Для железодефицитной анемии характерны показатели

Железодефицитная
анемия
– синдром, обусловленный недостаточностью
железа и приводящий к нарушению
гемоглобинопоэза и тканевой гипоксии.

Причины:

Развитие
железодефицита и последующей анемии
может быть обусловлено различными
механизмами. Чаще всего железодефицитная
анемия вызывается хронической
кровопотерей: обильными менструациями,
дисфункциональными маточными
кровотечениями; желудочно-кишечными
кровотечениями из эрозий слизистой
желудка и кишечника, гастродуоденальных
язв, геморроидальных узлов, анальных
трещин и др. Вторая группа причин
железодефицитной анемии обусловлена
нарушением процессов всасывания железа
в ЖКТ. Снижение абсорбции железа
характерно для кишечных инфекций,
гипоацидного гастрита, хронического
энтерита, синдрома мальабсорбции,
состояния после резекции желудка или
тонкой кишки, гастрэктомии. К факторам
алиментарного порядка относятся
анорексия, вегетарианство и следование
диетам с ограничением мясных продуктов,
плохое питание; у детей — искусственное
вскармливание, позднее введение прикорма.

Классификация:

В
соответствии с этиологией различают
железодефицитные анемии: постгеморрагические,
алиментарные, связанные с повышенным
расходом, исходным дефицитом,
недостаточностью резорбции и нарушением
транспорта железа. По степени выраженности
железодефицитные анемии подразделяются
на:

• легкие
  (Нb 120-90 г/л)

• среднетяжелые
  (Нb 90-70 г/л)

• тяжелые
  (Нb <70 г/л)

Клиническая
картина:

Циркуляторно-гипоксический
синдром при железодефицитной анемии
обусловлен нарушением синтеза гемоглобина,
транспорта кислорода и развитием
гипоксии в тканях. Это находит свое
выражение в ощущении постоянной слабости,
повышенной утомляемости, сонливости.
Пациентов преследует шум в ушах, мелькание
«мушек» перед глазами, головокружения,
переходящие в обмороки. Характерны
жалобы на сердцебиение, одышку, возникающую
при физической нагрузке, повышенную
чувствительность к низким температурам.
Циркуляторно-гипоксические нарушения
могут усугублять течение сопутствующей
ИБС, хронической сердечной недостаточности.

Развитие
сидеропенического синдрома связано с
недостаточностью тканевых железосодержащих
ферментов (каталазы, пероксидазы,
цитохромов и др.). Этим объясняется
возникновение при железодефицитной
анемии трофических изменений кожных
покровов и слизистых оболочек. Чаще
всего они проявляются сухостью кожи;
исчерченностью, ломкостью и деформацией
ногтей; повышенным выпадением волос.
Со стороны слизистых оболочек типичны
атрофические изменения, что сопровождается
явлениями глоссита, ангулярного
стоматита, дисфагии, атрофического
гастрита. Может возникать пристрастие
к резким запахам (бензина, ацетона),
искажение вкуса (желание есть глину,
мел, зубной порошок и пр.). Признаками
сидеропении также служат парестезии,
мышечная слабость, диспепсические и
дизурические расстройства.

Астеновегетативные
нарушения проявляются раздражительностью,
эмоциональной неустойчивостью, снижением
умственной работоспособности и памяти.
Поскольку в условиях железодефицита
IgA теряет свою активность, больные
становятся подвержены частой заболеваемости
ОРВИ, кишечными инфекциями. Длительное
течение железодефицитной анемии может
привести к развитию миокардиодистрофии,
распознаваемой по инверсии зубцов Т на
ЭКГ.

Диагностика:

На
наличие железодефицитной анемии может
указывать внешний вид больного: бледная,
с алебастровым оттенком кожа, пастозность
лица, голеней и стоп, отечные «мешки»
под глазами. При аускультации сердца
обнаруживается тахикардия, глухость
тонов, негромкий систолический шум,
иногда – аритмия.

С
целью подтверждения железодефицитной
анемии и определения ее причин проводится
лабораторное исследование общего и
биохимического анализов крови. В пользу
железодефицитного характера анемии
свидетельствует снижение гемоглобина,
гипохромия,
микро—
и пойкилоцитоз
(наличие в крови одного и того же человека
эритроцитов разной формы); снижение
уровня сывороточного железа и концентрации
ферритина (<30 мкг/л) на фоне повышения
общей железосвязывающей способности
сыворотки (ОЖСС >60 мкмоль/л), уменьшение
насыщения трансферрина железом (<25
%). Для ЖДА характерен выраженный
анизоцитоз
(различия в размерах эритроцитов у
одного и того же человека). ЖДА
нормобластическая,
гипорегенераторная,
микроцитарная,
гипохромная.
Для ЖДА характерна анизохромия эритроцитов
— различная окраска отдельных эритроцитов
в мазке крови.

Для
установления источника хронической
кровопотери должно быть проведено
обследование ЖКТ (ЭГДС, рентгенография
желудка, колоноскопия, кал на скрытую
кровь и яйца гельминтов, ирригоскопия),
органов репродуктивной системы (УЗИ
малого таза у женщин, осмотр на кресле).
Исследование пунктата костного мозга
показывает значительное снижение
количества сидеробластов, характерное
для железодефицитной анемии.
Дифференциальная диагностика направлена
на исключение других видов гипохромных
состояний — сидеробластной анемии,
талассемии.

Показатели
обмена железа:

Концентрация
железа
в крови у людей значительно варьирует.
Она имеет суточный ритм, и колебания ее
уровня в сыворотке крови у здорового
человека в течение суток могут составлять
100%. У женщин существует связь концентрации
железа в крови с менструальным циклом.
При беременности содержание железа в
организме уменьшается, особенно в ее
второй половине. В норме, уровень железа
у детей колеблется от 6,4 до 33 мкмоль/л,
у взрослых — 10,7–33 мкмоль/л

Общая
железосвязывающая способность сыворотки
(ОЖСС)
является показателем концентрации в
сыворотке трансферрина. Под ОЖСС
понимается не абсолютное количество
трансферрина, а количество железа,
которое может связаться с трансферрином.
Содержание ОЖСС в норме составляет от
50 до 85 мкмоль/л.

Трансферрин
относится к b-глобулинам. Главная функция
трансферрина – это транспортирование
всосавшегося в кишечнике железа в его
депо (печень, селезенка), в ретикулоциты
и их предшественники в костном мозге.
Трансферрин способен также связывать
ионы других металлов (цинка, кобальта
и др.). Из общего количества трансферрина
в организме человека только 25–40% содержит
железо. Основное место синтеза трансферрина
– печень.

Ферритин
– растворимый в воде комплекс гидроокиси
железа с белком апоферритином – основной
белок в организме человека, обеспечивающий
депонирование железа. Он находится в
клетках печени, селезенки, костного
мозга и ретикулоцитах. В небольших
количествах ферритин присутствует в
сыворотке крови, где он выполняет функцию
транспортирования железа. Хотя в крови
ферритин присутствует в небольших
количествах, его концентрация в сыворотке
отражает запасы железа в организме

23.В12-дефицитная
анемия и другие мегалобластные анемии.
Этиология, патогенез. Значение традиционных
и современных методов лабораторной
диагностики.

Пернициозная
анемия (B12-дефицитная анемия или
мегалобластная анемия)
— заболевание, обусловленное нарушением
кроветворения из-за недостатка в
организме витамина B12. Особенно
чувствительны к дефициту этого витамина
костный мозг и ткани нервной системы.

Причина
и патогенез:

Развитие
В12-дефицитной анемии может быть связано
с двумя группами факторов: алиментарными
и эндогенными.
Алиментарные причины обусловлены
недостаточным поступлением витамина
В12 с пищей. Это может происходить при
голодании, вегетарианстве и диетах с
исключением животного белка.

Под
эндогенными причинами подразумевается
нарушение усвоения цианокобаламина
вследствие дефицита внутреннего фактора
Касла при его достаточном поступлении
из вне. Такой механизм развития
пернициозной анемии встречается при
атрофическом гастрите, состоянии после
гастрэктомии, образовании антител к
внутреннему фактору Касла или париетальным
клеткам желудка, врожденном отсутствии
фактора.

Нарушение
абсорбции цианокобаламина в кишечнике
может отмечаться при энтерите, хроническом
панкреатите, целиакии, болезни Крона,
дивертикулах тонкого кишечника, опухолях
тощей кишки (карциноме, лимфоме).
Повышенное расходование цианокобаламина
может быть связано с гельминтозами, в
частности, дифиллоботриозом. Существуют
генетические формы пернициозной анемии.

Всасывание
витамина В12 нарушено у пациентов,
перенесших резекцию тонкой кишки с
наложением желудочно-кишечного
анастомоза. Пернициозная анемия может
быть ассоциирована с хроническим
алкоголизмом, применением некоторых
лекарственных средств (колхицина,
неомицина, пероральных контрацептивов
и др.).

В
условиях недостаточности витамина В12
возникает дефицит его коферментных
форм – метилкобаламина (участвует в
нормальном протекании процессов
эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина
(участвует в метаболических процессах,
протекающих в ЦНС и периферической
нервной системе). Недостаток метилкобаламина
нарушает синтез незаменимых аминокислот
и нуклеиновых кислот, что приводит к
расстройству образования и созревания
эритроцитов (мегалобластному типу
кроветворения). Они принимают форму
мегалобластов и мегалоцитов, которые
не выполняют кислородтранспортную
функцию и быстро разрушаются. В связи
с этим количество эритроцитов в
периферической крови существенно
сокращается, что приводит к развитию
анемического синдрома.

С
другой стороны, при дефиците кофермента
5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается
обмен жирных кислот, в результате чего
накапливаются токсичные метилмалоновая
и пропионовая кислоты, оказывающие
непосредственное повреждающее действие
на нейроны головного и спинного мозга.
Кроме этого, нарушается синтез миелина,
что сопровождается дегенерацией
миелинового слоя нервных волокон –
этим обусловлено поражение нервной
системы при пернициозной анемии

Клиническая
картина:

Тяжесть
течения пернициозной анемии определяется
выраженностью циркуляторно-гипоксического
(анемического), гастроэнтерологического,
неврологического и гематологического
синдромов.

Признаки
анемического синдрома неспецифичны и
являются отражением нарушения
кислородтранспортной функции эритроцитов.
Они представлены слабостью, снижением
выносливости, тахикардией и ощущением
сердцебиения, головокружением и одышкой
при движении, субфебрилитетом. При
аускультации сердца может выслушиваться
шум «волчка» или систолические
(анемические) шумы. Внешне отмечается
бледность кожи с субиктеричным оттенком,
одутловатость лица. Длительный «стаж»
пернициозной анемии может приводить к
развитию миокардиодистрофии и сердечной
недостаточности.

Гастроэнтерологическими
проявлениями В12-дефицитной анемии
служат пониженный аппетит, неустойчивость
стула, гепатомегалия (жировая дистрофия
печени). Классический симптом, выявляемый
при пернициозной анемии – «лакированный»
язык малинового цвета. Характерны
явления ангулярного стоматита и глоссита,
жжение и болевые ощущения в языке. При
проведении гастроскопии обнаруживаются
атрофические изменения слизистой
желудка, которые подтверждаются
эндоскопической биопсией. Желудочная
секреция резко снижается.

Неврологические
проявления пернициозной анемии
обусловлены поражением нейронов и
проводящих путей. Больные указывают на
онемение и скованность конечностей,
мышечную слабость, нарушение походки.
Возможно недержание мочи и кала,
возникновение стойкого парапареза
нижних конечностей. Осмотр невролога
выявляет нарушение чувствительности
(болевой, тактильной, вибрационной),
повышение сухожильных рефлексов,
симптомы Ромберга и Бабинского, признаки
периферической полиневропатии и
фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной
анемии могут развиваться психические
нарушения – бессонница, депрессия,
психозы, галлюцинации, деменция.

Диагностика
В12-дефицитной анемии:

Дефицит
витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме
160-950 пг/мл) устанавливается при проведении
биохимического исследования крови;
возможно обнаружение Ат к внутреннему
фактору Касла и париетальным клеткам
желудка. Для общего анализа крови типична
панцитопения (лейкопения, анемия,
тромбоцитопения). При микроскопии мазка
периферической крови обнаруживаются
мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота.
Исследование кала (копрограмма, анализ
на яйца глистов) могут выявлять стеаторею,
фрагменты или яйца широкого лентеца
при дифиллоботриозе.

Проба
Шиллинга
позволяет определить нарушение всасывания
цианокобаламина (по экскреции с мочой
меченного радиоактивным изотопом
витамина В12, принятого внутрь). Пункция
костного мозга и результаты миелограммы
отражают характерное для пернициозной
анемии увеличение числа мегалобластов.

Для
определения причин нарушения абсорбции
витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС,
рентгенография желудка, ирригография.
В диагностике сопутствующих нарушений
информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной
полости, электроэнцефалография, МРТ
головного мозга и др. В12-дефицитную
анемию необходимо отличать от
фолиеводефицитной, гемолитической и
железодефицитной анемии.

Фолиеводефицитная
анемия
— мегалобластическая анемия, обусловленная
нарушением костномозгового кроветворения
вследствие дефицита фолиевой кислоты
(витамина B9). При фолиеводефицитной
анемии развиваются все признаки
анемического синдрома (бледность,
слабость, тахикардия, снижение АД),
незначительная желтуха, увеличение
селезенки, анорексия, неустойчивый
стул. С целью подтверждения диагноза
проводится исследование гемограммы,
костного мозга, определение уровня
фолиевой кислоты в эритроцитах и
сыворотке крови.

Диагностика
фолиеводефицитной анемии:

В
общем анализе крови при фолиеводефицитной
анемии отмечается гиперхромия, макроцитоз,
лейкопения, тромбоцитопения, снижение
количества ретикулоцитов. Подтверждению
диагноза способствует определение
снижения фолиевой кислоты в сыворотке
крови (норма 6-20 нг/мл) и эритроцитах
(норма – 100-450 нг/л). При исследовании
миелограммы выявляется гиперплазия
красного ростка, мегалобластный тип
кроветворения.

При
фолиеводефицитной анемии проба с
гистидином, принятым внутрь, оказывается
положительной: экскреция формиминглутаминовой
кислоты с мочой значительно увеличивается
(>18 мг). При миокардиодистрофии, по
данным ЭКГ, имеет место нарушение
реполяризации миокарда левого желудочка.
С помощью УЗИ органов брюшной полости
определяется увеличение селезенки.
Фолиеводефицитную анемию приходится
дифференцировать с В12-дефицитной
анемией, острым эритромиелозом,
миелодиспластическим синдромом,
пароксизмальной ночной гемоглобинурией,
гипопластической и аутоиммунной
гемолитической анемией.