск падения: Нет

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Лист дополнительных исследований 1

Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2—3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 2—3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2—3 раза класть ногу на колено другой ноги — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2—3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения — в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание — выдох, .возвращение в исходное положение — вдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны — вдох. Руки опустить — выдох, 2—3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2—3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2—3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2—3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны — вдох. Возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны — вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2—3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Характер мокроты при ее наличии:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Аппетит: не изменен,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

5. Двигательная активность

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Имеется ли риск падения: Нет

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Использованные источники: lektsia.com

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования (среднее специальное учебное заведение)

«ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

(учебная) стационарного больного

Переведен в отделение………………………………… проведено койко-дней…………. ……. Виды транспортировки (на каталке, на кровати, может идти)…………………………………….

Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)…….

2. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес- дней)…………….

3. Постоянное место жительства (написать адрес, указав для приезжих область, населенный пункт, родственников, телефон)……………………………………………………………………..

4. Место работы, должность (для учащихся – место работы)………………………………………

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет) через……..часов после начала

заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).

1 Этап. Сбор данных.

1.1 Субъективное и объективное обследование.

Жалобы па?

Дневник сестринского наблюдения бронхит

Ýòèîëîãèÿ

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

Îñëîæíåíèÿ

Äèàãíîñòèêà

Ëå÷åíèå

Ïðîôèëàêòèêà

Ñåñòðèíñêèé óõîä

Дневник сестринского наблюдения

Дневник сестринского наблюдения заполненный образец по бронхиту у взрослых

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Категории

Заболевания СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Сестринская карта наблюдения за пациентом №1

СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ